高血压美国临床指南要点.docx

1、高血压美国临床指南要点高血压的定义血压应被分类为:血压正常、血压升高、1期或2期高血压，用以预防和治疗高血压。高血压的测量1.诊室血压的准确测量为了高血压的诊断和管理，推荐合适的方法来准确测量和记录血压。(测量血压的关键步骤清单详见原文的下表)2.诊室外血压测量以及自我监测推荐进行诊室外血压测量以确认高血压的诊断，并可用于调整降压药的使用。3.隐匿性高血压和白大衣高血压对于未经治疗、SBP超过130mm Hg但低于160mm Hg，或者DBP超过80mmHg但低于100mm Hg的成人，在下高血压诊断前通过日间ABPM(动态血压监测)或HBPM(家庭自测血压)来筛查是否存在白大衣高血压，是合理

2、的。针对有白大衣高血压的成人，定期通过ABPM或HBPM进行监测，以检测是否转为持续性高血压，是合理的。对于正在治疗的高血压患者，诊室血压读数未达标，HBPM读数提示存在明显的白大衣效应，使用ABPM可有助于确认。诊室血压测量中，未经治疗的SBP始终在120-129mm Hg，或者DBP始终在75-79mm Hg的成人，使用HBPM或ABPM来筛查隐匿性高血压是合理的。对于使用多种药物治疗高血压的患者，诊室血压超过目标值10mm Hg以内，通过HBPM(或ABPM)来筛查是否存在白大衣效应，可能是合理的。正在接受高血压治疗的患者，诊室血压读数达标，如果患者存在靶器官损害或者整体CVD风险增加，

3、使用HBPM来筛查是否存在隐匿性未治愈高血压，可能是合理的。正在接受高血压治疗的患者，HBPM读数升高，提示存在隐匿性未治愈高血压的可能，在强化降压药物治疗之前，使用ABPM进行确诊可能是合理的。高血压的原因1.继发性高血压当患者存在原文中表13中所列的临床表现和体格检查发现，或者患者存在难治性高血压，推荐进行继发性高血压的筛查。(表13内容较多，这里不再具体列出，感兴趣的伙伴请看原文)如果持续性高血压患者的某种继发性高血压筛查结果为阳性，将该患者转诊至治疗此类继发性高血压有经验的医生处，以进行确诊和治疗，可能是合理的。2.原发性醛固酮增多症当对成人患者筛查原发性醛固酮增多症时，推荐使用血浆醛

4、固酮与肾素活性比值。对于原发性醛固酮增多症筛查阳性的高血压成人患者，推荐转诊至高血压专科或内分泌专科以进一步评估和治疗。3.肾动脉狭窄对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，推荐使用药物治疗。对于药物治疗失败的肾动脉狭窄患者，以及非动脉粥样硬化性疾病的患者(包括纤维肌性发育不良)，考虑进行血运重建(经皮肾动脉血管成形术和/或放置支架)可能是合理的。4.阻塞性睡眠呼吸暂停对于存在阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者，持续正压通气(CPAP)用以降压的有效性还未确认。非药物干预血压升高或高血压的超重或肥胖成人，推荐进行减重以降低血压。血压升高或高血压成人，推荐对心脏有益的饮食，例如DASH饮食，可帮助达到目标

5、体重。血压升高或高血压成人，推荐减少钠摄入。血压升高或高血压成人，推荐补充钾，最好通过膳食调整来补充，除非患者存在CKD或使用了减少钾排泄的药物。血压升高或高血压成人，推荐规划一个结构化的锻炼计划以增加体力活动。血压升高或高血压成人若目前饮酒，推荐每天不超过2个(针对男性)和1个(针对女性)标准饮酒量。(1标准饮酒量大概包含14g纯酒精)高血压的治疗1.血压目标值以及评估CVD风险以指导高血压治疗对于有临床CVD以及SBP130mm Hg或DBP80mm Hg的患者，推荐使用降压药物进行二级预防;10年ASCVD风险10%以及SBP130mm Hg或DBP80mm Hg的患者，推荐使用降压药物

6、进行一级预防。无CVD病史、10年ASCVD风险2.初始血压评估后的随访血压升高或者1期高血压的成人，10年ASCVD风险1期高血压的成人患者，10年ASCVD风险10%，起始应非药物治疗联合降压药物治疗，1个月内重复评估血压。2期高血压成人患者应在初始诊断后1个月内通过医疗人员进行评估，起始进行非药物治疗联合降压药物治疗(两种不同类别的药物)，1个月内重复评估血压。血压非常高(例如，SBP180mm Hg或DBP110mm Hg)的成人患者，推荐评估后迅速进行降压药物治疗。血压正常的成人，每年重复评估是合理的。3.药物治疗的一般原则同时使用ACEI，ARB，和/或肾素抑制剂是潜在有害的，不推

7、荐用于治疗高血压。4.高血压患者的血压目标确诊为高血压，已知有CVD或者10年ASCVD风险10%，推荐血压目标为130/80mm Hg。确诊为高血压，无CVD风险增加的其他标志物，血压目标为130/80mm Hg可能是合理的。5.起始药物的选择对于起始降压药物的选择，一线药物包括噻嗪类利尿剂，CCB和ACEI/ARB。对于2期高血压、血压超过目标值20/10mm Hg的成人，推荐起始使用两种不同类别的一线降压药物(两种单药或者固定复方制剂)。1期高血压患者，血压目标值6.开始降压药物治疗后的随访患者如果开始一种新的或者调整过的降压药物方案，应该每月随访评估依从性以及治疗效果，直到血压达标。7

8、.改善血压控制的监测策略起始降压药物治疗后的随访和监测，应该包括帮助改善血压的系统性策略，包括使用HBPM，团队为基础的诊疗，以及远程医疗策略。合并其他疾病的高血压患者1.稳定性缺血性心脏病(SIHD)患有SIHD和高血压的患者，推荐血压目标值为患有SIHD和高血压(130/80mm Hg)的患者，应使用药物(如指南导向药物治疗(GDMT)的受体阻滞剂，ACEI或ARB)治疗关键疾病(如既往心梗，稳定性心绞痛)作为一线治疗，按需添加其他药物(如二氢吡啶类CCB，噻嗪类利尿剂，和/或盐皮质激素受体拮抗剂)以进一步控制高血压。存在心绞痛和持续性未控制高血压的SIHD患者，推荐在GDMT的受体阻滞剂

9、基础上添加二氢吡啶类CCB。发生过心梗或急性冠脉综合征的患者，持续GDMT的受体阻滞剂超过3年，作为高血压的长期治疗，是合理的。3年前发生过心梗，以及有心绞痛的冠心病不伴射血分数下降的心衰(HFrEF)患者，或许可考虑受体阻滞剂和/或CCB来控制血压。2.心衰心衰风险增加的高血压患者，最佳血压目标应该患有HFrEF的高血压患者，应该通过GDMT来达到血压非二氢吡啶类CCB不推荐用于患有HFrEF的高血压患者。出现容量超负荷症状的射血分数保留的心衰(HFpEF)患者，应考虑利尿剂来控制高血压。有持续性高血压的HFpEF患者，对容量超负荷进行控制后，应处方ACEI/ARB和受体阻滞剂，以达到SBP

10、3.慢性肾病同时有高血压和CKD的患者，应当治疗使血压同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上，或者1期/2期伴蛋白尿)，使用ACEI治疗是合理的，以减缓肾脏疾病进展。同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上，或者1期/2期伴蛋白尿)，如果不能耐受ACEI，使用ARB可能是合理的。4.肾移植后高血压肾移植后，治疗高血压患者达到血压肾移植后，在改善GFR和肾存活的基础上使用钙拮抗剂治疗高血压，是合理的。5.脑血管疾病急性脑出血SBP超过220mm Hg的脑出血(ICH)患者，持续静脉药物输注并密切血压监测以降低SBP，是合理的。自发性ICH患者，急性事件发作6小时内，SBP在150m

11、m Hg和220mm Hg之间，立即将SBP降低至140mm Hg以下对于减少死亡或严重残疾是无益的，可能还潜在有害。急性缺血性卒中急性缺血性卒中和血压升高的患者，可以使用静脉组织纤溶酶原激活剂时，应在起始溶栓治疗前将血压缓慢降低至185/110mm Hg以下。对于急性缺血性卒中的患者，在使用静脉组织纤溶酶原激活剂前，血压应降低至185/110mm Hg以下，至少在起始药物治疗后的头24个小时内维持在180/105mm Hg以下。血压超过140/90 mm Hg且神经稳定的患者，住院期间开始或者重新开始降压治疗是安全和合理的，可以改善长期血压控制，除非存在禁忌。血压220/120mm Hg、未

12、接受静脉内阿替普酶或血管内治疗，无共患疾病，要求迅速降压治疗的患者，头48-72小时内开始或重新开始降压治疗的益处还不明确。在卒中发作后的头24小时内将血压降低15%可能是合理的。血压220/120mm Hg、未接受静脉溶栓或血管内治疗，无共患疾病，要求迅速降压治疗的患者，急性缺血性卒中发作后的头48-72小时内开始或重新开始降压治疗，对于预防死亡或残疾是无效的。6.糖尿病对于同时有糖尿病和高血压的患者，血压130/80mm Hg应起始降压药物治疗，血压目标为130/80mm Hg。对于同时有糖尿病和高血压的患者，所有一线降压药物(即利尿剂，ACEI，ARB和CCB)都是有用和有效的。对于同时有糖尿病和高血压的患者，存在蛋白尿时，或许可考虑ACEI或ARB。妊娠期女性高血压女性怀孕后，或者计划怀孕，应在妊娠期过渡到使用甲基多巴，硝苯地平，和/或拉贝洛尔。高血压女性怀孕后，不应该再使用ACEI，ARB，或直接肾素抑制剂。