国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx

1、国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格居民健康档案封面编号-居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号-性别1男2女9未说明的性别0未知的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族01汉族99少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详/文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人

2、员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他/药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他/暴露史1无2化学品3毒物4射线/既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术

3、1无2有：名称时间/名称时间外伤1无2有：名称时间/名称时间输血1无2有：原因时间/原因时间家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕禽畜栏1无2单设3室内4室外健康体检表姓

4、名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分)4不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳

5、性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒其他/职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护

6、措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙) 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生/视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：

7、1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科*外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L白细胞_109/L血小板_109/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或_mg/dL心电图*1正常2异常辅助检查尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性2阳性糖化血红蛋白

8、*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能*血清肌酐mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常B超*腹部B超1正常2异常其他1正常2异常宫颈涂片*1正常2异常其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未

9、发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒

10、3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号性别1男2女9未说明的性别0未知的性别出生日期身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7

11、其他/新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1min5min不详）畸型1无2有新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病/新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1无2有大便1糊状2稀3其他大便次数次/日体温心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足/前囟cmcm1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常颈部包块1无2有鼻1未见异常2异常皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口

12、腔1未见异常2异常肛门1未见异常2异常心肺听诊1未见异常2异常胸部1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常脊柱1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他/本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名18月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下头围/cm-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异

13、常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合未闭cmcm1闭合未闭cmcm1闭合未闭cmcm1闭合未闭cmcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1

14、未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估-1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.俯卧时不会抬头1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无

15、应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名1230月龄儿童健康检

16、查记录表姓名：编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合未闭cmcm1闭合未闭cmcm1闭合未闭cmcm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常

17、2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈

18、”2.不会按要求指人或物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说3个物品的名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶1.不会说2-3个字的短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合

19、理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重体格检查视力听力1通过2未过牙数（颗）/龋齿数/胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2

20、异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2

21、有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名第1次产前检查服务记录表姓名：编号填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他/家族史1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他/个人史1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射线7其他/妇产科手术史1无有