发生事故调解协议书范本.docx

1、发生事故调解协议书范本发生事故调解协议书范本 发生事故调解协议书(一)申请人姓名：_ 性别：_ 出生年月：_ 民族： 住址：_ 联系方式：_被申请人姓名：_ 性别：_ 出生年月：_ 民族： 住址：_ 联系方式：_纠纷的主要事实和争议的事项：_申请人_ 与被申请人_ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请_人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议：1、_2、_3、_4、_本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。本协议一式_份，由双方当事人、调委会

2、各持一份，具有同等效力。申请人(签名)_ 被申请人(签名)_年_月_日 _年_月_日调解员：_ 记录员：_人民调解委员会_年_ 月_ 日发生事故调解协议书(二)人民调解协议书(民间借贷/债务纠纷)申请人姓名：_性别：_ 出生年月日：_民族：_职业：_ 住址：_ 身份证号码：_联系方式：_被申请人姓名：_性别：_ 出生年月日：_民族：_职业：_ 住址：_身份证号码：_联系方式：_被申请人姓名：_性别：_ 出生年月日：_民族：_职业：_ 住址：_身份证号码：_联系方式：_纠纷的主要事实和争议事项：_年_月_日，被申请人因_，向申请人_借贷(或结欠)_。被申请人_出具给申请人借条(或欠条)一张，约定

3、内容：借款金额_;借款期限_;利率_。并由被申请人_提供担保，担保内容_。逾期后，被申请人还款情况：_，尚余_未还。因_ ，引起纠纷，申请调解。本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请_人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员_主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人_偿还给申请人_借款(欠款)本金_，利息_，合计_元。还款期限_，还款方式_。2、被申请人_承担但保责任，偿还给申请人_借款(欠款)本金_，利息_，合计_元。还款期限_，还款方式_。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解

4、除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式_份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人(签名)_ 被申请人(签名)_年_ 月_ 日 _年_ 月_ 日调解员(签名)_ 记录人(签名)_人民调解委员会(盖章)_年_月_日发生事故调解协议书(三)人民调解协议书(工伤)当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：_(男，_岁，户籍_，身份证号：_ )联系电

5、话：_(男，_ 岁，身份证号：_，户址：_)，联系电话：_，女，_ 族，_年_月_日，身份证：_，_省_ 县_，联系电话：_纠纷简要情况：20_年_ 月_ 日，_镇_剪刀厂工人_(男，_岁，_ 省_县_，身份证号：_)在该厂抛光剪刀时意外受伤，_发生工伤事故后，经_市人民医院抢救无效死亡，后_遗体暂存于_殡仪馆保存。目前_的家属代表_、_就_工伤死亡事故经济补赔偿向_市_镇人民调解委员会提出申请要求调解。经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：1、_一次性赔偿_家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币_万元整(￥_ 元，含相关的保险赔偿费)，相关的火葬费、殡仪馆费、

6、抢救费(含治疗费)由_负责。2、_家属的其他损失由其亲属代表自行承担。_亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另_的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由_亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与_无涉。3、_家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属(受益人)的赔偿金已包含在_万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由_从总的赔偿费用中扣除。4、_的担保的优先责任人为_、_，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。_亲属的担保的优先责任人为_、_，如因_家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与_方无关。5、本协

7、议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的_%，并同时追索相关的同期贷款利率。6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、_派出所、_镇人民调解委员会各执一份。履行协议的时间、地点和方式：甲方于20_ 年_月_日付乙方人民币_ 万元整(￥_元);甲方于20_ 年_ 月_ 日付乙方人民币_ 万元整(￥_元);甲方于_年_ 月_ 日、_ 年_ 月_ 日、_年_月_日、_年_ 月_ 日，每年分别给予乙方人民币_万元整(￥_ 元)。注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用(￥_元)中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。当事人(

8、签名或盖章)：_当事人(签名或盖章)：_调解员(签名)：_见证人(签名)：_镇人民调解委员会_年_月_日发生事故调解协议书(四)工伤调解协议书甲方：_有限公司乙方：父亲：_，身份证号码：_妻子：_，身份证号码：_女儿：_，身份证号码：_长子：_，身份证号码：_次子：_，身份证号码：_依据工伤保险条例等相关法律法规之规定，甲、乙双方在_司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张_工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：一、丧葬补助金丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资=22360(县标准)/2=11180元。综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。二、

9、一次性工亡补助金一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。三、供养亲属抚恤金供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。参照江苏省关于实施工伤保险条例若干问题的处理意见第二十四条第三款的规定和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十八条的规定。死者女儿最多能赔20年，死者父亲能赔5年。 女儿的抚恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父亲的抚恤金=1750*0.3*12*5=31500元。综上，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。四、其他费用

10、。在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方 77820 元。五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元(大写：伍拾玖万元整)。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20年归甲方所有，20年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有，5年以后归供养的父亲所有。乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项

11、并赔偿甲方可能因此遭受的损失。七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。八、付款时间 丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。供养亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于_司法所托管，如下述支付条件成就时_司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时_司法所应即日无条件返还给甲方。供养女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。供养父亲的抚恤金计

12、31500元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。九、违约责任9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元(大写：伍万元整)作为违约金。9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。十、其他10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平

13、等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。甲方(盖章)：_有限公司乙方：父亲：_ 妻子：_授权代表：女儿：_ 长子：_ 次子：_调解单位(盖章)：_县_镇人民调解委员会授权代表：_签订时间：_年_月_日发生事故调解协议书(五)甲方：某企业集团有限公司乙方：陈某 身份证号：乙方父亲：陈某某 身份证号：乙方母亲：王某某 身份证号：乙方于20XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，

14、造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、生活护理费用、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金、营养费、继续医疗费用、未发的20XX年5、6月份工资、其他因本次事故应当支付的费用。二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。五、如有：甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。七、本协议自双方签字、盖章后生效。八、本协议一式两份，双方各持一份。甲 方：_ 乙方：_(盖 章) (签 名)签订日期：_年_月_日 _年_月_日