口腔助理医师病史采集.docx

1、口腔助理医师病史采集一、牙痛一、询问病史要点现病史1.询问疼痛出现的时间、性质（自发性还是冷、热刺激后痛）、剧烈程度、持续时间 2.是否知道牙痛的部位；痛时是否扩散到其它部位 3.是否有牙疼和反复肿痛的病史；是否先疼后肿 4.疼痛激惹和缓解因素。 5.患者疼痛史与治疗的关系。 6.是否有牙松动和食物嵌塞史7.是否伴有张口受限、吞咽痛等其他症状。既往史 可疑患牙的治疗、修复、牙外伤 和 牙正畸史；牙外科正畸 或 拔牙史； 口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。全身情况 有无 冠心病、高血压、神经症、癔症等，是否是月经期 或 更年期等。 应考虑的可能疾病和鉴别诊断 慢性牙髓炎 急性牙髓炎

2、龋病 急性智齿冠周炎 牙本质过敏 牙隐裂 慢性根尖周炎 急性根尖周炎 牙周脓肿 急性龈乳头炎 二、临床思辨1.疼痛的性质和程度询问患者的牙痛是尖锐痛、剧烈痛和跳痛，还是钝痛、隐痛或胀痛？尖锐而剧烈的疼痛 一般考虑为急性炎症。如急性牙髓炎、急性根尖炎等；跳痛 或 搏动性疼痛 应考虑为 急性化脓性炎症。难以忍受的针刺、刀割、撕裂 或 电击样痛 则是三叉神经痛特有症状；钝痛、隐痛 或 胀痛时，则多考虑为慢性炎症。2.疼痛发生的时间和持续时间 疼痛发生的时间是询问患者的牙痛发生在白天还是夜间，早起、午后还是睡前，吃饭时还是饭后，静止时还是活动时 等。 夜间发生牙痛或夜间牙痛加重 是 牙髓炎疼痛的特点，

3、进食痛 或 定时的牙痛多考虑为 慢性牙髓炎。疼痛发生的持续时间是 询问患者的牙痛是 持续性疼痛 还是间断性疼痛，每次疼痛 和间隔的时间等。 如果是间断性疼痛，间隔的时间长，疼痛的时间短，多考虑为急性牙髓炎的早期，而间隔时间短，疼痛时间长，甚至是持续性疼痛多考虑为 疾病的晚期 或 牙髓炎已发展为急性根尖周炎。3.疼痛部位的确定及放散的范围 疼痛部位的确定是 询问患者的牙痛是 局限性疼痛、放散性 或 牵扯性疼痛。局限性疼痛指疼痛仅局限于患牙，患者能明确指出疼痛的部位。牵涉性疼痛指患牙产生的疼痛可向一定区域放散，患者难以指出痛牙所在，仅能指出疼痛的区域，如左侧或右侧。如果牙痛不能定位，且有某些部位的

4、放散性疼痛 则 应考虑有 牙髓炎存在；患者能明确指出疼痛的牙位多考虑为根尖周 和 牙周组织的炎症疾病。4.疼痛的激惹因素 疼痛的激惹因素是询问患者的牙痛有无激惹因素、何种激惹因素引起疼痛以及去除刺激后疼痛的消失 和 持续 是考虑一下最有可能的几种常见疾病范围的重要依据： 患牙疼痛 为 自发痛 或 激发痛。自发痛是指患牙无任何激惹因素而发生的疼痛，常在咀嚼器官处于静止状态下发生。激发痛是指患牙在受到某种刺激时才发生疼痛，患者常能说出疼痛的明显诱因。 自发痛是牙髓炎症特有的症状。遇甜、酸刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑中龋； 自述遇冷热刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑深龋； 遇机械 和

5、 冷刺激牙酸软痛，刺激除去后痛立即消失考虑牙本质过敏症； 冷刺激牙痛，刺激除去后痛持续短暂，多考虑可复性牙髓炎； 冷热刺激引起剧烈牙痛，刺激除去后痛持续较长时间，且引起其他相应部位痛应诊断为 急性牙髓炎； 冷热刺激牙痛，刺激除去后痛持续，多考虑有慢性牙髓炎； 热刺激牙痛重，而冷刺激牙痛减轻 是 化脓性牙髓炎特有的症状。 轻微刺激某特定部位，如“扳机点”引起剧烈疼痛则是三叉神经痛特有的症状。 5.患者疼痛史 与 治疗的关系 患者疼痛史 与治疗的关系式询问患者的患牙或疼痛部位是否接受过治疗，哪些治疗，治疗对疼痛的影响，疼痛发生在治疗前或治疗后等。 如 牙髓治疗期间或根管充填后近期发生的牙痛，多为与

6、治疗有关的反应性根尖周炎； 拔牙后23天主诉的疼痛或疼痛加重 则多应考虑有发生 干槽症的可能性。问清这些情况不仅有助于对疾病作出进一步的判断，而且可以指导制定合理的治疗计划。二、牙松动一、询问病史要点 （一）现病史1.何时出现的牙松动，牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动。 2.是否伴有牙移位。1. 其他部位有无牙松动的情况 3.牙龈肿胀情况，肿胀的部位和范围，有无流脓。 4.牙龈出血情况，出血的部位。 5.是否伴有牙痛或根尖部肿胀，牙痛的时间，牙齿有无伸长感。 3.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常4.有无进食时疼痛或疼痛加重5.有无食物嵌塞及口腔异味史7.有无外伤史及外伤发生的时间，有无咬物时

7、硌伤。 8.相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。 9.患者的年龄，是否为儿童替牙期。 （二）既往史有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。 有无牙因松动而脱落史。 药物过敏史及是否曾有过牙龈出血、肿痛等病史。（三）全身情况有无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病。是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药，是否做过头颈部放疗。有无发热、寒战等 （四）家族史父母有无牙早失现象。 应考虑的可能疾病和鉴别诊断松动的病程，是否有诱发因素、伴随症状如何，是否与进食有关，患者是否患有与牙周病相关的全身疾病；自发病以来是否治疗，行哪种治疗及疗效如何。牙周炎（慢性牙周炎 侵

8、袭性牙周炎）、急性根尖周脓肿、牙周脓肿、咬合创伤、糖尿病、牙外伤、颌骨肿瘤二、临床思辨根据患者的主诉和医师提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。1.牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动，何时出现的牙松动。多个牙松动提示导致牙松动的疾病为侵犯范围较大的疾病，其中牙周炎常多侵犯全口多处部位，牙松动可不局限于单处部位；颌骨骨髓炎、颌骨囊肿 或 肿瘤也可能导致多个牙松动，但多为相邻部位的牙；而急性或慢性根尖周炎常为单个牙受累。通过了解牙松动出现时间的长短，可了解到导致牙松动的疾病史慢性疾病还是急性疾病。牙外伤、急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、颌骨骨髓炎都是急性疾病，牙周炎、颌骨囊

9、肿 和 颌骨肿瘤多为慢性疾病，但有时牙周炎也会表现为急性牙周脓肿，应根据其他表现来鉴别。慢性根尖周炎急性发作也表现为急性疾病，但同时也急性发作之前也会有慢性表现。 2.是否伴有牙齿移位。牙周炎尤其是侵袭性牙周炎患者在牙松动的同时，也常表现出牙齿移位。牙外伤受到撞击时也会伴有牙的移位。3.牙床肿胀情况 了解是否伴有牙床肿胀，如有肿胀，则要了解肿胀出现的时间、肿胀的部位和范围。牙床肿胀反映牙龈是否存在炎症，肿胀出现的时间可反映是急性炎症还是慢性炎症，肿胀的部位和范围反映出炎症是局限性还是广泛性。急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、牙周炎时的牙周脓肿 多为急性的、局限性的肿胀，而急性骨膜炎 则表型为急

10、性的、广泛性的蜂窝织炎。慢性牙周炎 和 侵袭性牙周炎也会表现为牙龈肿胀，但为慢性的广泛性的局限于牙龈的轻度肿胀。4.牙龈出血情况牙龈出血可反映牙龈外伤和牙龈炎症，并要了解引起牙龈出血的诱因是什么，牙龈出血症状出现的时间。外伤可以引起牙龈出血，会伴有外伤史，为急性症状；牙周炎也会伴有牙龈出血，但为牙龈炎症引起，表现为慢性症状，为刷牙、吃东西等因素刺激后出血，并注意了解牙龈出血的部位，有助于了解病变部位。5.是否伴有牙痛 或 根尖部肿痛，牙痛的时间，牙有无伸长感。急性根尖周炎常表现为局限于病变牙的牙痛，有根尖部肿痛和牙齿伸长感；急性骨髓炎 也会有疼痛但为牙床的肿痛。6.有无咬合痛 或 咬合不适 及

11、出现的时间。急性根尖周炎会表现为局限于病变牙的咬合痛，急性根尖周膜炎会表现更为剧烈的咬合痛，并且会有较长时间的咬合不适症状。慢性根尖周炎也会表现为较长时间的咬合不适症状。7.有无外伤史 及 外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。这是诊断外伤导致牙松动最重要的病史。8.相应部位有无肿物 或 颌骨膨隆 及出现的时间。颌骨囊肿 或 颌骨肿瘤 会表现为颌骨膨隆。9.患者的年龄，是否为儿童替牙期这是鉴别乳牙滞留 和牙早萌极为重要的病史。患者的年龄在鉴别慢性牙周炎 和 侵袭性牙周炎时 也是一个重要的参考因素，侵袭性牙周炎患者的发病年龄早，病情发展快，病情重，在年轻时就会表现为多个牙松动，而慢性牙周炎患者往往在年

12、龄较大时病情才发展到重度阶段，才会发生牙松动。10.有无全身症状，如有无发热、寒战等。颌骨骨髓炎常伴有发热等全身症状。11.既往病史 和全身情况 会提供更多的信息，有助于鉴别导致牙松动的原因，例如，若以前曾有牙因松动而脱落史，则可能提示患有牙周炎；如近期曾进行过牙周手术，提示可能是由于牙周手术导致的短暂的松动；如做过正畸治疗，可能提示由于正畸导致的牙根外吸收而导致牙松动。 三、牙龈出血牙龈出血时口腔中常见的症状，有很多疾病会表现出牙龈出血，可以使口腔疾病如牙周炎等，也可以是全身疾病在口腔的表现，其治疗方法大相径庭。因此对具有牙龈出血症状的疾病进行鉴别十分必要。口腔科医师可根据患者的主诉提出相关

13、的问题，了解病史要点，以利于鉴别一、询问病史要点（一）现病史 1.询问牙龈出血的部位，哪种情况下出血、出血量、及持续时间 2.牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性，出血能否止住，止住出血的方法。 4.牙龈有无疼痛。 5.牙龈肿胀情况。 6.牙龈乳头有无瘤样物形成。 7. 有无牙齿松动及食物嵌塞史 8.口腔内其他部位牙龈或粘膜情况9.有无做过血液检测及结果如何10. 询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容 （二）既往史以前有无牙龈出血史，是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。有无拔牙或外伤史（三）全身情况有无全身系统性疾病史（糖尿

14、病、高血压、血液病、艾滋病、慢性肾衰竭），有无全身用药 情况。 患者是否妊娠，是否是月经期、更年期等。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。药物过敏史。应考虑的可能疾病和鉴别诊断 牙石指数（CI）、出血指数（BI）、龈沟出血指数（SBI）、探针出血（BOP） 牙龈炎（慢性龈缘炎 青春期龈炎 龈乳头炎）、妊娠期龈炎及妊娠期龈瘤、牙周炎、 具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病（急性坏死性溃疡性龈炎） 白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾衰竭等全身系统疾病二、临床思辨根据患者的主诉 和医师 提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。1.牙龈出血的部位和时间通过询问牙龈出血的部位和时间，

15、了解导致该症状的疾病 是 长期慢性病变 还是短期的急性疾病，症状出现的时间 与全身情况的时间对应关系。慢性龈炎和牙周炎为慢性疾病，常常有较长时期的牙龈出血现象，坏死性龈炎导致的牙龈出血则常常为数天内的症状。如牙龈出血出现的时间与全身情况相对应，提示可能与全身因素有关，如患者妊娠后才出现出血，提示可能为妊娠期龈炎。2.牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性，出血能否止住，止住出血的方法。自动出血还是刺激后出血反映了导致症状的疾病性质，对于鉴别极为重要，出现自动出血症状的疾病除坏死性龈炎外，主要为白血病、血友病等血液病，白血病、血友病等血液病引起的牙龈出血不易止住，而慢性龈炎 和牙周炎等局部炎症

16、引起的出血有自限性，易于止住。3.牙龈出血量白血病、血友病等血液病引起的牙龈出血范围广泛，出血量多。慢性龈炎 和牙周炎引起的出血量少，妊娠期龈炎引起的出血有自限性，易于止住。4.牙龈有无疼痛坏死性龈炎常常同时伴有牙龈疼痛症状，如白血病可出现牙龈坏死，也可出现牙龈疼痛，此时应注意结合询问其他病史以鉴别5.牙龈肿胀情况慢性龈炎仅会在龈缘处轻度水肿；牙周炎患者的牙龈会有不同程度的肿胀；妊娠期龈炎会表现明显的牙龈红肿；白血病也会表现为牙龈肿大，为白细泡浸润所致。6.牙龈乳头有无瘤样物形成如果女性患者的个别牙龈乳头有瘤样物形成，提示有可能为妊娠期龈瘤。7.是否伴有牙松动、亚脱落牙周炎患者可能会伴有 牙齿

17、松动 和（或）亚脱落。8.近来是否紧张、劳累，熬夜急性坏死性龈炎的发病常常与精神紧张、劳累有关，因此这类患者可能在发病前工作或学习紧张，过于劳累，可能有熬夜的经历。9.在牙龈出血的鉴别诊断中，既往史 和 全身情况的询问 也非常重要，应注意询问。（1）身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象：如有，提示白血病和血友病等血液病的可能性大。（2）有无白血病、血友病等血液病史：如有，则可能为白血病、血友病等血液病史导致的牙龈出血。（3）患者是否伴有近来发热、食欲缺乏、体重减轻等现象：如有，则提示伴有恶性病变，白血病的可能性大。（4）还应询问女性患者的月经情况，是否妊娠：这有助于确定患者是否为妊娠期龈炎。

18、（5）有无高血压，是否服用阿司匹林等抗凝血咬物：如果患者有高血压，日常服用阿司匹林等抗凝血药物，牙龈出血有可能与其服用这些咬物导致凝血功能异常有关。 四、牙龈肥大 1.炎症性肥大：急性、慢性2.非炎症性肥大：药物性、家族性、遗传性或特发性增生性牙龈增生3.联合性肥大4.条件性肥大：白血病性、维生素C缺乏性肥大5.肿瘤性肥大6.发育性肥大（局限性、广泛性肥大）一、询问病史要点（一）现病史1.牙龈肥大的部位、范围和时间。 2.是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状以及口腔卫生维护情况3.肿胀部位有无变化4.有无癫痫病史、高血压病史 及 肾移植等病史，是否服药，服用的是何种药物。5.增生牙龈是否影响咀嚼。

19、 6. 询问哪种情况下出血、出血量、及持续时间7.牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围，是否妊娠。 8.有无牙萌出困难史 和 家庭遗传史。 9.有无近年消瘦、发热、疲惫的等全身其他症状10.自发病以来是否治疗，行何种治疗及疗效如何 （二）既往史以前有无牙龈出血史，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。既往及当前服药史、肾移植手术史（三）全身情况患者是否妊娠，近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。（四）家族史询问家族史及发病或加重的年龄 应考虑的可能疾病和鉴别诊断 增生性龈炎、药物性牙龈增生、妊娠期龈炎（妊娠期龈瘤）、青春期龈炎、遗传性牙龈纤维瘤 白血病的牙龈病损、Kaposi

20、肉瘤（卡波西：AIDS最常见的口腔肿瘤）二、临床思辨根据患者的主诉和医师提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。1.牙龈肥大的部位、范围和时间由此可得知牙龈肥大的范围，是部分牙的牙龈肥大还是全口牙的牙龈肥大，病变是长期存在还是近期与某些因素的出现有关。局限的病损提示可能为牙龈瘤，也有可能为妊娠期龈炎中的妊娠瘤。如果患者很小的时候开始就有牙龈增生，如在乳牙萌出后 或 恒牙萌出后就出现，并且牙龈增生的范围广泛，提示患有遗传性牙龈纤维瘤病的可能性最大。2.有无癫痫史、高血压病史 及 肾移植等病史，是否服药，服用的是何种药物有癫痫病、高血压病及肾移植等疾病的患者，需要服用治疗这些疾病的

21、药物，其中苯妥英钠等抗癫痫药物、硝苯地平等抗高血压药物或免疫抑制环孢素具有导致牙龈增生肥大的作用，如患有这些疾病并服用这些药物，会导致药物性牙龈肥大。3.增生牙龈是否影响咀嚼这可反映牙龈增生的程度，影响到咀嚼的牙龈增生常为遗传性牙龈纤维瘤病。当然巨大的牙龈病、妊娠瘤也会硬性咀嚼。药物性牙龈肥大一般不会影响咀嚼，但重度时也可能会有一定程度影响咀嚼。4.牙龈是否易出血，自发出血还是刷牙时出血，是否不易止住妊娠期龈炎的牙龈肥大主要是显著的牙龈炎症，牙龈易出血，主要是刷牙、进食等刺激后出血；白血病的牙龈病损会表现为自发牙龈出血。5.牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围，是否妊娠牙龈乳头呈瘤样肥大，提示可

22、能为牙龈瘤，如果女性患者处于妊娠期，牙龈肥大症状与妊娠时间有关，对确定妊娠期龈炎的诊断室至关重要的，如果有牙龈乳头呈瘤样肥大，则可能为妊娠瘤（孕瘤）。6.有无牙齿萌出困难史 和 家庭遗传史遗传性牙龈纤维瘤病会有牙齿萌出困难史 和家族遗传史。7.近来全身情况中有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。如伴有这些现象，提示有恶性病变的可能，应注意是否为白血病。五、口腔黏膜溃疡口腔黏膜表面坏死或缺损形成凹陷为溃疡。溃疡表面有渗出物形成的假膜，多为黄白色。临床上根据溃疡破坏的深浅，分为浅层溃疡 和深层溃疡。浅层溃疡愈合后不留瘢痕，深层溃疡可达结缔组织深层，故愈合后留有瘢痕。溃疡是口腔黏膜最常见的疾病。一.询

23、问病史要点（一）现病史1.是否有周期性反复发作史 2.询问口腔溃疡的时间，好发部位、数目、面积、大小、基底部的状态，是否伴有疼痛及疼痛程度3.可否自愈及病程平均持续时间 4.发病诱因、是否有创伤因素，如残根、残冠及不良修复体，伴随症状5.询问生活习惯（吸烟、营养、睡眠）及近期精神状况 6.发病以来是否接受过治疗，哪种治疗、是否使用药物、哪种药物、效果如何7.身体其他部位有无溃疡或溃烂8.有无发热、乏力，淋巴肿大等全身症状9.溃疡前有无黏膜水泡出现（二）既往史是否有结合病史 是否有恶性肿瘤史 妊娠史、药物使用史及过敏史、接触史（三）全身情况身体其他部位有无溃疡或溃烂。有无发热、乏力，淋巴肿大等全

24、身症状。 应考虑的可能疾病和鉴别诊断 复发性阿弗他溃疡（轻型、重型、疱疹样）、创伤性溃疡、坏死性唾液腺化生、药物性溃疡 白塞病、结核病性溃疡、 梅毒、AIDS等系统性疾病的口腔表现 癌性溃疡、天疱疮、良性黏膜类天疱疮六.口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管一、询问病史要点（一）现病史询问瘘管发发生的时间，有无液体的自行流出， 液体的性质（脓性、血性、粘液）1.是否有外伤史、牙痛、牙松动及反复肿痛史 2.是否有张口受限史或症状 3.瘘口形成前是否有面颊部反复肿胀史 有无牙齿的浮起，松动、移位等症状 5.是否有发热、口臭、下唇麻木等症状 6.炎症与下唇麻木的先后顺序 7.抗菌药治疗情况 8.是否有放射治疗史9

25、.是否拍摄X线片10. 自发病以来是否治疗，哪种治疗及效果如何（二）既往史传染病史、手术史、放疗史、过敏史 应考虑的可能疾病和鉴别诊断 慢性根尖周炎 慢性冠周炎、颊皮瘘 化脓性颌骨骨髓炎（中央性/边缘性） 放射性颌骨骨髓炎 咬肌间隙感染七、修复后疼痛一.询问病史要点（一）现病史1.询问疼痛部位，可否定位（是牙齿还是软组织疼痛）, 疼痛的性质 2.疼痛的牙齿何时、做过什么治疗 3.义齿佩戴是否稳固、合适 4.义齿每日佩戴时间 5.那种情况下疼痛或疼痛加重6.疼痛是否放射到其它部位7.是否有基牙松动及食物嵌塞病史8.是否调整过义齿相关结构9.患者的刷牙方式10.自发病以来是否治疗，行何种治疗及疗效

26、如何（二）既往史该牙作为基牙之前是否有过疼痛，是否曾经治疗，哪种治疗。应考虑的可能疾病和鉴别诊断 义齿涉及不当 牙本质过敏 龋病、牙周病等牙体牙周病变 软组织损伤、炎症或溃疡（邻面充填体悬突 邻接关系不良造成食物嵌塞 药物软组织的刺激和腐蚀操作暴力或钻磨造成创伤性溃疡 修复体锐利边缘或修复后咬合关系不良咬颊咬舌，均可出现创伤性溃疡 可出现自发性疼痛）八、牙龈肿痛牙龈肿痛是在口腔临床中常听到的患者主诉症状，有多种疾病会有牙龈肿痛的表现，不仅牙周疾病、牙体牙髓疾病会导致此症状的出现，甚至可能是全身疾病在口腔的表现，其治疗方法大相径庭。有必要对于牙龈肿痛症状的疾病进行鉴别。医师可根据患者的主诉提出相

27、关的问题，了解病史要点，以利于鉴别。一.询问病史要点（一）现病史1.牙龈肿痛出现的部位，范围，程度和时间。2.牙龈有无出血，自动出血 还是刺激后出血。牙龈有无疼痛。3.是否伴有牙齿松动、牙齿脱落。4.牙齿有无疼痛史，有无冷热痛、自发痛、继而牙痛消失、再出现牙龈肿痛过程。5.是否伴有面部肿胀，肿胀的部位。6.有无开口受限。7.是否有反复发作史。（二）既往史身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。（三）全身情况近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象，有无劳累三.临床思辨1.有无牙龈肿痛症状的疾病常见的有牙周脓肿、根尖周脓肿、智齿冠周炎，白血病

28、在牙龈的表现也可能有牙龈肿痛。通过问诊有助于帮助鉴别究竟是哪种疾病。2.牙龈肿痛的时间长短有助于判别式急性还是慢性疾病；牙龈肿痛出现的部位，有助于辨别是智牙冠周炎还是其他疾病；肿痛范围是否局限，有助于判断是局部病变还是影响全口的疾病。单发的牙周脓肿往往病变局限，肿痛的程度不是很重；根尖周脓肿的范围相对局限，但较牙周脓肿要广泛一些，白血病的龈表现或急性多发性牙周脓肿则表现为全口 或全口多个部位的牙龈肿痛。3.牙龈有无出血，牙齿有无松动脱落，有助于区别是牙周疾病还是根尖周疾病，牙周脓肿是牙周炎发展到重度阶段的表现，而牙周炎会有牙龈出血症状，一般是刷牙等刺激后出血，则会有一些牙齿松动，甚至脱落。如果

29、患者有自动出血且不易止住，和（或）伴有牙龈疼痛，则要考虑白血病在牙周的表现。4.牙有无疼痛史，有助于判别是否为牙髓疾病，急性根尖周脓肿是牙髓疾病发展的一个阶段，在这个发展过程中往往会先有冷热痛，此时常为可复性牙髓炎阶段，之后出现自发痛症状，这时发展到了牙髓炎阶段，继续发展则牙髓坏死，此时牙痛症状会短暂消失，再继续发展则到了根尖周炎，继而出现根尖周脓肿，此时即会出现明显的牙龈肿痛，肿痛程度重于牙周脓肿。5.牙周脓肿往往不会伴面部脓肿，而急性根尖周脓肿 和冠周炎 均可能会表现为相应部位的面部肿胀，肿胀的部位有助于提示是否为冠周炎。6.冠周炎常会伴有开口受限，其他的牙龈肿痛疾病则几乎很少有此表现。7

30、.炎症性疾病常有反复发作史，如冠周炎、牙周脓肿、根尖周脓肿。8.在牙龈肿痛的鉴别诊断中，既往史 和 全身情况的询问也非常重要，应注意询问。例如：身体其他部位外伤后如有出血不易止住现象，或有白血病史，提示牙龈肿痛可能是白血病的龈表现。如果近来紧张、劳累，熬夜，导致机体抵抗力下降，原有的慢性炎症有可能表现出急性的症状，出现冠周炎、牙周脓肿、慢性根尖周脓肿 的急性发作。患者是否伴有近来发热、食欲缺乏现象：如有，则提示伴有恶性病变，白血病的可能性大。九.颌面部肿痛一.询问病史要点口腔颌面部的局部肿痛是口腔颌面外科患者较常见的主诉之一，它是由于各种原因致毛细血管通透性改变，组织间隙过量积液、淋巴回流障碍

31、 及 血管、淋巴管畸形的一种病理现象。一、询问病史要点（一）现病史1.肿胀出现的时间（为先天性抑或后天性）、发展过程。2.肿胀范围有无改变，有无全身反应。3.肿胀是否伴有疼痛及疼痛的性质。4.肿胀性质为质地松软还是较硬，皮肤颜色有无改变等。5.肿胀是否造成其他的功能性障碍，例如，开口受限、吞噬困难等。（二）既往史肿胀是否反复发作，有无外伤、手术、过敏及其他治疗史。（三）全身情况有无体温变化，是否做过末梢血象检查。二、临床思辨根据患者的主诉和医师提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。1.肿胀出现的时间及其发展过程通常先天性疾病的肿胀是在出生就有，大多有进行性加重的，但病程进展往往比较缓慢，例如血管淋巴管畸形以及神经纤维瘤病。创伤或手术所致的肿胀则往往在致伤或手术后发生，因此不难鉴别。 如肿胀发作突然又没有明显全身症状的则首先考虑