室能力验证计划报名表.docx

1、室能力验证计划报名表 2018年度宝山区社区公益创投项目申请书项目名称： 申请机构（公章）： 联系人： 联系电话： 联系邮箱： 通讯地址： 项目申请日期： 年 月 日上海市宝山区社会组织服务中心二一八年申请机构承诺：本申请机构承诺对本申请书及其它附件上填写内容的真实性负责。如果获得资助，申请机构承诺以本表及所有相关协议附件为约束力。若提供的内容和材料信息不实，申请机构愿意承担相关责任与后果。申请机构： （盖章） 年 月 日填报说明：1、本申请书是申请宝山区社区公益创投项目的依据，填写各项内容须实事求是，表述应明确、严谨。表内栏目不能空缺。格式不符的申请书不予受理。2、格式要求：（1）申请文件装

2、订成册的外形尺寸统一为A4纸张规格。递交文件内容、字体统一格式：一级标题为仿宋、三号、加粗，其它标题为仿宋、四号、加粗，正文内容为仿宋、四号。采用1.5倍行距。页边距：上3.7CM，下3.3CM，左2.8CM，右2.6CM。页码：位于页面底端居中。（2）方案文件装订牢固不可拆卸（如：胶状），如因文件装订不牢固所可能发生的方案文件散落或缺损，由递交机构自行承担风险。（3）申请书各栏均可顺延或另行复制，并基本保持原有格式。（申请机构根据项目申请书具体情况编制）一、基本情况项目名称项目总金额 元项目周期 年 月 日至 年 月 日 服务对象（界定本项目可以服务到的人群，并提供服务对象的数量） 项目领域

3、社区治理公益项目创新 为老和青少年服务 助残和救助帮困服务 其它公益（ ）实施地点项目概况（项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标，500字以内简要概括）项目创新性（项目创新性，50字以内简要说明）二、项目需求调研分析1、需求调研基本信息调研时间调研地点调研对象调研参与人数调研参与人员调研针对的问题调研目的调研方法2、需求调研具体信息调研过程（根据具体调研时间安排，清晰写明整个的调研过程）调研结果（如：社区的基本情况、人员组成、年龄结构、社区环境、社区资源等，受益群体基本情况、特征等，通过哪些方法开展了哪些调研工作，发现的具体需求有哪些，哪些又是最迫切最广泛的需求，/特征、社区基

4、本情况、有哪些需求，哪些需求最迫切最广泛，希望提供何种解决方案。需求调研最好提供相关数据。相关调研问卷等资料可作为附件附在项目书后。）调研结论（针对调研结果，是否有必要对调研群体开展服务，哪些需求是项目可以提供的）三、项目实施方案1、项目总目标、实施总体计划及预期成效（说明项目核心目标，以及完成目标的总体计划及预期成效）2、项目子目标及实施方案2.1 子目标1（实施方案包括：实施内容、时间、地点、频次、受益人群与数量、人员配置、资源配置、本细目具体预算等)项目子目标实施计划活动时间/频次活动目的活动内容受益人/数量备注（形式、资源等）本细目具体预算项目单价数量金额备注2.2 子目标2（实施方案

5、包括：实施内容、时间、地点、频次、受益人群与数量、人员配置、资源配置、本细目具体预算等)项目子目标实施计划活动时间/频次活动目的活动内容受益人/数量备注（形式、资源等）本细目具体预算项目单价数量金额备注四、项目经费预算经费二级明细三级明细单价（元）数量金额（元）备注分类（子目标）（执行项目分解）业务活动费子目标1：子目标2：小计管理费管理费用不能超过业务活动费总支出的10%。小计税费（请注明计税方式）总计注：为规范预算编制和项目经费支出，明确项目人员服务经费基本指导价。1、非全日制服务人员工资：不低于14元/小时/人，不高于20元/小时/人.2、志愿者补贴：一般不高于50元/天/人，其中车贴不

6、高于25元/天/人，饭贴不高于25元/天/人。3、社工工资：社工员3500元/月，助理社工师（二级）4000元/月，助理社工师（一级）4500元/月，中级社工师（二级）5200元/月，中级社工师（一级）5800元/月。4、专家培训讲课费：一般为200300元/小时（单次受益人数不得低于30-50人）。5、其它：各类服务经费应符合国家和本市的有关规定和标准。以上项目人员服务经费基本指导价根据本市相应标准动态调整。五、项目管理方案1、项目管理团队及分工姓名职务年龄专业及学历专业资质项目分工项目经验2、项目质量监督机制（说明如何保证项目质量，如何有效执行项目方案，如何与购买方及政府相关职能部门沟通促

7、进项目发展）3、项目风险管理及应对措施序号预期风险应对措施六、项目效益分析1、项目预计产出分析项目计划达成的指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）预计项目实施后该指标达到的水平（尽量提供数据）信息/ 资料来源(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？)1232、项目可持续发展分析（从可持续的角度分析项目发展愿景，可以从两个层面进行分析：一是项目本身可持续性，即项目人力、物力、资金等方面的可持续发展；二是社会可持续性，即社会影响力、需求、环境等方面的可持续发展；三是在宝山可持续发展的规划。具体分析可根据申请机构理解阐述。）七、其它1、机构简介及合作机构简介（合作机构需要注明联系人及联系方式）2、机构资质材料（1）法人（民办非企业单位/社会团体）登记证书（正、副本，复印件）；（2）组织机构代码证（正、副本，复印件）；（3）税务登记证（如有，正、副本，复印件）；（4）项目负责人简历；（5）项目主要工作人员资质证书；（6）年检合格证明（如有）；（7）机构财务审计报告（如有）/上一年度机构财务年度报表；（8）递交机构认为有必要提供的能够证明其业绩、信誉和信用的其它有关文件（复印件）。上海市宝山区社会组织服务中心初审意见盖章： 年 月 日 评审委员会评审意见评审委员会组长： 年 月 日