恶性胸膜间皮瘤的影像学诊断.docx

1、恶性胸膜间皮瘤的影像学诊断恶性胸膜间皮瘤的影像学诊断（作者： 单位： 邮编： ）【摘要】恶性胸膜间皮瘤（MPM是起源于胸膜间皮细胞 一种罕见肿瘤，该病无典型表现，恶性程度较高，预后较差。影像学 检查在MPM勺诊断、分期及病情评估中起重要作用。现就恶性胸膜间 皮瘤的影像学表现，以及各种影像学检查方法对恶性胸膜间皮瘤诊 断、分期、预后判断的价值作一综述。 帛【关键词】恶性胸膜间皮瘤；放射摄影术；体层摄影；核磁 共振成像；正电子发射型计算机断层显像 /计算机X线断层摄像术満灌The imagi ng diag no sis of m alig nant pleuralmesothelioma【Abs

2、tract M alig nant pleuralmesothelioma（MPM）,orig in ated from pleural mesotheliumcell isa highly magli nant and rare tumor with atypical man ifestatio nand worse prog no sis . The aim of this paper is to review the imageing appearances of X-ray,CT,MRI and PET/CT Meanwhile,the practical values of thes

3、e methods in diag no sis, stagi ng andprog no sis of m alig nant pleural mesothelioma are inv estigated in this paper . 帛【Key words M alig nant pleural mesothelioma;Radiography;Tomography ; Magn etic res onance imagi ng;Positr on emissi on tomography/computed tomography恶性胸膜间皮瘤(m alignant pleural mes

4、othelioma,MPM)是起源于胸膜间皮细胞的一种罕见肿瘤， 其恶性程度较高，发病率占 全部肿瘤的0. 02%0 4%约占胸膜原发肿瘤的80%1。近年来该 病发病率有逐年增高的趋势2。大多数患者在确诊后2年内死亡。恶性胸膜间皮瘤临床表现多样，缺乏特征性，同结核性胸膜炎、肺癌胸 膜转移伴胸腔积液不易鉴别，故早期诊断较困难 ，误诊率高。恶性胸膜间皮瘤的最终确诊依靠组织病理学，但影像学是必不可少的检查方 法和重要评估依据。胸部 X线平片和胸部CT是常用的检查手段，而 核磁共振成像和正电子发射型计算机断层显像已越来越多地应用于 MPM的诊断和分期3。下面就各类影像学检查方法在胸膜间皮瘤诊 断、鉴别

5、诊断等方面的应用进行综述。滿1胸膜间皮瘤的起源及分类 常胸膜来源于胚胎的中胚叶，由带弹性的结缔组织所构成，表 面被一层间皮细胞覆盖。胸膜间皮瘤分为局限型和弥漫型两种类型 ，局限型既有良性，也有恶性。局限型起源于胸膜表层下组织常呈纤维瘤或纤维肉瘤样，无上皮成分。弥漫型均为恶性4,具有上皮和纤维 组织,可累及全部胸膜，被认为起源于胸膜表层细胞5。有研究表明 石棉与间皮瘤的发病有关6。滿2恶性胸膜间皮瘤的分期帛1976年Butchart等7推出了第一个恶性胸膜间皮瘤的分 期方法,称为Butchart分期法。但此方法对于原发肿瘤及转移淋巴结 的描述不够准确，无法估计生存期，且该分期方法未谈到肿瘤、淋巴

6、 结和转移的描述(TNM，而仅提供了关于淋巴结受累、胸壁受侵的模 糊情况。1993年Sugarbaker等8提出一个强调淋巴结转移情况对 预后影响的肿瘤分期方法，即Brigham分期法，简称BSS分期法，但此 肿瘤分期法只适合于行胸膜外全肺切除术的患者 ，而对于大部分患者，此方法却难以预测预后。1990年国际抗癌联盟(union internationalcentrele cance , UICC)和 美 国癌症联合会(TheAmerica n Joint Committee on Can cer) 联合推出了一个“真正”的基于TNM勺肿瘤分期法，即UICC分期法。Tammilehto等9认为

7、UICC 分期法可用于术前分期，且根据术前CT检查结果对88例经病理证实 的恶性胸膜间皮瘤分期并进行多因素生存分析后发现 ，原发瘤侵袭程度和肿瘤分期影响患者的预后。郑顺利等 10的研究则表明UICC分期法不仅可用于术后分期，也可用于术前分期，而且能较好地预测 疾病的预后，指导临床医师对治疗方案的选择。帛恶性胸膜间皮瘤的分期目前多采用国际间皮瘤学会(international mesothelioma interestGroup,IMIG) 制订的 TNM分 期。该分期是对UICC分期法的经验性改良，对于肿瘤T分期和淋巴结 侵犯的描述更为详尽科学，基于总结以前所有的大宗临床回顾性资料 在一定程度

8、上联系了患者的远期预后和生存率，标准更为客观11。 潼3恶性胸膜间皮瘤的影像学表现漏3. 1胸膜增厚 单侧或双侧局限性、不规则胸膜增厚，边缘 呈锯齿状、结节状、波浪状、驼峰样或小丘样。少数表现为包括叶间 胸膜与纵隔胸膜在内的广泛胸膜增厚，甚至呈环状增厚包绕肺组织使 肺体积缩小。其中，环状胸膜增厚和纵隔胸膜增厚比较有助于鉴别恶 性胸膜间皮瘤与胸膜转移瘤12。Metintas13等在对99例恶性胸 膜间皮瘤和39例胸膜转移瘤CT表现的多元分析中亦发现若出现胸膜 环状增厚和纵隔胸膜增厚，贝S恶性胸膜间皮瘤的可能性很大。 滿3. 2胸膜肿块 单发肿块呈类圆形、椭圆形或不规则形，边 缘光滑整齐，可略呈分

9、叶状，偶有囊变坏死，无钙化及空洞。位于叶 间裂时则呈梭形或扁长形。最小仅 12 cm,最大者可达20 cm以上, 占满一侧胸腔。肿块基底部较宽，呈浸润性生长，位置靠近胸壁、纵 隔、横膈及叶间胸膜。多发肿块约占22%可发生于单侧或双侧，出 现时间相差不长，大小相差不明显，可散在分布，亦可相互融合成团。 満3. 3胸腔积液 可为少量或大量胸腔积液，多伴有胸膜肿块 或胸膜增厚。大量积液者，抽液后可发现胸膜肿块或胸膜增厚。少量 积液者则以胸膜肿块为主要表现。恶性胸膜间皮瘤所致胸腔积液多为血性，通常反复抽液不见好转且积液增长异常迅速。 漏3.4冰冻纵隔 冰冻纵隔是公认的弥漫型胸膜间皮瘤典型改 变14,指

10、纵隔位置不因胸腔积液而移位甚至偏向积液侧， 或患侧积液量不减少而同侧胸腔逐渐缓慢塌陷。 其原因主要为肿瘤范围甚广而 包绕并压缩肺脏，肿瘤浸润纵隔导致纵隔固定。漏3. 5胸膜斑 胸膜斑是判断患者石棉接触史的特征性和 客观性指征，也是胸膜间皮瘤的早期信号15 ,16。其为致密胶原结 缔组织的局限性聚集，主要累及壁层胸膜的侧后部，很少侵犯胸膜顶 和膈胸膜，一般不侵及脏层胸膜。滞3. 6纵隔增宽纵隔增宽多为肿瘤直接侵犯纵隔、肿瘤原发 于纵隔胸膜或发生纵隔淋巴结转移所致，但气管、食管受压不明显。 満3. 7其他并发症或伴发征象 可出现肺内转移，腹腔种植转 移，淋巴结转移，胸壁、纵隔和膈肌侵犯，气胸，肺纤

11、维变性，慢性 小关节炎，肺性骨关节病。胸壁侵犯常表现为胸膜外脂肪层的消失、 胸壁肿块、肋骨或椎体破坏。纵隔内侵犯可表现为心包结节、心包积 液、肿块和大血管间脂肪层消失。恶性胸膜间皮瘤肺内转移多表现为 肺内结节、肿块，偶尔表现为肺内粟粒状结节3，13。侵犯膈肌常表 现为一侧膈肌的软组织肿块。 滿4 X线平片、CT检查、MRI等三种影像学检查方法的比较 帛X线平片：胸部X线平片是检查最简便、实用的方法。通过 胸部X线片检查可发现病变、帮助定位并作出初步诊断，但缺乏特征 性,确诊率不高，定性诊断十分困难。幫CT: CT图像能很好地观察胸膜肿块、胸膜不规则增厚、胸 膜多发强化结节和胸腔积液等恶性胸膜间

12、皮瘤主要征象，对胸膜细小 结节、肺内转移灶、肋骨轻微骨质破坏以及肿块内细微钙化的显示效 果佳。同时，CT是最常用于评估淋巴结转移的检查方法。 帛MRI:恶性胸膜间皮瘤的MRI主要征象为T1WI上低信号或等 信号,T2WI及增强T1WI上高信号,合并胸腔积液者MRI上可呈现血性 胸水的信号。与CT类似，肿瘤侵犯时常表现为脂肪层消失、局部肿块 或骨质破坏。MRI除了对肿瘤内钙化的显示率低于 CT外，对恶性胸膜 间皮瘤形态学的观察普遍优于或等于 CT，尤其是在对叶间胸膜及膈胸 膜增厚的显示、肿块侵犯胸壁或膈肌的评估、以及对肺门纵隔淋巴结 的显示等方面优于 CT12,17,18。此外，在CT中对局部肿

13、瘤范围有 可疑时或患者不能耐受静脉注射造影剂时，MRI是最有效的检查手段。 満5 PET/CT的应用帛肿瘤细胞在有氧环境中存在旺盛的糖酵解作用 ，摄取葡萄糖的能力增强，能浓聚较多的氟去氧葡萄糖 (fluoredeoxy-glucose,FDG), PET能较为敏感地探测肿瘤细胞的这一代谢改变，并可获得肿 瘤组织摄取 FDG的标准摄取值(standardized up-take value,SUV), 有助于定量判断肿瘤糖代谢异常的程度及变化。FDG已广泛应用于多 种肿瘤的鉴别诊断及病情评估19。Zhuang等20的研究表明，恶 性胸膜间皮瘤患者病灶 SUV值明显高于正常肺组织和良性胸膜病变，如

14、胸膜炎性病变、石棉相关的胸膜增厚。总之 ，FDG显像是一种能准确诊断恶性胸膜间皮瘤及区别恶性胸膜间皮瘤与良性胸膜病变的非 创伤性影像技术21。而且，PET/CT在正确识别增大和正常大小的 胸内转移性淋巴结、探测恶性胸膜间皮瘤远处播散和全身转移方面具 有明显优势。滿5结语帛在恶性胸膜间皮瘤的影像学诊断中，传统的胸部X线片是基 础检查方法，能首先发现病变，并对其进行筛选。CT是最常用的有价 值的检查方法22,可清楚显示病变形态、范围及不同程度的胸膜增 厚,特别在评价肿瘤TNMI分期方面明显优于X线胸片。MRI对该病的 诊断有重要的价值，即在需要显示胸壁、膈肌和胸内筋膜受累时，可将 其作为补充性解决

15、疑难问题的影像学检查。 PET/CT对鉴别诊断该肿瘤的良、恶性质有很大帮助，是对其他影像学检查的补充3，23。总 之，应该密切结合临床，合理地利用各种影像学检查手段，从而使恶性 胸膜间皮瘤患者得到及时的诊断和正确的病情评估。 滿参考文献1 Ismail KR, Robinson LA,Williams CC,et al. Malig nant pleural mesothelioma:a comprehe nsive review.Ca ncer Con trol, 2006, 13(4):255-263. 滿 2 Kawashima A, Libshitz Hi. M alig nant p

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