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1、内分泌答案【参考答案】1. 甲状腺毒症是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺毒症的常见原因：一、甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）桥本甲状腺毒症 （Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进症（IIH）HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎等）垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症二、非甲状腺功能亢进类型亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性淋

2、巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）2. Graves病又称为弥漫性毒性甲状腺肿，是一种器官特异性自身免疫病。它的临床表现主要包括为：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液性水肿。3. 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症；非甲状腺功能亢进症指各种原因引起的甲状腺炎使甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症。两者均是有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。前者131I摄取率

3、增高，摄取高峰前移；后者131I摄取率减低，呈碘酶分离现象，并呈现动态变化。4.Graves病眼征包括单纯性突眼和浸润性突眼两类。单纯性突眼与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；浸润性突眼（也称为Graves眼病）与眶后组织的自身免疫炎症有关。单纯性眼征包括下述表现：轻度突眼：突眼度不超过18mm；瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增宽；双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性突眼指眼球突出显著，突眼度超过18mm；患者有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动

4、受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。5. 药物治疗适应证包括 病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄19mm。48. 正确答案（B）。淡漠型甲亢以老年多见，眼征、高代谢症状可不明显，多以某些系统表现较为突出，易发生甲亢危象，但患者血甲状腺激素水平应是升高的。49. 正确答案（C）。根据病史，患者为甲亢复发合并浸润性突眼，故放射性同位素及手术治疗均为禁忌症，应以药物治疗为主。50. 正确答案(A)。B、C、D、E均为甲亢患者常见表现。在生殖系统因性激素代谢异常、泌乳素水平增高等原因，女性常有月经稀少或闭经，月经增多少见。51. 正确答案(E)。甲状腺

5、功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高；而非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症如亚急性甲状腺炎131I摄取率减低。52. 正确答案(E)。甲亢在妊娠早期（1-3个月）及妊娠晚期（7-10个月）均不宜手术治疗。53. 正确答案（C）。A、B、D、E均为甲亢手术治疗的适应症。妊娠期甲亢一般不宜手术治疗，如需要，应与妊娠中期(46月)时进行。54. 正确答案为（C）。 Grvaes病为自身免疫病，体内可检出多种自身抗体，可合并其它自身免疫病如SLE、1型糖尿病等，但免疫抑制剂如糖皮质激素、细胞毒药物并不常规应用，主要用于合并浸润性突眼等的治疗。55. 正确答案是（C），甲亢药物治疗出现粒细胞缺乏时，

6、应立即停药并加用生白细胞药。56. 正确答案为（C）。浸润性突眼为甲亢患者手术治疗的禁忌症。57. 正确答案为（C）。妊娠期不宜行同位素检查。58. 正确答案（A）。严重浸润性突眼是同位素治疗的禁忌症。59. 正确答案是（A）。该患者临床考虑甲亢可能性最大，故在患者初诊时应首先行甲状腺功能检查明确诊断。TSAb测定主要有助于Graves病的诊断，并对判断病情的活动、是否复发、是否停药有重要意义；T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴131I摄取率增高的原因为单纯性甲状腺肿或甲亢，及药物治疗后预测停药后复发可能性参考；TRH兴奋试验可辅助甲亢病因诊断，但由于TSAb等检测方法推广，目前已少用；131

7、I摄取率测定诊断甲亢符合率较高，但单纯性甲状腺肿患者亦可升高，应结合T3抑制试验分析，故不宜作为初诊时检查，可用于Graves病同甲状腺炎等的鉴别。60. 正确答案是（C）。该患者为年轻女性患者，病史中以高代谢症状为主要表现，体检发现甲状腺肿大，并可闻及血管杂音。故诊断方面应首先考虑甲亢。由于血甲状腺素水平升高，对全身各系统均有影响，典型表现为高代谢症候群、甲状腺肿及突眼；在神经系统可引起交感神经系统亢进的表现如手、舌及眼睑震颤；心血管系统可出现心动过速、心律失常、因脉压差增大而出现周围血管征如水冲脉等；在生殖系统因性激素代谢异常、泌乳素水平增高等原因，女性常有月经稀少或闭经，月经增多少见。故

8、该患者病史中最不可能出现的是C。61. 正确答案是（C）。患者年龄低于25岁，甲状腺为中等大小，故首选药物治疗。62. 正确答案为（E）。患者应考虑妊娠合并甲亢可能，在妊娠期间，高雌激素血症可使血中甲状腺结合球蛋白(TBG)升高，从而使TT3、TT4升高，因此如需明确甲亢的诊断，必须测定血FT3、FT4浓度。由于同位素对胎儿有影响，妊娠期间不宜进行甲状腺扫描及131I摄取率测定；TRH兴奋试验、T3抑制试验非用于诊断。63. 正确答案为（C）。妊娠期甲亢的治疗首选抗甲状腺药物，药物中又以小剂量丙基硫氧嘧啶(PTU)为首选，妊娠第1214周始，胎儿甲状腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治疗；妊娠期间一

9、般不宜做甲状腺切除术；心得安可使子宫持续收缩而使胎儿发育不良。64. 正确答案为（C）。甲亢患者术前必须用药物控制基础代谢及激素水平接近正常水平。一般要求高代谢症状明显缓解、心率80次/分、甲状腺激素水平接近正常。妊娠期一般不宜手术治疗，如需手术，应在妊娠中期，即46个月时进行。65. 正确答案为（B）。妊娠期甲亢患者在选用抗甲状腺药物时宜用小剂量，症状控制后应尽快减至维持量，维持甲状腺功能稍高于正常水平。避免治疗过度导致母体和胎儿甲状腺功能减退或致胎儿甲状腺肿；心得安类药物应尽量不用，分析见前题。66. 正确答案为（D）。患者为年轻女性患者，临床以高代谢等症状为主要表现，应首先考虑甲亢可能性

10、。因此体征以甲状腺肿大伴血管杂音最有诊断意义，其他几个答案均不特异。67. 正确答案为（A）。患者临床考虑甲亢可能性大，试验室检查应先着眼于甲状腺功能测定。但血清中99.95%以上的T4及99.5%以上的T3与蛋白结合，其中8090%与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合，TT4、TT3是指与蛋白结合的T4与T3，故二者的血浓度受TBG等结合蛋白量的影响。妊娠、雌激素、病毒性肝炎等可使TBG升高；雄激素、糖皮质激素等可使TBG降低，因此在分析TT4、TT3的临床意义时应考虑到这些因素的影响，而FT4、FT3不受TBG浓度影响，且敏感、特异性均较高。该患者有长时间应用避孕药史，应进行FT4、FT3

11、的测定。68. 正确答案为（A）。患者血甲状腺激素水平升高，摄碘率明显增高且高峰前移，体征以单侧甲状腺结节为主要表现，最可能的诊断是甲状腺瘤伴甲亢；桥本氏甲状腺炎患者甲状腺肿大多为弥漫性；甲状腺囊肿及癌肿结节性质与该患者不符，如癌肿多质硬、活动度差等；亚急性甲状腺炎为一过性甲状腺腺泡损害，临床上短期内亦可有甲状腺毒症、甲状腺激素水平升高等，但131I摄取率是降低的，且该病甲状腺结节多不固定，多伴疼痛，因此该患者可排除。69. 正确答案为（E）。题中所列几中检查均可用于甲状腺结节性质的鉴别诊断。但一般临床上对不明性质的甲状腺结节首选同位素扫描显像以初步明确结节的性质，分为热结节、温结节、凉结节、

12、冷结节，再进一步考虑进行CT、MRI、活检等。70. 正确答案为（C）。甲状腺自主性高功能结节的首选治疗是手术治疗，但手术前应按一般甲亢患者手术常规准备。71. 正确答案为（E）。该病例以心慌、多汗、多饮、多尿、消瘦为主要表现，体检有甲状腺肿大并血管杂音、突眼，试验室检查甲状腺激素水平明显增高，TSH水平下降等表现，故临床诊断应考虑甲亢合并糖尿病可能。而甲亢诊断已明确，进一步全面诊断应明确有无糖尿病及甲亢的病因，因此A、B、C、D所提供的各项检查都是有必要的，E中TRH兴奋试验只用于甲亢的辅助诊断及抗甲亢治疗过程中是否停药的参考标准，对该患者全面检查并无意义， 72. 正确答案为（B）。抗甲状

13、腺药物治疗过程中应根据患者症状、体征如基础代谢率测定、安静时心率等已判断高代谢改善情况；血甲状腺激素水平测定有助于疗效判定及药物用量的调整；TRAb的测定为决定是否停药的重要指标。而131I摄取率的测定受诸多因素的影响，结果与病情严重程度及治疗过程中病情变化并不一致，不能作为疗效判断的指标， 73. 正确答案为（A）。根据病人症状体征可作出该诊断。74. 正确答案为（B）。病例平时有消瘦、乏力、心悸，于呼吸道感染后出现意识改变、烦躁、高热，体检有发热、心率明显增快而心音有力、甲状腺肿大伴血管杂音、肺部罗音等。故在诊断上应考虑甲亢合并甲亢性心脏病，因肺部感染诱发甲亢危象。实验室检查应首先查甲状腺

14、功能明确诊断，以利及时抢救，其他检查均为次要。75. 正确答案为（C）。甲亢危象的治疗首先应是抑制甲状腺素的合成、释放及拮抗外周血甲状腺激素效应。包括抗甲状腺药物(其中PTU为首选)、碘剂、早期及大量应用糖皮质激素、阻滞剂等。答案中较为适宜的组合为C。76. 正确答案为（D）。甲亢危象的对症治疗包括抗感染、纠正水、电解质及酸碱失衡、降温、强心等治疗。在此过程中应注意患者合并甲亢性心脏病，补液应适量，避免大量补液诱发心衰；另外在选用降温药物时应避免使用乙酰水杨酸类解热药如阿司匹林等，因该类药物可致TBG与T3、T4的结合减少及促进TT4、TT3转化为FT4、FT3增多，加重病情；甲亢危象未纠正前

15、不能进行手术治疗。77. 正确答案为（C）。患者以颈前区疼痛、发热、甲状腺肿大、甲状腺结节伴压痛为主要表现，血甲状腺激素水平升高。根据以上分析可知该患者应首先考虑亚急性甲状腺炎，故所列检查中以血沉增快最为常见， 131I摄取率和微粒体抗体均不会增高。78. 正确答案为（B）。根据病史患者以甲状腺肿大伴机能减退为主要表现，甲状腺活检示大量淋巴细胞浸润，因此应考虑慢性淋巴细胞性甲状腺炎可能，供选答案中B是该病的特异性检查。79. 正确答案为（D），患者年轻女性，有甲亢的症状和体征，以Graves病可能性最大，所列检查中D较为常见。80. 正确答案为（A）。PTU治疗甲亢主要的作用是抑制甲状腺激素合

16、成。 81. 正确答案为（C）。阻滞剂主要的作用是抑制外周血T4转化为T3，用于改善甲亢治疗初期的症状。 82. 正确答案为（B）。复方碘溶液主要作用是抑制甲状腺素的释放，但作用时间较短，仅用于甲亢术前准备及甲状腺危象的抢救。 83. 正确答案为（E）。131I主要在被甲状腺滤泡摄取后利用其放射性破坏滤泡。84. 正确答案为（E）。患者妊娠合并甲亢复发，治疗以小剂量PTU为首选。85. 正确答案为（C）。患者因为垂体瘤术后出现基础代谢率减低、粘液性水肿等表现，临床上可考虑继发性甲减，首选治疗为甲状腺激素替代治疗。86. 正确答案为（A）。患者以浸润性突眼为主要表现，无基础代谢率增高 ，T3抑制

17、试验异常。临床上较为符合的诊断是甲状腺功能正常性浸润性突眼。 87. 正确答案为（C）。患者以颈痛、甲状腺结节伴压痛为主要表现，131I摄取率降低，考虑亚急性甲状腺炎。 88. 正确答案为（E）。A、B、C、D所列均为浸润性突眼的症状、体征及治疗措施。89. 正确答案为（C）。非浸润性突眼主要局部用药，配合抗甲亢治疗。 （曹筱佩 翁建平）【参考答案】1. 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。临床上糖尿病分成四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。2.糖尿病

18、病理生理改变表现为各种营养物质的代谢紊乱，主要由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足引起。糖代谢方面，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多，从而发生高血糖。脂肪代谢方面，由于胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少。脂蛋白脂酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。蛋白质代谢方面，蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。3. 糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历以下几个阶段：正常葡萄糖耐量、葡萄糖调节受损（IFG及IGT）、糖尿病。患者可从不同方向从一个阶段向另一个阶段转变。糖尿病患者或正在发展为糖尿病的患者可根据其临床特征划入不同的阶段。1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段：1）遗传学易感性，2）启动自身免疫反应，3）免疫学异常，4）进行性胰岛B细胞功能丧失，5）临床糖尿病，6）在糖尿病发病后数年，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，糖尿病的临床表现明显。2型糖尿病的发生、发展可分为4个阶段：1）遗传易感性，2）胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷，3）IGT和IFG IGT（impai