护理不良事件杨晓静.ppt

1、护理不良事件与案例分析,妇儿科 杨晓婧,主 要 内 容,1.护理不良事件定义2.护理不良事件类型3.常见护理不良事件分类及分级4.发生护理不良事件原因及表现5.预防护理差错事故措施6.科室不良事件分析7.总结,护理不良事件的定义,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产

2、生了影响。,护理不良事件的类型,（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；,（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,护理不良事件50项,1.错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2.错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3.错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特

3、殊治疗用药。4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。6.输液输错病人、药物、剂量或输入变质、过期液体。7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8.药物错发、误服、误注。9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。,护理不良事件50项,11.执行查对制度不认真、打错、发错药。12.监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。13.血型不合的输血、溶血反应、输入污染 过期血液。14.留置输液导管致局部严重感染或败血症15.输血、输液引起血液倒流失血或装置脱 落、丢失液

4、体或更换不及时导致空气栓 塞。16.标本留置不及时。17.采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18.重要检查标本丢失或混淆。19.错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20.术前备皮刮破皮肤。,护理不良事件50项,21.未停饮食延误检查治疗及手术者。22.术前准备不充分，致使手术停顿，延误 手术时间或为寻找敷料、器械，延误关 腹、关胸、关颅时间。23.手术体位不当，造成轻度压伤或功能障 碍。24.接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时 发现者。25.术中物品清点错误致异物滞留体内。26.特殊病人体位不当，但未加重病情者。27.测量生命体征记错病人，绘画错误者。28

5、.各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。29.因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。,护理不良事件50项,31.护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32.因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。33.危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。34.抱错婴儿，经发现及时换回者。35.病人意外脱管或管道打折、扭曲。36.不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。37.病人身份识别错误。38.一般情况下不消毒分娩。39.产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40.产妇产后纱布遗留阴道内。,护理不良事件50

6、项,41.因无菌操作不严，造成不良后果等。42.误用未灭菌物品给病人检查或治疗。43.消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44.供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。45.供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。46.在院病人摔倒。47.病人走失或私自离院。48.病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49.病历丢失。50.氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用,常见护理不良事件分类,管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误,患者自杀烫伤服务态度引发纠纷其他,不良事件的分级标准,0级事件已发生，但在执行前被制止,1级事件发生并已执行，但未造成伤害,2级轻微伤害

7、，生命体征无改变，需进行临床观察 及一般处理；,3级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理；,4级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；,6级死亡,5级永久性功能丧失,护理不良事件的发生原因,查对不严评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律,服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素,护理不良事件的表现,1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，

8、对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。,护理不良事件的表现,2.不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3.药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。,护

9、理不良事件的表现,4.不严格执行护理规章制度和操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。5.护士不严于职守，责任心不强 表现在值班串岗，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。对医疗设备性能不掌握、操作不熟练，引发的一些错误。6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极

10、倦怠心理。表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,护理不良事件的预防,1.严格执行护理三查七对制度。2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好

11、齐全，使抢救顺利进行。,护理不良事件的预防,5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。,护理不良事件的预防,9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为

12、、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,护理不良事件的注重点,鼓励上报,重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报,分析根本原因,转变管理理念,降低发生率,分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因,最终目标,积极完善不良事件上报制度,案 例 分 析,案例1,5床，陶某之子，男，出生3天，因“新生儿黄疸”入院。医生下医嘱蓝光照射24小时。10：00护士测体温3

13、6.70C将新生儿放入保温箱。11:00值班医生查房发现新生儿面色通红，通知护士，测体温39.30C。立即关闭保温箱，抱出新生儿，喂温开水，打开包被散热，半小时后测体温37.80C。,原因分析,1.责任心不强，没有及时巡视观察病情。2.护理人员对保温箱使用不熟悉。3.缺乏医患沟通技巧,改进措施,1.加强责任心，严格执行护理分级制度，密切观察病情变化。2.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，保证功能良好。护理人员要熟练掌握科内医疗设备的性能及使用方法3.加强医护交流，学习沟通技巧。,总 结,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。,护理安全,“八个观点”：预防为主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是质量，安全也是生产力，风险最小化和安全管理科学化的观点；“三种意识”：自我保护，保险防范和防患未然的意识被称为护理安全文化的精髓,护理工作环环相扣，护理安全人人有责！,谢谢,