方中有药 药中有方.docx

1、方中有药 药中有方方中有药 药中有方在我临床之余，经常求教于山西省中医研究所前所长，已故名老中医李翰卿先生。问：为什么有的患者别人用大方大剂不效，而老师用小方小剂却其效如神?答曰：要想做到处方用药精炼有效，必须做到处方时要方中有药，药中有方。再问：何谓方中有药，药中有方?答曰：所谓方中有药，药中有方，即：我们每开一个处方，都应该知道这是前人的什么方?它的主治证是什么?我们每开一个处方，都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥?我们每开一个处方，都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么?这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步，即所谓加减药物的问题，其中：加减一个药

2、物时，必须了解加减药.物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。加一个药物时，必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方?这个方的主治证是什么?减一个药物时，必须了解减去该药组成的方剂及主治证。总之，不管加减什么药都不但知道药，而且应该知道方的复杂变化。还说：有的人所以用大方大剂不效，其原因有四：处方时只注意了处方中单个药物的主治功用，没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。处方时只注意了单个药物的主治功用，没有注意药物组成方剂后所带来的变化。加减药物时，只注意了单个药物的主治功用，没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。加减药物时，只注意了加减药物的特性，没有注意到加减药物所带来的方剂

3、组成和功能主治的变化。在这四个问题中特别是带来的方剂变化。要想做到方中有方，方中有药，药中有方，必须在以下两个方面下功夫：熟读药物学。在读药物学时，要切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多药物间的相同点和相异点。多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同，主治相同而用药不同，主治不同而用药相同，药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年，就可达到心中有数。病重者应施以微药1964年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不著，邀李翰卿先生诊治。先生云：饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸，

4、1次半丸，1日3次。服药3天，诸证均减。患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速效?不如每次改为3九，每日3次服之，余听后颇感有理，乃嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼痛未减，且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云：你不知伤寒论116条之文乎?该文云：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。诸家释文多云：微数之脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为炊逆。追虚逐实，是说火为邪，一面追正气之虚，而另一方圃义逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法

5、则更伤其阴；热本实，反用灸法则助阳增热，这种迫虚逐实的结果，则导致血液散乱于豚中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。今之患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可谓正衰邪实，故稍增祛邪则正气受伤，正如

6、伤寒论所云之“火邪虽微，内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半，不以为然。1965年冬，尝治一患者，女，41岁。风湿性心脏病，二尖办狭窄与闭锁不全，心力衰竭2年多，遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少，胸腹积水，咳喘短气，不得平卧，心烦，心悸，身热口渴，舌质红绛，苔净，脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云：此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方：生地15克，麦冬15克，五味子12克，白芍12克，人参15克，阿胶10克，天花粉15克，石斛15克，元参15克。药进1剂，诸证加剧。不得已，改邀李翰卿先生治之，云：治宜真武汤加减。处方：附子0.6克，人参0.4克，茯苓l克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3

7、克，服药2剂后，诸证大减，尿多肿减，呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小，药味又少。乃怒斥我云：如此危重之疾，竟予些许小药，岂能治病!不得已，乃以原方10倍量为方予之，服药2剂，诸证加剧，家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治，云：原方原量可也，不必改动。余遵嘱，再处：附子0.6克，人参0.4克，茯苓1克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克。药后诸证果减，患者家属云：余只知重剂能挽危重证，实误也。尝治患者，苏X X，女，53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来，诸证加剧，尤其是近七八个月以来，几乎昼夜时时俱喘，不得平卧，且饮食全废。医以中

8、、西药物近万元，均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息，整日端坐不得平卧外，并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰，舌淡苔白，脉细而促。综合脉证，诊为心肾阴阳俱虚，阳虚为主，兼水饮不化。治以真武汤加减。处方：附子l克，茯苓l克，白术l克，白芍1.5克，人参l克，杏仁1克。服药2剂后，喘咳短气大减，并稍能平卧，微进饮食：某医睹见药味、药量既少又小，颇有微辞。云：前医所用诸方药物少者十五、六味，多者竟达30余味，所用药量轻者10克，重者竟达40克，然服后均无效果。此方药物仅仅6味，药量重者才1.5克，如此重疾，用此小药，岂能济事!乃将原方药量增大10倍子之。4剂之后，渚证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余

9、诊后，云：此病阴阳俱衰，阳虚为主，治疗之时只可微培阳气以助少火之生长，若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣，故仍宜原方小量服之。服药l剂，果然诸证大减。1个月后，诸证消失而出院。耿X X，女，50岁。流行性乙型脑炎，高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，舌质淡黯，肢厥脉微。综合脉证，诊为亡阳证：急处四逆汤为；方：附子4克，干姜4克，炙甘草4克。服药1剂后，神清肢温，体温由38.9降到37.5。某医目睹此状，云：此病如此之严重，反用微剂微量治之，岂能挽生命于顷刻之间，为了对病人负责任，必须用大方大剂治之。且人参大

10、补元气，亦当加之。乃处：附子40克，干姜40克，人参40克，炙甘草10克。药进1剂后，是夜又见神昏肢厥，身热，体温39.8。急邀余再次往诊。余云：此病正虚邪实，只可以微药以助少火，不可以大剂以实壮火，否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳，后宜四逆微量以助少火。果愈。适其至所在临床过程中，经常遇见：先用小方小剂无效，而改用大方大剂后取效者。先用大方大剂无效，而改用小方小剂后取效者。先用大方大剂有害，而改用小方小剂后取效者。先用小方小剂无益而延误病期，而改用大方大剂后立起沉疴者。有原方不予改动无效，而加人一二味药后始效者。有原方不予改动有效，而加入一二味药后反无效者。有原方不予改动无效，而减

11、一二味药后却取效者。有原方不予改动有效，而减一二味药后即无效者。何故?细究其原因有四：即未适事为故。未求其属。未疏令气调。未适至其所。然其最多见者为未适至其所也。察素问至真要大论在阐述“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之。”“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”，“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”和“适事为故”，“疏令气调”、“求其属也”的同时，又专文指出这些方法的应用必须适其至所，即既不可太过，又不可不及。他说：“气有高下，病有远

12、近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。大要曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之至也；君二臣三，奇之制也，君二臣六，偶之制也。故曰：近而奇之，远而偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。”并在本篇和五常政大论篇中谆谆告诫说无使过之，伤其正也。五常政大论说：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。” 至真要大论说：“夫五味人胃，各归所喜，故酸先人肝，苦先人心，

13、甘先人脾，辛先人肺，咸先人肾，久而增气，物化之常也，气增而久，天之由也。”尝治患者苗X X，男，55岁。胃脘胀痛，午后至夜间加重，稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白，脉弦紧。余处以桂附理中汤加味治之。处方：附子6克，肉桂6克，党参6克，白术6克，苍术6克，干姜6克，木香6克，沉香6克，丁香6克。服药6剂，其效不著。改请白清佐老先生治疗。云：此脾肾阳虚，寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减，处方：黄芪15克，附子30克，肉桂15克，党参12克，白术12克，苍术15克，厚朴12克，沉香10克，毕澄茄10克，木香10克，砂仁15克，小茴香12克。服药l剂，其证大减。余知其状，乃请教白老先生。云：你所用药力不

14、及耳，必须大剂方可有效。余拜曰：治法对而药力不及亦难取效耳。谨记，谨记。患者刘X X，男，46岁。反复感冒56年。医有云气虚而予补益证反加重者，有云风寒予解表散寒而汗出难止者，有云风热予辛凉解表腹痛难止者，有云阴虚而予养阴痞满纳呆者。邀余诊治。查其证见全身酸困，头晕头胀，微咳、喷嚏，胸胁微满，舌苔白，脉沉缓。综合脉证，诊为肝郁脾虚，复感外邪，冶以疏肝解表，佐以益气健脾。处以参苏饮加减为方。苏叶0.3克，党参0.2克，陈皮0.2克，枳壳0.2克，杏仁0.2克，茯苓0.1克，香附0.1克。诸医见方，大加非议。有的药店见其量小，不愿售药，然因患者屡服诸药不效，坚持服药以试之，药店才勉强付与之。不意，

15、竟一剂知，三剂已。患者问：为何5分钱之药得愈，而数百元之药竟不效反剧也?答 曰：此病正虚邪微，补正则助邪，祛邪则伤正，故可以小量达 其病所耳，过者剧，伤其正而不达病所也。患者乔X X，女，50岁。右腿从臀至足麻木疼痛半年多。医诊坐骨神经痛。前医以药物封闭、按摩、针灸、中药治疗，诸证不减。邀余诊治。查其除疼痛麻木外，别无所苦。舌苔薄白，脉弦紧。综合脉证，诊为风寒湿痹。予独活寄生汤方(独活10克，桑寄生15克，秦艽10克，防风10克，细辛3克，川芎10克，当归10克，生地10克，白芍10克，肉桂10克，茯苓10克，杜仲10克，川牛膝10克，党参10克，甘草6克)。2剂后，痛麻俱减。因其本人及其爱人

16、均知医，且其友人又多为外科医生或中医医生。认为既为风寒湿痹，何不再加祛风除湿之羌活以增加效力?乃于原方之中加入羌活10克。连服3剂，痛麻又剧。再求余治。云：羌活乃上半身引经之药，加之则药力反不得达其病之所在部位耳。宜去羌活为方。药后果然痛麻俱减。10剂后，诸证俱失而愈。数脉非仅主热数脉者何?恐怕多数医家都会一致回答，曰：“数脉者，来去快速，一息六至，每分钟超过90次。”如脉经云：“数脉来去促急，一息六七至。”濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾。”至论其主病，恐怕大多数医家亦会一致回答，曰：“数脉主热证。其脉理是邪热亢盛而正气不衰，气血运行加快则脉来数而有力；久病阴虚生热，则脉来数而无力。”至于中医

17、诊断学所云之“若阳虚外浮而见数脉，必数大而无力，按之豁然而空”， “阴不敛阳，虚阳外越，则脉来数而无力。”伤寒论所云之“若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳。” “脉大而浮数，故知不战，汗出而解也。” “脉浮数而微，病人身凉和者此为欲解也。”三因方所云：“数为热，为虚，为吐，为痛。”则多不重视。景岳所云：“数脉有阴有阳，今后世相传皆以数为热脉，及详考内经则但曰诸急者多寒，缓者多热，滑者阳气盛，微有热，曰粗大者，阴不足阳有余，为热中也，曰缓而滑者，曰热中，舍此之外，则并无以数言热者。而迟冷数热之说，乃始自难经，云：数则为热，迟则为寒，今举世所宗皆此说也。不知数热之说大有谬误。何以

18、见之?盖自余历验以来，凡见内热伏火等证，脉反不数，而惟洪滑有力，如经文所言者是也。至于数脉之辨，大约有七：此义失真，此至相传遗害者，弗胜纪矣。兹列其要者如左，诸所未尽，可以类推。一外邪有数脉：凡寒邪外感，脉必暴见紧数。然初感便数者，原未传经，热自何来?所以只宜温散，即或传经日久，但其数而滑实，方可言热，若数而无力者，到底仍是阴证，只宜温中，此外感之数不可尽以为热也，若概用寒凉，无不杀人。一虚损有数脉：凡患阳虚而数者，脉必数而无力，或兼细小而证见虚寒，此则温之且不暇，尚堪作热治乎?又有阴虚之数者，脉必数而弦滑，虽有烦热诸证，亦宜慎用寒凉，若但清火必致脾泄而败。且凡见虚损者，脉无不数，数脉之病，惟

19、损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎?若以虚数作热数，则万无不败者矣。一疟疾有数脉：凡疟作之时，脉必紧数，疟止之时，脉必和缓，岂作即有火而止则无火乎?且火在人身，无则无矣，有则无止时也，能作能止者，惟寒邪之进退也，真火真热，则不然也。此疟疾之数，故不可尽以为热。一痢疾之有数脉：凡痢疾之作，率由寒湿内伤，脾肾俱损，所以脉数，但兼弦涩细弱者，总皆虚数，非热数也，悉宜温补命门，百不失一。其形证多火，年力强壮者，方可以热数论治，然必兼洪滑实数之脉，方是其证。一痈疡有数脉：凡脉数身无热而反恶寒，饮食如常者，或身有热而得汗不解者，即痈疽之候也，然疮疡之发，有阴有阳，可攻可补，亦不得尽以脉数者为热证

20、。一痘疹有数脉：以邪毒未达也，达则不数矣。此当以虚实大小分阴阳，亦不得以数为热脉。一症癖有数脉：凡胁腹之下有块如盘者，以积滞不行，脉必见数，若积久成疳，阳明壅实而致口臭牙疳发热等证者，乃宜清胃清火，如无火证而脉见细数者，亦不得认以为热。一胎孕有数脉：以冲任气阻，所以脉数，本非火也。此当以强弱分寒热，不可因其脉数，而执以黄芩为圣药也。”诸语则更少问津。致使寒者愈寒，虚者愈虚，病证缠绵，久久不愈，甚或不治而死。余临证之时，非但注意数脉之主热，亦且注意数脉之主寒，数脉之主虚，数脉之主正邪交争。非但注意数脉之数，亦且注意数脉之相兼，且多以兼脉论数脉之所主。如数脉之兼滑者则为痰热、实热；数脉之兼弦者则为

21、肝胆之实火，数脉之兼紧者则为寒热夹杂证中的寒多热少证或寒邪凝滞证；数脉之兼细涩者，为寒凝血滞；数脉之兼细者，则为阴虚有热，或血虚有热；数脉之兼弦细者，为心阳不足；数脉之兼濡者，为湿热或气阴两虚或痰热；数脉之兼洪大有力者，为阳明实火或暑热之邪；数脉之兼弦大者，为气阴俱虚或气血俱虚或阴阳两虚；数脉之兼促者，为心肾阳虚；数脉之兼实者，为实热；数脉之兼浮者，为表热等。例如，霍X X，女，49岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄手术后，全心衰竭一直不能控制。转请中医治疗。医云：身热口渴，舌紫苔少，喘而短气，脉数时见促者，阴虚有热也。治宜养阴清热。处方：生地、麦冬、五味子、天花粉、石斛、玉竹、沙参、元参、黄连。一

22、剂后，病情更剧，改请余诊。视之：全身高度浮肿，气短难续，神色慌张，口渴身热，舌质紫黯少苔，脉细数兼有促象。余云：细数之脉非为热脉乃虚脉也。时见促象者，非热之极，乃心阳之大虚也。其身热口渴，非为火证，乃虚阳外越也。宜急投真武汤加减治之。处方：附子、白芍、白术、茯苓、人参。服药一剂，诸证果减。苏X X，男，65岁。背部、胸胁烦热不适，气短心悸一年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病，心肌梗死。先以西药久治不效，改请中医治之。医查其脉数，诊为气阴俱虚，阳明实火。予补气养阴，清热泻火治之。2个月后，诸证加剧。又改请某医治之。医云：脉滑而数尤见于寸部，乃痰热蕴肺也。治，宜清化热痰。处方：胆南星、半夏、橘红、杏仁

23、、贝母、瓜蒌、黄芩、枳壳、生姜。始服2剂，诸证稍减，继服2剂，诸证又剧。邀余诊视。查其全身烦热，口苦口干，恶心欲吐，胸满胸痛，脘腹隐隐作痛，心烦心悸，大便稀溏，1日3-4次，小便少，四肢颜面轻度浮肿，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数时见促象。云：脉弦者肝胆脉也，紧者寒也结也；弦紧相合，肝胆为病，且兼寒饮凝结；紧数相合，非热也，乃寒饮凝结较甚，搏结不散也。治宜疏肝和胃，燥湿行水，温阳化饮。处方：柴胡、半夏、人参、黄芩、甘草、千姜、大枣、苍术、厚朴、陈皮、肉桂、茯苓。服药1剂，诸证稍减，20剂后，诸证大部消失。吴X X，男，68岁。阵发性逆气上冲，冲则心悸心烦，呼吸困难。医诊冠心病，心房纤颤。先用西药治疗4

24、个多月不效，继又请某医以养心安神，滋阴益气之剂治疗2个多月仍无效验。邀余诊治。查其两脉乍疏乍数，数时兼见细弦，疏时兼见弦涩或结。综合脉证后，云：乍疏乍数者，阳虚也，寒盛也；弦涩而时兼结者，寒凝气滞也；又其脉见沉候，沉候者，气滞也。治宜理气温阳降冲。处方：人参、乌药、沉香、肉桂、甘草、半夏。服药2剂，渚证减。10剂后，诸证消失。任X X，男，4岁。发热咳嗽一周。医诊肺炎。子抗生素与中药清热解毒，宣肺止咳之剂治疗后，诸证不减。查其脉弦紧而数，纳呆食减，腹满微喘。乃云：弦紧之脉者，寒邪结于太阳少阳也；数脉虽可主热，然其兼弦紧之寒脉则不可尽以为热也。治宜达原饮加减。处方：厚朴、草果、槟榔、羌活、白芷、

25、桂枝、柴胡、黄芩、知母。一剂后，热退证减。继进2剂，诸证消失。郝X X，女，25岁。3个多月来，身热汗出，心悸心烦，双侧甲状腺日渐肿大。医诊甲状腺炎。先用西药治疗1个月其证不减，继又用中药人参白虎汤及滋阴清热诸方1个多月，诸证反剧。审其除上证外，并见脉虚弦数，舌苔白。乃云：弦数相兼脉者，肝胆有热也；虚数相兼脉者，气阴俱不足也。治宜补气养阴，疏肝泻火。处方：柴胡、人参、麦冬、五味子、当归、白芍、半夏、黄芩、陈皮、青皮。服药4剂，诸证俱减。20剂后，诸证俱失。周X X，男，40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病，十二指肠壅积症。先用西药久治不效，后用中药养阴清热，诸证亦不减，审其证见口干口苦，脘腹疼痛，纳呆食减，腰困腰痛，舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。乃云：脾肾虚寒也。宜理中地黄汤加减。处方：附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂，诸证俱减。继服10剂，诸证消失。某医问：脉数为热，何老师反用附、桂?答曰：此数脉之见非数主热也，乃寒邪凝结之脉也。君不见此数与紧大之脉相兼乎?故以大辛大热之药以破阴邪也。