第九章消化系统.ppt

1、消化系统疾病,Diseases of Digestive System罗招阳主讲,第一节 食道炎急性、慢性、反流性第二节 胃炎急性胃炎慢性胃炎第三节 溃疡病第四节 阑尾炎第五节 非特异性肠炎第六节 病毒性肝炎第七节 酒精性肝病第八节 肝硬化,第九节 肝代谢性疾病 和循环障碍第十节 胆囊炎胆囊结石第十一节 胰腺炎第十二节 常见肿瘤,第二节 胃 炎（p194）(gastritis),胃炎,急性,慢性,慢性胃炎 病因：1.HP(幽门螺杆菌)感染：2.长期慢性刺激：3.肠液反流破坏胃肠屏障：4.自身免疫：抗壁细胞抗体,分类：浅表性、萎缩性、肥厚性、其他四类。,LJ,（一）慢性浅表性胃炎,病变及临床,大

2、体：充血、水肿、糜烂-胃镜,镜下,质变：上皮变性坏死,渗出：,充血水肿,炎细胞,（轻、中、重）,增生：,上腹不适,消化不良,LJ,（二）慢性萎缩性胃炎分类：A型：与自身免疫有关，多伴恶性贫血。病 变 主要在胃体和胃底。B型：占多数，与自身免疫无关。病变主要 在胃窦部。,病变及临床,大体：皱襞平坦，血管显露-胃镜,镜下：,胃腺萎缩、消失,肠上皮化生,大肠,小肠,炎细胞浸润,消化不良,胃内感染,癌变,LJ,第三节 消化性溃疡病 慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer)，是一种常见病，多发病。多见于成年人。本病易反复发作，呈慢性经过。,一、病因 一般认为与下列因素有关：1.幽门螺杆

3、菌(Hp)感染：阳性率70802.胃液的消化作用：如胃酸和胃蛋白酶分泌 过多 3.神经、内分泌功能失调：如应激和心理因素的 影响、饮食不节和失调等4.遗传素质,二.病变 肉眼 胃溃疡：多位于胃小弯，胃溃疡通常只有一个，圆形或椭圆形,直径多在2.5cm以内。溃 疡边缘整齐，溃疡较深，底部平整。十二指肠溃疡：多位于十二指肠球部，溃疡一般 较小而浅，直径多在1cm以内。,镜下溃疡底大致分四层：渗出层：位于最上层，为少量炎性渗出物（白细 胞、纤维素等）。坏死层：为一层坏死组织。HE染色下为红染颗粒 状。肉芽层：由新鲜的肉芽组织组成。瘢痕层：位于最下层，为肉芽组织移行为陈旧的 瘢痕组织。,渗出层,坏死层

4、,肉芽层,瘢痕层,渗出层为少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）,坏死层HE染色下为红染颗粒状,肉芽层由较新 鲜的肉芽组织组成,增殖性血管炎,神经纤维结节,三、结局及并发症,痊愈,梗阻,-腹胀、嗳气、反酸,穿孔,出血,-急腹症,-贫血、休克,癌变,临床症状：上腹痛（胃溃疡常为餐后痛，十二指肠溃疡饥饿痛）腹胀、返酸、嗳气、呕吐 体征:发作时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓 解时 无明显体征。实验室检查：X线钡餐检查可见龛影，胃镜下见溃疡。,Viral Hepatitis,第六节 病毒性肝炎,第四节 阑尾炎第五节 非特异性肠炎（自学）,概念,由肝炎病毒引起的以肝细胞变质为主的炎症,一、病因及发病机制,

5、病因 途径,HAV HBV HCV HDV HEVHFVHGV,肠道（易暴发流行）密切接触、输血、注射 密切接触、输血、注射 密切接触、输血、注射 肠道（易暴发流行）密切接触、输血、注射 输血、注射,HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV(Dane颗粒)模式,乙型肝炎病毒颗粒,流行爆发 主要由水和食物传播所致 常见于甲型和戊型肝炎 季节分布,流行病学,甲型 秋冬季节 戊型 雨季、洪水季节 乙、丙、丁型无季节性,HBV肝细胞内复制繁殖 部分HBV抗原结合于肝细胞膜,免 疫 力 不足 正常 过强 缺陷 T淋巴细胞 致敏 致敏 致敏 不致敏 细胞毒作用 弱 较强 很强 无 胞浆内病毒 部分复制

6、杀灭 杀灭 持续复制 肝细胞损伤 迁延 变性 坏死 无 临床类型 慢性 急普 重型 携带者,发病机制(以乙型肝炎为例),二、基本病变及临床表现,变质 为主 增生 渗出,变质,变性,肝细胞水肿嗜酸性变脂肪变性,坏死,嗜酸性坏死,点状坏死,碎片状坏死,桥接坏死,片块状坏死,肝脏肿大肝区疼痛,肝功能障碍,消化不良、厌油,黄疸,酶的改变,两对半,-淋巴、单核细胞,渗出,增生,枯否细胞,肝细胞,胆管上皮细胞,嗜酸性坏死 Acidophilic necrosis,单个肝细胞坏死 嗜酸性变发展而来 嗜酸性小体 属细胞凋亡,点状坏死 Spotty necrosis,几个肝细胞坏死 伴有炎细胞浸润,碎片状坏死

7、Piecemeal necrosis,概念,肝小叶界板灶性坏死，伴炎细胞浸润。,桥接坏死 Bridging necrosis,概念,中央V与汇管区之间或两个中央V之间或及两个汇管区之间的肝细胞坏死带。,大片状坏死 assive necrosis,见于重型肝炎 变性不明显 大块坏死,.渗出(炎细胞浸润）,部位 成分,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞 多 单核细胞 多中性白细胞,.增生,间质反应性增生 胆管上皮增生 肝细胞再生,Kupffer细胞增生 间叶细胞及成纤维细胞增生,肝细胞完全再生 肝细胞结节状再生,Kupffer细胞增生,属性：单核巨噬细胞系统 部位：肝窦 功能：吞噬和调节免疫反应 表

8、现 梭形或多角形，胞浆丰富 突出于窦壁或自壁上脱入 窦内成游走的吞噬细胞。,间叶 细胞,组织细胞,贮脂细胞,肌纤维母细胞样细胞,合成胶原纤维,成纤维细 胞增生,肝纤维化和肝硬化,参与,间叶细胞及成纤维细胞增生,三、临床病理类型及特点,分类 各类型的病变特点,普通型（轻型）肝炎 急性 黄疸型 无黄疸型 慢性 轻度 中度 重度(2)重型肝炎 急性亚急性慢性,分类,变性 胞浆疏松化、气球样变 坏死 点状坏死、嗜酸性小体 渗出 炎细胞浸润 增生 肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,弥漫性肝穿,轻度,肝大,疼痛,功能障碍,两对半,lj,普通型肝炎的病变特点,大多数在半年内可逐渐恢复 部分乙肝和丙肝病例，

9、常需半年至1年才恢复 510%急性乙肝和70%急性丙肝将转变为慢性肝炎,转 归,慢性（普通型）肝炎,-病程半年以上者,轻度-轻度 轻度 中度 有 有 中度 中度 重度 有 有 重度 重度,坏死 增生,碎片状坏死 桥接坏死,实质 间质,碎片状坏死,桥接坏死,纤维增生,急性重型肝炎,变质：肝细胞大块状坏死 面积达2/3,渗出：炎细胞浸润,增生：,急性黄色肝萎缩,肝功能障碍,黄疸,出血,DIC,肝性脑病,胆管上皮增生,lj,lj,亚急性重型肝炎,变质：肝细胞大块状坏死 面积达1/2,渗出：炎细胞浸润,增生：,亚急性黄色肝萎缩,肝功能障碍,黄疸,出血,酶改变,肝性脑病,肝细胞结节状再生,纤维组织增生,

10、胆管上皮增生,坏死后性肝硬化,慢性重型肝炎,在重型肝炎中占首位。病变特点：慢性肝病+大块坏死临床特点：亚急性重症肝炎+慢性肝病表现,GPT GOT SGPT SGOT,胆红素代谢 黄疸,合成蛋白质 A下降/G不变 A/G倒置,激素灭活 雌激素升高,合成凝血因子 出血倾向DIC,解毒 肝性脑病,肝肾综合征,肝功能异常,正常肝功能 病毒性肝炎,死亡,肝功能衰竭 消化道大出血、DIC 肝肾综合征,原因,第七节 酒精性肝病,第八节 肝硬化,（liver cirrhosis）,p208,概述 肝硬化是一种特殊性的疾病，是多种原因 引起慢性肝细胞损伤的晚期阶段。是由于肝细胞变质、纤维组织增生、肝细胞结节状

11、再生交替进行而导致的肝脏变硬、变形的一种慢性肝脏疾病。肝硬化时肝脏结构破坏累及整个肝脏，其形态改 变是不可逆的；定义：肝脏广泛纤维化,假小叶形成,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建,门脉高压症 肝功能不全,肝变形、变硬 不可逆的形态改变,病毒性肝炎、酒精中毒、营养不良、其他中毒等 损伤与修复反复交替,病因和发病机制,肝细胞变性，坏死和炎症,坏死区网状纤维塌陷、网状纤维融合及胶元化 为纤维化的开始；早期病变称肝纤维化,病因消除可恢复,纤维相互连接，分隔原有肝小叶 残余肝细胞结节状再生,肝硬化,基本过程,分类 按病因分类：病毒性肝炎性、酒精性、胆

12、汁性、淤血性、寄生虫性、隐源性.,按形态分类：小结节型（3mm）大结节型（3mm）大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化）,结合病因及病变分类：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性,临床病理类型,一、门脉性肝硬化（Portal cirrhosis）,（一）、病因（1）病毒性肝炎:乙型及丙型（2）慢性酒精中毒（3）化学毒物:杀虫剂、CCl4等（4）营养缺乏:胆碱、蛋氨酸,（二）、病变 1、大体：早中期：外观改变不明显；晚期：肝脏变硬，体积缩小、重量减轻，表面弥漫颗粒状结节，1.0cm（苦瓜皮样外观）切面：结节大小相近，呈黄褐色（脂 变）或黄绿色（淤胆）；纤维间 隔薄，厚薄均匀：,L

13、iver cirrhosis and splenomegaly,Portal cirrhosis,假小叶(pseudolobule)纤维组织轮状包裹的肝细胞集团。中央静脉缺如，偏位，可多个。肝索排列紊乱；门区；,镜下：,Liver cirrhosis,Massons stain,portal cirrhosis,（三）临床病理联系,1、门脉高压症(portal hypertension)1、脾肿大脾亢 1 2、胃肠道淤血、水肿食欲 2 3、腹水 3 4、侧支循环形成 食管下段静脉丛曲张破裂大出血 直肠静脉丛曲张破裂便血贫血 脐周及腹壁静脉曲张“海蛇头”现象,4,门静脉压力增高,窦前性、窦性、窦

14、后性压迫、阻塞,门静脉回流受阻,肝动脉和门静脉 异常吻合,门脉高压症,门脉高压的机理,3,4,Liver cirrhosis and splenomegaly,3,Esophageal varices,2、肝功能不全(hepatic failure)1、激素灭活障碍 睾丸、乳腺、肝掌、蜘蛛痣 2、黄疸 3、出血 4、肝昏迷 3.结局,lj,LJ,LJ,LJ,lj,lj,2、坏死后性肝硬化（Postnecrotic cirrhosis）,1、病因：亚急性重型肝炎 药物及化学物质中毒 2、病变 1）肉眼：肝不对称缩小、重量减轻、质 地变硬；表面粗大结节,大者可达6cm,切面结 节大小不等，呈黄绿或

15、黄褐色，纤维 间隔厚且厚薄不一。,Postnecrotic cirrhosis,（2）镜下：假小叶形成(纤维间隔较宽，且厚薄不均)肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着；炎细胞浸润及小胆管增生较明显。,Postnecrotic cirrhosis,later stage,第九节 肝代谢性疾病和循环障碍（自学）第十节 胆囊炎和胆石症（自学）,第十 一节 胰腺炎胰腺酶导致胰腺组织自身消化性炎性疾病。病因：暴饮暴食；胆汁反流；胆道感染；其他。类型及病变特点：一、急性胰腺炎 1、急性水肿性胰腺炎：充血、水肿，炎细胞浸润。2、急性出血性胰腺炎：病变：坏死、出血，炎细胞浸润。临床：腹痛；休克；酶改变。二、慢性

16、胰腺炎,第十二节 常见恶性肿瘤,食 道 癌,起源于食道粘膜上皮或腺体，好发于40岁以上的男性。病因：1.饮食因素：亚硝胺类、真菌 酒水，过热饮食。2.环境因素：钼、锌、铜缺乏。3.Barrett食管。,各种原因引起食管下段粘膜的鳞状上皮被胃粘膜柱状上皮所取代,病变及临床：好发：中段下段上段 分类1.早期食道癌 癌组织浸润未达肌层，无淋巴道转移。此期无明显症状，5年生存率90%。食道拉网可发现。2.中晚期食道癌 侵犯肌层，出现明显临床症状。lj,lj,肉眼分4型（生长方式）（1）隆起型 肿块突入管腔（2）髓质型 管腔变窄，似脑髓（3）缩窄型 形成明显环状狭窄（4）溃疡型 癌性溃疡,中晚期食管癌

17、隆起型,中晚期食管癌,临床：进行性吞咽困难,组织学：鳞癌腺癌小细胞癌等扩散:1.直接浸润 上段-喉，气管，颈部软组织 中段-支气管，肺 下段-贲门，膈，心包 2.淋巴道转移 上段-颈部、上纵隔淋巴结 中段-食道旁、肺门淋巴结 下段-食道旁、贲门、腹腔淋巴结 3.血道转移 多见于晚期，肝肺较多见,食管鳞癌:1.高分化;2.中分化;3.低分化.,1,2,3,诊断方法：拉网 细胞学检查胃镜 活检影像外周血,胃癌,发病率高，好发于4060岁，男女。病因：1、饮食因素2、HP感染3、胃的某些疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等。4、亚硝胺类化合物 我所研究情况,病变1.早期胃癌 癌组织仅限于粘膜层及粘膜下层

18、。肉眼分型（1）隆起型（型）（2）表浅型（型）（3）凹陷型（型）,表浅隆起型表浅平坦型表浅凹陷型（癌性糜烂）,组织学分型 管状腺癌乳头状腺癌未分化癌,微小癌,小胃癌,一点癌,早期高分化腺癌的内窥镜所见。A息肉样型。B隆起型。,2.进展期胃癌（中晚期胃癌）概念：侵犯肌层大体分型及临床表现（1）隆起型（2）溃疡型（良恶性溃疡的肉眼鉴别）（3）浸润型 局限性浸润 弥漫性浸润革囊胃,lj,LJ,LJ,LJ,进展期胃癌的Borrmann分型。,隆起型,临床？,良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 良性溃疡（溃疡病）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外 形 圆形或椭圆形 不规则、皿状或火山口状 大 小 溃疡直径一般2cm 边

19、缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起 底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚,图 示,慢性胃溃疡,溃疡型胃癌,Gastric carcinoma,ulcerative type,Linitis plastica,Linitis plastica,LJ,组织学分型：乳头状腺癌 癌组织向表面突出，呈乳头状。管状腺癌 癌组织形成腺体结构。粘液腺癌 癌性腺体、粘液。印戒细胞癌等。,图示,B中分化。C低分化。,高分化。,腺癌,A 乳头状腺癌。B 粘液腺癌。,印戒细胞癌。C 粘膜内肿瘤性印戒细胞聚集。D阿森绿阳性,未分化胃癌。,粘液在细胞内聚集，将细胞核挤到一侧，

20、使细胞成印戒状。,返幻灯片 132 回,扩散途径1.直接扩散 常累及肝、胰腺及大网膜等。2.淋巴道转移 首先主要转移到胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结。3.血道转移 多见于晚期，常经门静脉转移到肝，其次是肺及脑。4.种植转移 可种植到腹壁、网膜及盆腔器官表面。其中胃粘液癌种 植转移到卵巢，形成的转移性粘液癌称为Krukenberg瘤。,Krukenberg tumors,诊断方法胃镜 活检、细胞学影像血液 CEA,临床局部：早期无明显表现或胃部不适、消化不良，后出现胃痛、胃出血（呕血、便血）、梗阻症状（腹胀、呕吐），可扪及腹部肿块。全身：消瘦、贫血等。,大肠癌概述：大肠腺上皮发生的恶性肿瘤。消

21、化道最常见的恶性肿瘤之一。男多于女 城市多于农村 发达国家多于发展中国家,病因与发病机理1、饮食因素：高脂、细嫩。2、癌前疾病：结肠多发性息肉 慢性溃疡性结肠炎 血吸虫病等3、遗传因素：,大肠癌,大肠癌分为早期癌与进展期癌两大类。早期癌概念：癌局限于粘膜及粘膜下层。,大体分型 分为3个类型:1、息肉隆起型（型）：p（有蒂）、s（无蒂）2、表浅型（型）：a 型（扁平隆起型）、b（平坦型）、c（凹 陷型）3、ac型,早期癌大肠大体分型,进展期癌概念：癌组织侵犯肌层。大体分型及临床表现：分为四型：隆起型：溃疡型：为局限溃疡型与浸润溃疡型两个亚型。浸润型：胶样型：,50,20,16,8,6,大肠癌 隆

22、起型,大肠癌,大肠癌 浸润型 肠腔呈环状缩窄,大肠癌 局限溃疡型,大肠癌 浸润溃疡型,组织学分型：1 乳头状腺癌2 管状腺癌3 粘液腺癌4 印戒细胞癌5 鳞癌6 腺鳞癌7 未分化癌,乳头状腺癌癌组织呈粗细不等的绒毛状或乳头分支状结构，乳头中心索为少量纤维血管间质，表面癌细胞呈立方或高柱状。,管状腺癌根据腺腔形成的多寡，分为高分化、中分化及低分化管状腺癌。,管状腺癌 高分化,管状腺癌 中分化,管状腺癌 低分化,粘液腺癌,印戒细胞癌,高分化鳞癌,未分化癌,Dukes分期,A期：手术可治愈，5年生存率90以上,B期：术后5年生存率60左右,C期：可根治术术后5年生存率50,D期：失去手术机会5年生存

23、率10,扩散诊断方法肠镜:影像:外周血:CEA,淋巴道,血道,种植,直接蔓延,转移,原发性肝癌 Primary carcinoma of the liver,概念:肝细胞、胆管上皮发生的恶性肿瘤。病因：肝炎病毒：肝癌组织中检查出乙肝病毒。乙肝病毒蛋 白可抑制抑癌基因、激活致癌基因。肝硬化：80左右肝癌合并有肝硬化。真菌：黄曲霉毒素。寄生虫：酒精中毒：,病理变化及临床：肉眼类型 1、早期肝癌（小肝癌）:3cm或 结节数目2个，其直径总和3cm。2、中晚期肝癌（1）巨块型：（2）多结节型（3）弥漫型,巨块型,结节型,弥漫型,组织学类型：肝细胞癌 胆管癌 混合性肝癌,Liver cell carcinoma,蔓延和转移诊断方法 腹腔镜、穿刺影像血液 AFP,胰 腺 癌,胰腺癌常见于胰头部。无疼性黄疸为主要症状肉眼观：结节状肿块镜下：常见组织学类型有导管腺癌（最多见），囊腺癌，粘液癌，实体癌等。,导管腺癌高分化,导管腺癌低分化,