呼吸内镜发展规划.docx

1、呼吸内镜发展规划关于在PICU建立小儿气管镜室的可行性报告 郑州大学第一附属医院PICU2016年5月项目名称：小儿气管镜室项目目的：开展小儿电子支气管镜诊疗术项目性质：新建承担单位：郑州大学第一附属医院PICU 项目负责人：王怀立，PICU主任 项目地址：11号楼4楼PICU第5单元病房内。 1.指导思想 42.气管镜简介52.1气管镜简史52.2气管镜诊疗术承担的任务62.3适应症与禁忌症83.目前现状113.1国内现状113.2省内现状113.3我院情况124.人才建设145.设备要求156.场地改造177.组织管理188.制度保障199.发展规划4810.成本效益分析51一、指导思想我

2、院作为国内知名、省内龙头医院，承担着全省和周边省份的医疗服务工作。我院儿科的综合实力在全省乃至全国有较高知名度，慕名来诊的病人越来越多，如重症肺炎、难治性喘息性疾病、支气管异物、大面积肺不张、肺实变、支气管狭窄、先天性气道发育畸形等，我们原有的手段已经解决不了这些危重疑难问题。电子支气管镜是解决以上疾病的重要武器，可以快速明确诊断，并介入治疗，提高诊治水平，减少并发症。在2013年全国三甲医院复审标准中明确规定，“地（市、州、盟）级及以上行政区域均应设有PICU，三甲医院中PICU需具备开展儿科三级以上气管镜检查的能力，并采取一票否决制”。2016年发布的“中国儿童重症病房分级建设与管理的建议

3、”中说明，在PICU应开展的技术中必须具备常规开展支气管内窥镜的能力。但迫于多种原因我们至今尚未正规开展，只此一项，就与国内知名医院已有很大差距。我们在PICU筹备建立小儿气管镜室是以 “成就示范创新的科技强院”的为指导思想，填补我院儿科呼吸内镜空白，提高儿科呼吸系统疾病的临床诊断与治疗水平，攻克严重危害儿童健康的呼吸系统疑难性疾病，提升我院在小儿呼吸介入领域的学术地位及影响力，促进微创及介入医学的发展，更好地为儿童的健康服务。二、气管镜简介 2.1 气管镜简史1897年，有“支气管镜之父”之称的德国科学家柯连古斯塔夫（Gustav Killian）用食管镜从一名青年男性的气道内取出骨性异物，

4、开创了硬质内窥镜插入气管和支气管并进行操作的先河。以后逐渐认识到使用内镜能直视病变部位、大小、形状，对于气管、支气管、肺及食管疾病的诊断与治疗，都具有非常重大的价值。1964年日本胸外科医生池田茂人基于传统硬质支气管镜的局限性开始研制可曲式支气管镜。1967年，日本Asahi-Pentax公司制成了历史上第一台纤维支气管镜，被誉为支气管镜发展历史上的里程碑。随着电子和光学技术的不断发展，到80年代该公司又推出了电子支气管镜。至此，硬质支气管镜、纤维支气管镜、电子支气管镜等呼吸内镜各具特色，在临床诊断及治疗中优势互补，已成为呼吸系统疾病及危重症的常规诊断与治疗手段。然而我国支气管镜特别是儿科支气

5、管镜落后于成人约15年，上世纪90年代才由北京儿童医院刘玺诚教授开展并逐步探索，但由于儿童气道远较成人狭窄，很多介入方法的设备和器械往往是为成人设计的，若在儿科应用操作风险过大，且儿科疾病谱与成人的差异较大，感染、先天发育畸形、意外伤害多见，肿瘤少见；儿童处于快速发育期，随生长发育气道也不断生长，置入性材料的选择要求更精准。加上家长的期望值非常高，极易产生医疗纠纷，这给儿科呼吸内镜工作的普及与推广技术带来很大障碍。自2005年全国儿科支气管镜协作组成立以来，诸多儿科同道在参考了成人工作经验的基础上，加上自己的刻苦钻研与不断改进，儿科支气管镜医学迅速发展。特别是2010年广州支气管镜会议以来，更

6、是“创新不断”“发展迅猛”“遍地开花”，并于2009年发表了“儿科支气管镜术指南”，2013年制定了“儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）”，使这项技术更加规范、便于推广。2.2 气管镜诊疗术承担的任务一、电子支气管镜诊断技术1.1 形态学检查。 电子支气管镜柔软而又可弯曲，在气管中可以任意调整它的前进方向，能进入应支气管镜不能达到的左右上叶。近年来，由于外径1.3mm超细纤维支气管镜的问世，已可通过普通纤维支气管镜的活检孔道插入到更深，到段、亚段支气管以下的小支气管（5-11级），直接检查小气道区域的情况，取得了对慢性炎症、哮喘、粉尘肺等小气道病变的宝贵资料。光导纤维还使看到的影像更

7、加清晰，通过它可清楚的查看粘膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态，有无赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌物等。通过摄影和录像还可将观察到的情况展示和记录，供临床医师上网会诊、教学和科研应用。1.2 防污染病原学检查技术。 传统的咽拭子或痰培养的方法对下呼吸道病原菌诊断并不可靠。下呼吸道病原菌与上呼吸道并不一致。由于下呼吸道咳出的分泌物可被口咽寄生菌污染，因此要取得下呼吸道真正的病原学资料，就必须解决污染问题。应用支气管镜可直接进入肺段、亚肺段吸取分泌物进行培养，当分泌物较少时，可进行肺段的支气管肺泡灌洗（BAL），获取支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细菌学检查。这种方法尽管能取得下呼吸道的

8、标本，但由于支气管镜在经鼻、咽、喉腔而进入下呼吸道后，其插入部分在上呼吸道做分泌物清除时污染更重。1979年，Finferley等首先应用防污染毛刷（PSB）取样，这种毛刷有双重套管组成，通过活检孔道插入到局部刷取标本进行培养，防污染效果好。1.3 活检技术1.3.1 组织活检。电子支气管镜获取病理标本有几种方式：毛刷活检、活检钳活检和针吸活检。其中毛刷活检和针吸活检多用于细胞学检查，活检钳则用于细胞学检查。目前儿科临床活检钳应用最多。在病变或粘膜表面钳取标本时，应先将张开的牙片在其表面加压后再钳取，否则很容易滑脱。若病变位于肺边缘，难以在直视下进行活检，可在X线透视下或经定位导航系统进行活检

9、。资料证明，肺活检对肿瘤的诊断阳性率能达到80%，对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%。1.3.2 支气管肺泡灌吸活检。 自1974年Reynolds等创立了支气管肺泡灌洗术（BAL）以来，为研究肺疾病开辟了新的研究手段和检查方法。目前已经用于多种疾病的临床诊断、预后评估和临床治疗，如肺部感染、结节病、呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、肺气肿、哮喘、肺泡蛋白沉积症、尘肺、肺癌、特发性肺纤维化、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症以及免疫受损的机会性感染，有“液体肺活检”之美称。2.3 电子支气管镜诊疗的适应症和禁忌症。2.3.1电子支气管镜诊疗的适应症：1）气管，支气管肺发育不良和畸形：气管、支气管软化

10、症，气管环状软骨，气管、食管痿，气管、支气管、肺的先天畸形。 2）肺不张：X线发现肺叶或段持续不张或肺炎，应行支气管镜检查和治疗，甚至需多次灌洗治疗。 3）咯血或痰中带血：咯血原因很多，如肺结核、支气管结核、肺部炎性病变（支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肉芽肿等）以及肿瘤。可通过支气管镜做病原学及病理学检查。 4）慢性咳嗽及反复呼吸道感染：可由哮喘、异物，胃-食管反流和气管发育异常等多种因素引起，需鉴别诊断的。 5）局限性喘鸣：此症提示大气管局部狭窄，可能是支气管内的炎症、结核、肿瘤、异物，亦可能是支气管旁肿大淋巴结、胸骨后甲状腺肿大、纵隔肿物压迫气管造成。需予以鉴别。 6）肺部团块状病变：包

11、括肿物、脓肿、结核和寄生虫等，需定位、活检鉴别诊断的。7）肺部弥漫性疾病：包括间质性肺疾患、特发性肺纤维化等，结核病、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症等慢性肺疾病需鉴别诊断的。8）肺部感染性疾病：通过支气管镜做病原学检查，并可进行灌洗治疗。9）支气管-肺结核：通过支气管镜直接从病灶处取材查找结核杆菌或做病理学检查。1O）取除气道异物：支气管镜取较大的异物不如硬支气管镜方便。对探部支气管异物的取出效果确切。11）气管支气管裂伤或断裂：胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。12）气管插管：对于有颈部疾患后仰困难，不能应用直接喉镜插管的患儿，可应用支气管镜引导行气管插管。13

12、）胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助。14）在儿科重症监护室（PICU）的应用：入住PICU的危重症患儿，如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败，怀疑存在气道畸形或阻塞者，可以通过支气管镜检查明确诊断。严重的肺部感染可以经支气管镜获得标本进行病原学检测，并进行介入治疗。15）在NICU的应用：直径2.8mm的支气管镜可以应用于新生儿，甚至早产儿检查，适应证同上述。16）其他：近年来支气管镜的治疗应用发展很快。随着很多在成人科应用的先进技术如氩等离子体凝固术（氩气刀）、超声支气管镜、激光、冷冻治疗、球囊扩张气道成型术、气管、支气管支架置入术和防污染采样毛刷等在儿科探索和应

13、用，支气管镜的适应证会更加扩大。2.3.2 禁忌证儿科支气管镜术，除一些急症外，多为条件性手术。其适应证和禁忌证范围的选择，在很太程度上取决于检查者的技术水平和必要的设备。支气管镜术的禁忌证如下；l） 肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2）心脏功能严重减退，有心力衰竭者。严重心律紊乱有心房、心室颤动及扑动，度及以上房室传导阻滞者。3）高热患者。持续高热而又需要行支气管镜术的，可用退热药物控制体温在38.5以下再行手术，以防高热惊厥。4） 活动性大咯血者。严重的出血性疾病，如凝血功能严重障碍、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。5）严重营养不良，身体状况太衰弱者。随着近年来支气管镜临床应用的

14、经验的积累，其禁忌证日趋减少或属于相对禁忌症，在具体病例选择中必须权衡利弊，在确保患儿安全的前提下进行支气管镜检查与治疗。三、目前现状3.1.国内现状目前，在国家卫计委医政司内镜诊疗技术专家组的努力推广下，全国形成了以山东、北京、吉林、上海、广东等一批儿童气管镜培训示范基地，对我国儿童气管镜技术的普及与推广起到积极地推动作用。经过近20年的技术探索与经验总结，儿科呼吸内镜术方法过关、安全可靠，是有效的疾病诊疗手段，已安全地开展了大量支气管镜三、四级手术，特别是对呼吸系统重症和疑难症的诊断与治疗起到巨大作用，已被儿科医师、重症科医师、耳鼻喉科医师以及外科医师认可。一定意义上讲，一个呼吸科或重症科

15、医师不掌握气管镜检查技术，不能称之为一名合格的专科医师。截止2015年10月，全国三甲医院儿科或儿童医院、妇幼保健院儿童支气管镜配备率达到95%以上。2.省内现状我省儿童支气管镜工作起步较晚，与山东省支气管镜工作的开展形成鲜明的对比。山东省各三级医院及儿童医院、妇幼保健院以山东大学齐鲁儿童医院（济南市儿童医院）为中心，在呼吸介入科主任孟晨教授及北京儿童医院刘玺诚教授的指导下立足山东、辐射全国，特别是近五年来，发展迅猛、技术成熟，取得了巨大的社会效益及经济效益。相比之下，我省开展儿童支气管镜检查的医院现仍甚是稀少，相对规范的仅有开封市儿童医院、郑州儿童医院、郑大三附院、洛阳市中心医院、南阳市中心

16、医院等，多以一张检查床、一条纤维支气管镜、一名操作医生和护士组成的临时检查小组为主要形式，没有形成固定的技术团队，即使在这些已开展工作的医院中，仍因思想拘泥，仅仅做一些常规的三级手术，四级手术却寥寥无几，没有完全发挥气管镜在儿科疾病中的诊断与治疗作用，导致技术水平低、学术水平低、疑难病人留不住，社会效益与经济收益甚微。近几年，省内很多医院已意识到支气管镜发展的机遇和必要性，已积极派医护人员到国内呼吸内镜示范培训基地学习支气管镜技术，学成后积极筹建儿科呼吸内镜室，借助儿科呼吸内镜的发展在河南省各大医院中崭露头角，提高医院社会知名度。3.3 我院情况我院作为国内知名、省内龙头医院，承担着全省和周边

17、省份的医疗服务工作。我院儿科的综合实力在全省乃至全国有较高知名度，但体现着儿童急危重症疾病综合救治能力的PICU建立较晚，即便如此，我们高起点、严要求、后来居上，在短短的4年多的时间内，建立并发展成为省内一流的PICU，但小儿气管镜工作开展较晚，仅配备了一条较粗的纤维镜，三岁以下儿童插入困难，加之没有精湛的技术、合适的设备、规范的流程及设计合理的工作环境，气管镜诊治水平较低，许多外地慕名而来的病人，如重症肺炎并肺不张、支气管狭窄、呼吸机脱机困难、先天气道发育畸形等，限于检查手段有限，不能得到及时准确的诊治，不但病人流失，也对我院的知名度、诊疗水平及经济收入造成不良影响。为了尽快扭转这一局面，我

18、们不断学习新技术，开展新工作，积极筹备在PICU建立小儿气管镜室，希望通过该项目的开展，提高我院儿科甚至部分外科（小儿外科、心胸外科）急危重症患儿的救治水平，为我院发展做出自己的贡献。四、人才建设一个专业的发展前提是人才的培养与建设。小儿气管镜专业性较强，不但要求医生掌握基本的呼吸专业的基本知识及常见病的诊治，还要有急危重症的识别与处理能力，最后需要在实践中不断地练习与操作，掌握熟练的内镜技术。PICU成立4年多以来，病区医护人员基本掌握了各系统常见病、多发病、急危重症的诊断与治疗原则，早在2013年，我科派医生在我院成人气管镜室短期学习， 同年购进第一台床旁纤维支气管镜后，学习并摸索着小儿气

19、管镜检查的适应症、操作方法与并发症处理，已累计完成气管镜下检查与肺泡灌洗术数十例，解决了部分临床中的问题，但与我们的要求差距甚远。为此，2015-2016年又派出医护人员到目前国内呼吸内镜手术量最大、科室管理最为规范的山东大学齐鲁儿童医院呼吸介入科进行支气管镜诊疗技术的专业培训，在此基础上，还要相继安排2-3名医护人员外出进修学习，同时积极邀请国内知名医院的呼吸内镜专家来我院交流指导，加强对新知识、新技术的学习和引进，增加交流、开阔视野，争取1-2年内组建一支梯队合理、技术熟练、踏实能干的专业队伍，并加入全国支气管镜协作组，提升自己的技术水平与知名度，为医院赢得良好的社会效益与经济效益。五、设

20、备需求结合自身与医院实际，综合考虑工作的顺利开展和病人安全，我们向医院申请配置如下设备：设备名称数量是否到位备注奥林巴斯EVIS290主机1台是奥林巴斯光源1台是工作站1套是彩色打印机1台是电子纤维支气管镜插入部2.8mm2条是电子纤维支气管镜插入部4.0mm1条是转运台车1辆是电视显示屏1个是需后勤协助安装视频转换器1套是储镜柜1个是手术吊塔2个否需在原有基础上改造可升降检查床1辆否心电监护仪1台否各型号气管插管1套否可与PICU共用插管用喉镜（镜柄+镜片）1套否可与PICU共用压缩雾化泵1台否可与PICU共用复苏囊1套否可与PICU共用内镜清洗消毒设备1套否需院内续标、安装阅片箱1个否冰箱

21、1台否紫外线消毒灯（车）2个否抢救车及药品1套否可与PICU共用资料柜2个否工作柜1个否可升降坐凳3个否摄像头2个否需协助安装六、场地改造小儿气管镜检查是一项侵入性检查，检查设备需达到无菌条件，操作环境需相对独立并达到千级层流病房标准。考虑到病人的安全性，我们建议将其设置在PICU病房内，但目前现有场地条件不能满足。经过多方考察、评估，我们准备将PICU病房内第5单元撤掉原有的4张床位，改造为小儿支气管镜室（见下简图）。改造完成后将具有独立的检查间、洗消间、储镜间、资料储藏间、氧气及负压吸引吊塔等相关配套设施，以符合院感控制要求，并达到安全、方便、高效的目的。洗消间走廊检查间检查床储镜间资料间

22、原有护士站原有床位原有床位原有床位原有配奶间原有床位入门位置七、组织管理小儿气管镜室直接归属PICU管理，实行院长领导下的科主任负责制，拟成立小儿气管镜室管理质控小组，质控小组成员由科主任、护士长、操作医生、操作护士组成，制定、遵守并监督气管镜室的有关各项规章制度保证气管镜室工作的正常运行。小儿气管镜室管理质控小组：组长：王怀立（PICU主任，全面负责气管镜室的申报、监管、质量控制、规章制度制定）组员：王慧萍（PICU护士长，负责支气管镜室管理、院感防控、协助完成气管镜的保养、清洗、储存工作。）马 威（PICU主治医师，负责具体选择病人并实施气管镜检查，做好资料的收集、整理、统计工作，同时承担

23、科室相关知识的培训工作。）秦 楠（PICU主管护师，主要负责气管镜室的日常管理、病人登记、出入物品登记，气管镜术前物品及病人准备，协助医生完成气管镜检查，并进行气管镜的日常保养、清洗、维护工作。）八、制度保障气管镜室管理制度1. 遵守院纪院规，准时上班，佩戴胸牌上岗，服装整洁。2. 做好操作前准备，操作区保持安静，操作中不准接听私人电话。3. 患儿家长有疑问要耐心解答疑问。4. 原则上所有操作由本科医师和专职护士完成，操作室实行房间负责制。5. 熟知气管镜室医护职责及各项操作流程，做好核对工作。6. 遵守消毒隔离和无菌原则，医用垃圾毁形，不随地乱丢。7. 使用后物品归还原处，保持环境整洁。8.

24、 爱护公物，减少耗资，节约成本。9. 工作中有疑难问题，及时与内镜室负责人联系。10. 气管镜及各种器械的清洗、消毒、储存按我院院感管理手册执行。 气管镜室诊疗医师准入制度为更好地服务患儿，确保医疗质量与安全，特制定本制度。（1）学习气管镜检查的医师准入规定工作认真、责任心强、基础扎实。熟悉该项检查的并发症和处理方法。熟悉该项检查的术前准备和注意事项。熟悉该项检查的适应症、禁忌症。（2）独立进行气管镜检查的医师准入规定取得卫生部培训基地颁发的内镜操作培训合格证。熟悉气管镜检查的条件。在有资质人员指导下熟悉操作气管镜进行检查20例以上，可独立操作。熟练操作50例以上，在上级医师指导下进行取活检等

25、较复杂检查操作。工作认真、责任心强，基础扎实。（3）进行介入治疗的准入制度 取得卫生部培训基地颁发的内镜操作培训合格证。独立、熟练、成功操作200例以上。熟悉介入治疗的并发症和处理方法。熟悉所使用的介入治疗方法的原理。熟悉所使用的介入治疗方法的仪器使用方法。工作认真、责任心强，基础扎实。（4）外院来院进修医师准入制度 具备学习气管镜检查的条件。 经科教科审批符合资质。学习期间须在本院有独立进行检查操作资质的医师指导下方可学习操作。学习期满，必须经过理论和实践操作考核合格，方可结业。气管镜医师分级管理及动态授权制度为进一步加强儿科呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范儿科呼吸内镜临床诊疗行为，保证

26、医疗质量和医疗安全，按照儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）结合科室情况，特制定本制度。一、分级管理：1. 按照国家卫生计生委儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版），呼吸内镜实施分级管理制度。三级手术：支气管镜下黏膜活检术及刷检术；经支气管镜肺泡灌洗术。四级手术：经支气管镜消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）：经支气管镜冷冻切除术：气管/支气管内支架植入术；气管和支气管瘘封堵术；深部支气管异物取出术；急重症患儿气道清理术；3个月以下婴儿支气管镜诊疗术；气道球囊扩张术；硬质气管/支气管镜诊疗术；儿科胸腔镜诊疗术：经支气管镜肺活检术；经支气管针吸活检术（TBNA）

27、和超声引导下的支气管针吸活检术（EBUS）。二、资质要求：1. 三级呼吸内镜手术医师资质要求：具有5年以上儿科呼吸系统疾病诊疗工作经验，目前从事儿科呼吸系统疾病诊疗相关工作；累计参与儿科呼吸内镜诊疗技术操作不少于50例；经过儿科呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格。2. 四级呼吸内镜诊疗技术的医师，还应满足以下条件：开展儿科呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年，具有主治医师以上专业技术职务任职资格；累计独立完成儿科呼吸内镜诊疗操作不少于200例，按照三级手术管理的儿科呼吸内镜诊疗操作不少于100例；经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。三、呼吸内镜医师培训及准入：1.

28、未取得独立操作资质的人员：在带教医师指导下，完成常见呼吸系统疾病诊疗常规、内镜基础知识、胸部影像学、胸部应用解剖学等理论学习；掌握呼吸内镜检查及工作流程；掌握呼吸内镜各项诊疗术的适应症、禁忌症及常见并发症的处理；学习术前准备、医患沟通及文书书写；按照科室安排，进入内镜室，在带教老师指导下开展内镜检查及诊疗工作；累计参与儿科呼吸内镜诊疗技术操作不少于50例，通过系统培训并考核合格，可向医务处提出申请，并经医疗质量与安全管理委员会审批授权后可开展。2. 已取得内镜操作资质，拟开展四级呼吸内镜诊疗技术及未授权的新技术人员：需经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格，系统学

29、习四级技术的适应症、禁忌症、术前准备、器械等知识，提交申请表，高风险诊疗技术需提交高风险诊疗技术授权申请表，经科室考核，向医务科提出申请，并经医疗质量与安全管理委员会审批授权后方可开展。四、质量控制1. 科室负责人应定期考核内镜医师的操作能力及疗效判定，实行动态管理。2. 开展呼吸内镜诊疗新技术，需按照科教科新技术新项目开展管理办法，项目负责人需按照要求进行资质认定及技术培训，并定期对新技术的实施情况分析总结，上报科教科。3. 实施儿科呼吸内镜诊疗技术前，术者应当向患者法定监护人或授权代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，签署知情同意书。4. 实施按照四级手

30、术管理的儿科呼吸内镜诊疗技术由具有副主任医生及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应由术者确定技术方案和预防并发症的措施，在术前病程中记录。术后制定合理的治疗与管理方案，记录在病历中。5. 科室加强儿科呼吸内镜诊疗质量管理，将内镜管理纳入科室月度质控范围。就科室诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应及随访情况等监控数据资料的自查情况，报上级职能部门。6. 诊疗过程中出现不良事件者按照医院规定上报、处理。对合并严重并发症及非预期后果的病例，科室需组织讨论，分析原因，并提出预防及应对措施。气管镜室医师岗位职责1. 在科主任领导和主任医师的指导下，负责气管镜室规定