医院手术室感染管理制度.docx

1、医院手术室感染管理制度 类别：手术室院感资料 题目：手术室感染管理制度 1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手

2、刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车

3、定期消毒，车轮应每次清洁。类别：手术室院感资料 题目：特殊感染手术配合流程 二、特殊感染手术配合流程按流程完成洗手护士工作，并做好自我防护防止锐器伤管理室内手术人员术中不得离开该手术间室内巡回护士按工作流程做好术中护理室外巡回护士传递室内手术所需物品接通知后安排到感染手术间术前准备流程开启洁净空调及动态消毒机转出手术间内非手术所需物品准备手术用物准备转运床人员着装准 备手术器械一次性手术物品设备仪器手消毒液及浸泡液防渗漏布类袋、标本袋各类垃圾袋一次性手术衣 护目镜鞋套、一次性防护衣术中配合流程地面、墙面、物体表面 10002000mg/L含氯消毒液擦拭 清水擦拭一次性器具、物品 黄色垃圾袋双袋

4、分层密闭封袋贴红色标注转运 焚烧术后处理流程可回收手术器械 黄色防渗漏袋及密封箱双层密封袋 贴红色标注感染性疾病名称 CSSD 按规范处理病理标本 黄色塑料袋双袋分层封装 焚烧清洁工作完成后，洁净空调2小时，动态空气消毒机消毒2次后，采样培养合格后方可使用类别：手术室院感资料 题目：特殊感染手术配合流程 地面、墙面、物体表面 10002000mg/L含氯消毒液擦拭 清水擦拭一次性器具、物品 黄色垃圾袋双袋分层密闭封袋贴红色标注转运 焚烧术后处理流程可回收手术器械 黄色防渗漏袋及密封箱双层密封袋 贴红色标注感染性疾病名称 CSSD 按规范处理病理标本 黄色塑料袋双袋分层封装 焚烧清洁工作完成后，

5、洁净空调2小时，动态空气消毒机消毒2次后，采样培养合格后方可使用 类别：手术室院感资料 编 号：D- 1- 4题目：手术室医院感染管理预防与控制标准操作规程 三、 手术室医院感染管理预防与控制标准操作规程限制区布局流程半限制区遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。 非限制区 物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹手术开始前后，各种设施等物表及地面湿式打扫。术中被血液等污染及时用含氯消毒剂擦拭。不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。环境管理 洁净手术室净化

6、系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。 接台手术按无菌手术一轻度污染手术一中度污染手术一污染手术(一类-二类-三类)顺序进行。洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。 术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定执行。无菌手术器械及物品管理人员管理人员经专用通道更换衣物，戴口罩帽子后方可进入手术间。个人衣物及口鼻不得外露。呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。控制进入室间人数，按指定手术间参观手术，不得随意进出，与术者和无菌台保持30cm以上距离。实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格执行无菌技术操作规程所有进入洁净

7、区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。器械及物品的管理必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求使用后手术器械密闭送供应室统一处置使用后器械清洗消毒管理使用后腔镜器械的消毒灭菌必须符合内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南的有关要求及医院灭菌内镜清洗灭菌标准操作规程。 类别：手术室院感资料 题目：手术室医院感染管理预防与控制标准操作规程 环境监测要求按照医院监测计划，每月进行手术室环境微生物监测，如空气、工作人员手、物体 表面等，有可疑时及 时监测。特殊感染手术

8、,应立即电话和手术室联系,以便手术室及时安排在感染手术间内施行。特殊感染手术处置要求特殊感染性手术，在通知单注明。在隔离手术间进行，悬挂“隔离”标志，禁止参观。特殊感染手术术前将不需要的物品移至室外，使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。 手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。 手术间物品准备齐全，不用的术前移出手术间。安排巡回护士2人，1人负责术外物品供应。术后，室间物表用lOOOmg/L有效氯擦拭。器械用2000mg/L有效氯浸泡30min后常规处理。离开时，须脱下隔离衣，就地浸泡消毒，更换鞋帽。参与人员须沐浴后方可离开或进入其它手术间。标本按

9、隔离要求处理，接送隔离病人的平车应专用，用后严格消毒负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。 非负压手术间须进行空气消毒，24小时后物品方可移出手术间，通风后空气监测合格方可再用。严格区分无菌与有菌的界限，无菌物品一经接触即为污染，不得再作为无菌物品使用术中无菌操作原则穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域术者无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部为有菌区，手或无菌物品不可接触这些部位。 器械、手术台面以下为有菌区（器械落至台面以下，不可再用）。手套如有破损或接触有菌区应即更换。前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套或更换手术衣手术人

10、员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口四周应有四层以上。保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或手术薄膜保护切口类别：手术室院感资料 题目：医疗器械分类、清洗质控流程 四、医疗器械分类、清洗质控流程ABCDENN操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查干燥Y操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流

11、动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁漂洗Y清洗N操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求YN操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程

12、符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求Y浸泡N分类操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥类别：手术室院感资料 题目：医院感染病例监测处理流程 五、医院感染病例监测处理流程ABCDEFGHIJ1、按传染病相关规定处理2、做好消毒隔离工作反馈临床科室报告医院领导追踪科室对提出措施及方案的执行情况专职人员收集资料属传染病类按医院感染突发事件应急预案处理1、相关专家会诊并会同感染管理科共同实

13、行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设立隔离标识、注意个人防护及做好相应消毒工作。特殊耐药菌常规敏感菌感染（非传染病）医院感染暴发流行按医院感染暴发流行应急预案处理散发病例突发公共卫生事件确诊医院感染病历。疑似病例资料记录非医院感染追踪临床科室对症处理填写医院感染病例登记表各病区1、 查阅每日的体温表2、 查阅各种药物治疗单3、 查阅检验报告阳性的病历4、 查阅医护交班本5、 查阅病历6、 与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料7、 实际观察病人（特别是切开）感染病人病房或病案室提供病人动态月报表来自各科的感染报表卡查阅每日微生物阳性结果其

14、它途径获得感染报告类别：手术室院感资料 题目：外科手术部位感染监测标准操作流程 六、外科手术部位感染监测标准操作流程ABCDEFG目标监测人群接受以下手术的住院患者：1、 开腹胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术2、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3、 单纯乳房切除重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术4、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5、 全髋关节置换术采样指征随访填写切口调查数据表手术后发热，T38、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后24小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染住院期间无感染症状术后随访30天（有移植物的手

15、术随访1年）随访结果到医院就诊标本采样做涂片和培养怀疑感染无切口感染培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞确认感染做好记录1、 感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流2、 目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和分析1、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进3、 每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个

16、别医生类别：手术室院感资料 编 号：D- 1 题目：手术部位感染监测规范及操作流程 七、 手术部位感染监测规范及操作流程目标监测人群-接受以下手术的住院患者：1.胆囊切除或和胆管手术 2.结肠、直肠切除术3.阑尾切除术 4.疝手术5.乳房切除术 6.剖宫产等7.子宫切除术附件切除术 8.全髋置换术手术结束后，医院感染监控人员到病房填写手术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询问医师，观察换药情况登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单住院期间无感染症状发热T38；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液、脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感染（临床诊断）术后随访30天

17、（有植入物者手术随访1年）标本采样（涂片、培养）找到病原菌未找到病原菌怀疑感染无切口感染 涂片白细胞- 实验室诊断 涂片白细胞+到医院就诊 阴性通知医院感染监控专职人员 阳性a医院感染监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药物、切口引流。b目标监测科室负责护士协助提供手术患者的情况、手术数据的登记、患者入出院宣教。c.患者入院时登记出院后的联系方式，手术后填写登记表时核对电话号码并告知出院后注意事项，手术后一月左右电话询问切口愈合情况。d.随时干预监测中存在的问题，对出院病历资料进

18、行完善。类别：手术室院感资料 题目：感染手术处理规范 八、感染手术处理规范一、一般感染：梅毒感染手术、乙肝感染手术、结核感染手术、一般感染手术1、操作方法：手术前悬挂上隔离标识，准备手消毒剂、擦拭物品的有效氯含量为1000mg/L的含氯消毒剂。工作人员在操作前后均应严格洗手，尤其在接触其他病人之前。在接触病人体液物质时，戴手套进行操作。手术操作人员戴双层手套。接触伤口的敷料应放置在有特殊标记的黄色医用垃圾袋里。2、术后处理：手术间开启空气动态消毒机。布敷料：放入黄色医用垃圾袋中，做好标志。物体表面，包括墙面和地面用1000mg/L含氯制剂擦拭，拖地，拖布使用后在1000mg/L含氯制剂溶液中浸

19、泡30分钟。器械用500-1000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒15-30分钟后清洗。一次性用物、纱布、垃圾术后用双层黄色医用垃圾袋严密封装及时送焚处理。二、特殊感染：绿脓感染手术、气性坏疽手术、朊毒体（）术前1、手术安排在污染手术间，术前将室内多余物品移除。2、患者转运床上粘贴隔离标识，接送病人的推车不得推出手术间，进行消毒后方可使用。3、手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌。准备手消毒剂擦拭物品的有效氯含量为1000mg/L的含氯消毒剂两桶。4、手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。5、手术人员在进入手术间以前均要更换一次性手术衣，手术帽，拖鞋外套一次性鞋套。6、手术时全部

20、使用一次性敷料和一次性手术衣。术前将手术间内能移动的用物搬离室外，不能移动的仪器用一次性大单遮盖。备齐手术必须用品，减少开门次数。（二）术中 应始终保持手术间房门关闭。1. 接触切口的敷料投入黄色医疗垃圾袋。类别：手术室院感资料 题目：感染手术处理规范 2. 由室外人员供应物品，内外人员、用物严格区分，不能相混，以免交叉感染。室内人员戴手套，穿隔离衣，手术人员带双层手套操作。3. 手术结束后所有人员更换鞋套，拖鞋，隔离衣，手消毒后方可出手术间。经沐浴更衣后方可参加其他工作。 4. 由室外人员穿隔离衣带手套护送病人回病房。（三）术后1. 手术间开启空气动态消毒机，持续消毒3天，做空气培养阴性后方

21、可投入使用。2. 布敷料：用洁净大单包好后高压灭菌后送洗。3. 物体表面，包括墙面和地面用1000mg/L含氯制剂擦拭，拖地，拖布使用后在1000mg/L含氯制剂溶液中浸泡30分钟。4. 器械用1000-2000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒30-60分钟后，装入密闭窗口内，外套三层黄色垃圾袋，外面贴明显标志，送供应室按特殊感染流程处理。5. 一次性用物、纱布、垃圾术后用双层黄色医用垃圾袋严密封装及时送焚处理。6. 污水用1000mg/L的比例加入含氯消毒剂2小时候排放。HIV感染手术1、操作方法：手术前悬挂上隔离标识，准备手消毒剂、擦拭物品的有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂。工作人员在操

22、作前后均应严格洗手，尤其在接触其他病人之前。在接触病人体液物质时，戴手套进行操作。手术操作人员戴双层手套。接触伤口的敷料应放置在有特殊标记的黄色医用垃圾袋里。2、术后处理：手术间开启空气净化系统布敷料：放入黄色医用垃圾袋中，做好标志。物体表面，包括墙面和地面用1000mg/L含氯制剂擦拭，拖地，拖布使用后在1000mg/L含氯制剂溶液中浸泡30分钟。器械用5000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒15-30分钟后打包灭菌，再P6清洗，再打包灭菌。一次性用物、纱布、垃圾术后用双层黄色医用垃圾袋严密封装及时送焚处理。类别：手术室院感资料 题目：医院院内感染爆发处理流程 九、医院院内感染爆发处理流程临床科

23、室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象（3例以上）临床科室发现感染病例报告感染管理 科报告院领导和有关上级部门发生以下情形时逐级上报：5例以上医院感染爆发由于医院感染爆发直接导致患者死亡由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发院感科核实流行或爆发 发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告10例以上的医院感染爆发事件发生特殊病原体或新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染 同时查找感染源对感染病人、接

24、触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查隔离病人对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断查找引起感染源的因素包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施 类别：手术室院感资料 题目：手术室应对传染病或特殊感染手术的应急预案 十、手术室应对传染病或特殊感染手术的应急预案术前1天于预约单上注明1. 手术科

25、室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2. 在手术通知单电脑开单的备注栏著名传染病的名称1. 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度准备 （3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数2. 用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌、 防护用具、黄胶袋等1. 安排在负压手术间或专用手术间实施手术2. 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移至室外3. 手术室采取标准预防措施病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部拿入进行手术的手术间4. 在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观”的警示牌5. 巡回将双层黄胶袋套在污衣篓里6. 设室内、室外两名巡回

26、护士。取用术中用物由外巡回护士提供7. 接触病人血液和体液时需戴双层手套1. 术后在手术间及其配套的污物处理间内做终末处理2. 术后器械由器械护士在污物处理间专用浸泡池内（2%含氯消毒剂）浸泡30分钟。然后送器械处置间常规处理3. 锐利器械直接投入锐器盒中4. 器械车、手术推车 用0.10.3%的含氯消毒剂擦洗5. 术后终末处理污染过的被服及手术布类均放入固定的有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注明感染种类和日期后送洗衣房处理6. 吸引袋由器械护士放入含氯消毒剂（2000mg/1000ml），放置60分钟后由保洁员倒入下水道7. 手术间地面和墙壁 有血迹或分泌物污染处保洁员用

27、2%含氯消毒液泼洒30分钟再擦拭；其余地面和墙壁（1.5米以下）用0.10.3%含氯消毒液拖或抹净8. 手术间物品 有血或分泌物污染处保洁员用2%含氯消毒剂抹布擦拭；其余用含氯消毒剂抹布擦拭。再用清水擦拭9. 手术间消毒类别：手术室院感资料 题目：锐器伤处理操作流程图 十一、锐器伤处理操作流程图预防性用药方案，4h内实施，不超过24 h当天、4周、8周、12周及第6月随访和咨询记录整个过程，分析原因并提出改进措施发生锐器伤伤口紧急处理报告部门负责人报告感染管理科针刺伤员工抽血并化验相关科、院感科紧急评估其级别锐器无污染乙肝、丙肝、HIV病毒抽血，密切观察随访锐器污染或可能污染乙肝、丙肝、HIV

28、病毒暴露源HIV阳性暴露源HBsAg阳性24小时内注射HBIG并注射疫苗当天、第3月、6月随访和咨询暴露源抗HCV阳性当天、第3周、3月、6月随访和咨询类别：手术室院感资料 题目：手术室消毒隔离制度 十二、手术室消毒隔离制度1、手术室应保持环境清洁、安静。严格执行卫生、消毒制度，每天对环境、物体表面进行湿式清扫和空气消毒2次/d，每周对室内所有物品、墙面、门窗等进行彻底清扫（固定周末）2、布局应合理，“三区”之间标志明确。根据手术的不同要求，分为无菌手术间、一般手术间和隔离手术间等。3、感染监控小组负责对本室工作过程中可能存在于感染发生有关的各个环节进行监测，发现问题应立即采取措施，予以纠正。

29、4、手术室各种物品消毒、灭菌有专人负责。器械、内镜的清洗、灭菌的存放，均应按卫生部颁布的消毒技术规范及内镜清洗消毒技术操作规范要求进行操作。5、定期做好空调滤网的清洗及保养。6、做好对环境、物品的微生物监测，对外科手消毒后的效果，空气消毒后的含菌量，物体表面的带菌量等情况进行监测，每月1次。特殊情况下，可随时采样。7、无菌手术和污染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。8、进入无功区的物品必须拆除外包装。9、严格限制手术室内人数，减少人员流动。对进入手术室参观外来人员必须经医务科及手术室护士长同意后方可入内。参观者于术者保持距离应30cm，感染手术谢绝参观。对外来手术器械按要求灭菌后方可放入手术间内使用。10、污染及一次性物品用后必须置入密闭容器内交医废处置，包括各种废弃标本，锐利器具，感染性敷料及手术切除的组织器官等。11、接送病人平车每日清洁，定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。12、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。13、认真执