肩部检查法.ppt

1、肩部体格检查法,北京大学运动医学研究所,这场史上耗时最长的比赛打了665分钟，光决胜盘就打了491分钟。创造了183个发球局、215个ACE球、91个非受迫性失误、490个制胜分以及980个总得分，而这些让人瞠目结舌的数据也刷新了网球历史上一系列的纪录。,网球肩关节运动数据,Ball speed during overhead serve 100-120mph.(WR 150mph，发球)1500 degrees/second in serve（发球）895 degrees/second in backhand（正手）387 degrees/second in forehand（反手）,24%

2、的 12-19 岁运动员有肩关节疼痛,50%的中年运动员有肩关节疼痛.,易引起肩关节疾患的运动,Core of Sports Medicine,Cooperation with coach,athlete,and trainer.All sports injuries could traced back to two factors,anatomic weak point and technical requirement.,运动创伤部位统计（2725例）,Overhead Athlete,棒球 57%/44%游泳 66%网球 50%/24%排球标枪 29摔跤、柔道、拳击等,普通人,体育运动爱

3、好者汽车修理工玻璃清洁工家庭劳动者：地板清洁、晾衣物、采葡萄等。,棒球,网球,上肢快速地加速、减速运动导致肩关节损伤.24%的 12-19 岁运动员有肩关节疼痛50%的中年运动员有肩关节疼痛.,网球肩关节运动数据,Ball speed during overhead serve 100-120mph.(WR 150mph，发球)1500 degrees/second in serve（发球）895 degrees/second in backhand（正手）387 degrees/second in forehand（反手）,网球来回抽击导致周围肌肉疲劳,正手:肩胛下肌、胸小肌、前锯肌用力明显

4、.反手:三角肌、冈上肌、冈下肌用力明显。,游泳运动数据,Competitive athletes:10000-14000m/day2500 shoulder revolution/day500,000 stroke revolution/season40-70%incidence of shoulder painswimmers shoulder,Building a cannon arm!Shoulder/Arm Strengthening Exercises,肩关节镜手术 Shoulder Arthroscopy,Reproducing Anatomy,“Whenever you are

5、having your anatomy sessions,pay particular attention,because orthopaedics is all anatomy,plus a little bit of common sense.”,J.Hughston,JBJS,2006 Dec 88A,Suppl 4,2-10,Rembrandt-Anatomy Lesson,肩关节的几个基本概念,肩关节的主要构成,盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩峰肱骨关节肩胛胸壁关节肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。,肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。,肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节

6、关节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而又范围大的动作，是全身活动范围最大的关节。,锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随以上两关节的运动产生相应得活动。,以肩外展180度为例:盂肱关节120-130度，肩胛骨50-60度，肩锁关节20度，胸锁关节40度。,肩胛骨平面,该概念于1983年由Saha提出。肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度的平面。,将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作。,推荐该位置作为肩关节上举功能检查及功能练习的理想位置。,盂肱关节的活动命名,

7、以上肢置于体侧的位置为基准的:前屈、后伸、内收、外展、内旋及外旋活动。上肢位于上举90位时:水平内收、水平后伸。而上肢处于上举90位时的旋转活动同样使用内旋及外旋来记录。,肩部体格检查,肩部体格检查的原则,充分暴露双侧对比定位清晰（前后、内外、上下）综合判断（多项检查、系统检查、肩外病变）重复损伤动作,如何检查？,症 状,活动度受限制,疼 痛,不稳定,无 力,弹响、交锁,主动活动被动活动,诱发疼痛缓解疼痛,放松位稳定性紧张位稳定性,抗阻检查力量下降,“Apley”旋转、挤压、研磨,活动度受限制,活动度受限制,疼 痛,活动度受限制,不稳定,疼 痛,活动度受限制,无 力,不稳定,疼 痛,活动度受限

8、制,弹响、交锁,无 力,不稳定,疼 痛,活动度受限制,疼 痛,活动度受限制,不稳定,疼 痛,活动度受限制,无 力,不稳定,疼 痛,活动度受限制,弹响、交锁,无 力,不稳定,疼 痛,活动度受限制,望 诊,望诊,望诊应该从观察患者在等候区的坐姿以及步入诊室时的患肢姿势就开始了。患者坐位时的头部前倾姿势多提示颈椎病或胸廓畸形。肩部呈保护性姿势（患侧肩上耸并上肢置于上腹部并紧贴身体）多提示患侧肢体的病变，检查者应小心接触患者的肢体并尽量保持检查动作的轻柔。,肩部高度的评估,肩关节高度的评估能使检查者了解患者肩胛带肌肉的情况。最典型的是优势侧肩通常低于非优势侧，这个现象的具体原因并不清楚。通常如优势侧肩

9、部抬高多提示肩部病损导致肌肉紧张所致。,网球肩（Tennis Shoulder）,网球肩的概念由Priest和Nagal于1976年提出，通过84名世界级网球运动员的检查发现均有网球肩现象存在。其描述网球运动员的优势侧肩部明显低于非优势侧并出现脊柱侧弯。而优势肩的明显下沉会导致胸腔出口综合症、肩袖病变、肩峰下撞击及脊椎病变。并有学者报道MRI显示该位置下肩峰下间隙变窄。美国网球运动员肩关节伤情调查（44%职业/24%大学）。,肩部肿胀,肌肉萎缩,叉腰姿势（Hands-on-Hips Position）,将手置于髂嵴上可以使患者放松上肢。检查者观察沿肩胛缘有无肌肉萎缩，同时常用于观察冈下窝内肌肉

10、有无萎缩。冈下窝肌肉萎缩常见于肩袖病损或肩胛上神经损伤所致的肌肉萎缩。,其它常见的肩部畸形,方肩畸形锁骨远端台阶状翘起大力水手畸形翼状肩胛前、后脱位的畸形,肩关节Y位,疼痛位置的描述,一指试验（one finger test),触 诊,触诊流程,首先自前方胸锁关节开始，向外侧检查整个锁骨至肩锁关节；检查肩锁关节、肩峰前外侧角后，向下检查喙突、小结节、肩胛下肌止点；而后于轻度外展内旋位检查结节间沟内的二头肌腱长头；肩关节轻度后伸内旋位检查大结节及冈上肌腱，同时检查肩峰外侧缘；肩关节至外旋位并轻度屈曲，检查肩峰后外侧角及位于其下方的冈下肌腱及小圆肌腱；最后检查检查后方的肩胛冈及其上下的冈上肌、冈下

11、肌、小圆肌肌腹。,冈上肌触诊,肩内收、中度内旋、轻度后伸置患者前臂接触其腹部，在此位置上冈上肌腱恰位于肩峰前外侧缘处。,冈上肌触诊裂隙试验（the rent test）,冈上肌腱全层断裂产生的缺损裂隙可以通过触诊探及，A，裂隙试验检查体位；B，手法触及冈上肌腱撕裂所致的裂隙和大结节凸起。,思想者位置（Thinkers Position）,肩关节90度屈曲，10度内收，20度外旋，患者将手掌尺侧接触其同侧腮部来维持该位置；此时冈下肌腱及小圆肌腱恰好位于肩峰后外角的下方。,肩胛下肌腱触诊,可通过肩关节完全内收并维持于旋转中立位即可触诊。在此位置时肩胛下肌腱位于锁骨下方、喙突及二头肌短头外侧、二头肌

12、长头腱内侧。,肱二头肌长头肌腱触诊,盂肱关节轻度外展、10-20度内旋，肱二头肌长头腱位于肩峰前外侧角远侧2cm处，作肩关节的前后活动来更好地检查其在二头肌腱沟中的滑动。,肩关节活动度检查,角度测量,AAOS颁布的肩关节正常活动度参考值如下：屈曲180，后伸60，外展180，内收160，内旋70，外旋90。中立位：0，90主动与被动,Sketch of movements of daily living,影响肩关节活动度的主要疾患,撞击综合症及肩袖损伤肩周炎钙化性肩袖炎肩关节脱位：前脱位时患肩处于强制外旋位；后脱位患者上肢处于强制内旋位。胸长神经损伤部分运动员如棒球或网球选手优势侧肩的外旋活动

13、度会因长期的练习而外旋增大，但其通常有内旋活动相应受限，所以总的内外旋活动范围与非优势侧一致。,特 殊 检 查,肩袖关节不稳盂唇损伤二头肌腱肩胛胸壁关节封闭试验,肩 袖 检 查,肩袖及肩峰下滑囊,冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌,肩袖解剖,冈上肌腱,冈下肌和小圆肌,肩 峰,I型：水平状肩峰（17%）II型：曲线（43%）III型：钩状肩峰（40%）占肩袖损伤的70%,肩袖损伤的认识历史,150多年前就有了肩袖断裂的描述1931年，Codman报道了肩袖撕裂与肩关节不稳有关。1972年以前已经认识到肩峰撞击可引起肩袖撕裂，然而，现代意义的肩袖手术是从Neer描述了肩峰撞击综合症的临床诊断和处理方法之后

14、才开始的。,空杯试验和满杯试验,又称为Jobe试验，由于主要用于检查冈上肌情况，又被称为冈上肌试验（Supraspinatus Test）。,无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95%。以上两种检查方法之间其检查结果及检查准确率无差别。,空杯试验和满杯试验,0位外展抗阻试验,肌电图显示0-15位外展冈上肌肌电最活跃。由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。video,抬离试验（Lift-off Test）,由瑞士骨科医生Gerber于19

15、91年提出，用于检查肩胛下肌腱的全层撕裂。,拿破仑试验（Napoleon Test）,由Burkhart于2002年提出。,拿破仑试验（Napoleon Test）,如患者能在用力压腹时保持手腕平直，则该试验为阴性；阴性患者发现仅为肌肉上半部撕裂。,患者必须屈腕90度才能完成压腹动作，则该试验阳性，存在肩胛下肌完全撕裂（肩胛下肌上部及下部均撕裂）。,患者完成动作时的屈腕角度为30-60度，则该试验为可疑阳性，超过50%以上的撕裂（肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂）。,钙化性肌腱炎的检查对比,Bear-hug Test,回落试验（Dropping Sign Test）,该试验用于检查冈下肌肌肉

16、及肌腱的完整性，由Neer于1990年报道。冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的外旋力量。首先作外旋45度抗阻，如患者不能主动外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则开始做回落试验；松开患者前臂，如冈下肌损伤则前臂回落至中立位。Walch于1998年报道对比手术结果回落试验提示冈下肌不可修复性损伤及退变的敏感性及特异性均为100%。,回落试验（Dropping Sign Test）,单手投篮试验,坠臂试验（Drop-arm Test）,该试验用于检查肩袖撕裂但不像上述试验那样对某个肌肉损伤的检查具有特异性。推荐检查者以一手放置于患肢下方，以能及时托持其下坠的上肢，以减轻患者的疼痛感。,盂肱关节稳定性检

17、查,正常肩关节的稳定结构（Stabilizers of the Shoulder）,静力性结构(Passive stabilization)动力性结构(Dynamic stabilization)关节内负压,关节囊韧带（Capsular Ligaments）,关节囊韧带：前方关节囊有三处增厚 盂肱上韧带 SGHL:Superior Glenohumeral Ligament、盂肱中韧带 MGHL:Middle Glenohumeral Ligament、盂肱下韧带 LGHL:Inferior Glenohumeral Ligament。,关节囊韧带作用（Roles of the Capsula

18、r Ligaments）,肩关节外展45或更多时，盂肱下韧带复合体是对抗向前和向后应力的主要稳定静力结构。,损伤病理（Pathology）,Hill-Sachs lesion:Bone defects at the posterolateral aspect of the humeral head.Bankart lesion:Capsulolabral avulsion at the anterior-inferior rim of the gleniod.,Hill-Sachs Lesion,Arthroscopic Appearance,Bankart Lesion,Bankart Le

19、sion,Arthroscopic Appearance,Posterior view,Anterior view,雅典奥运会为中国夺得第一枚摔跤奥运金牌 She won the 1st wrestling gold medal of China in the 2004 Athens Olympic Games.,She defeated the same opponent and won the gold medal in the 2006 Asian Games after the Arthroscopic surgery of treating her shoulder dislocat

20、ion in our institute(2005).,稳定性检查分类,恐惧试验：最早的盂肱关节稳定性的检查方法是恐惧试验，虽然它仍然是最常用的检查方法之一。肱骨头移位试验（Humeral Head Translation Tests）疼痛诱发试验（Pain Provocation Tests）,恐惧试验,改良半脱位及复位试验,将患者盂肱关节的外展角度加大，分别于110及120再次检查有无疼痛及缓解情况。由于冈上肌腱与肩胛盂的接触面进一步增大，可能会更好地诱发疼痛。,试验表明内撞击患者的疼痛诱发：外展90检查阳性率为63%，外展110检查为69%，外展120时阳性率可高达100%。,The B

21、ony Apprehension Test,45 of abduction 45 of external rotation the patients sense of apprehensionrather than pain,Patients with greater than 3 dislocations A total dislocation time of greater than 4 hours(for all dislocations)A history of frequent recurrent dislocation especially with simple activiti

22、es of daily living,Inverted Pear Glenoid,Engaging Hill-Sachs Lesion,The articular arc mismatch When the Hill-Sachs deformity engages the glenoid rim in a position of athletic function(abduction and external rotation),it is deemed to be an“engaging Hill-Sachs.”,肱骨头移位试验,肱骨头移位试验是鉴别肩关节稳定性的最重要的试验。记录在直接着力

23、于肱骨上端时肱骨头相对于肩胛盂的移动距离。研究表明：正常肩关节在前、后方向上均可存在移位，但前后向移位的幅度相一致（一般为11），且移位的幅度一般在10mm以内。,记录移位程度的方法,Hawkins方法肱骨头的移位分为3度：1度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的25-50%；2度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的50%以上；3度，肱骨头完全脱位于肩胛盂外。,Altchek 方法也将肱骨头的移位分为3度：1度，肱骨头骑跨于肩胛斜坡上但未越过盂唇；2度，肱骨头越过盂唇但在外力移除后能自行复位；3度，肱骨头越过盂唇而且外力移除后关节仍然处于脱位状态。,肱骨头移位试验,MDI Su

24、lcus Sign(中立位)MDI Sulcus Sign（90度外展位）负荷轴移试验前抽屉试验后抽屉试验屈曲90度后向滑动试验,MDI Sulcus Sign(中立位),该试验也可被称为肱骨头下方移位试验（Inferior Humeral Head Translation Test)。该检查主要用以评估盂肱上韧带及喙肱韧带的功能情况，以上二结构主要对肱骨内的向下移位起稳定作用。,MDI Sulcus Sign(中立位),MDI Sulcus Sign（90外展位）,该试验又被称为Feagin Test。此时主要检查盂肱下韧带的完整性。和传统的Sulcus 试验一起来对盂肱关节的下向稳定性进行

25、完整的评估。,负荷轴移试验（Load and Shift Test）,又被称为推拉试验（push-pull test）该检查着重于盂肱上韧带及后方关节囊完整性情况，前者在该体位下控制前向移位，而后者控制后向移位。,由于肱骨头和肩胛盂之间的接触面与人体矢状面之间有朝向前内侧的30夹角，所以按此方向推移尤其重要。,Push-Pull test,前抽屉试验,可以按前面所述的方法用1、2、3度来评价肱骨头移位的距离。0-30外展位肱骨头移位明显增加提示盂肱上韧带松弛或损伤；45-60外展位肱骨头移位明显增加提示盂肱中韧带松弛或损伤；90外展位肱骨头移位明显增加提示盂肱下韧带松弛或损伤；盂唇损伤如Ban

26、kart Lesion及SLAP Lesion也能导致相应位置的肱骨头移位增加，引起前抽屉试验阳性。,ADT and PDT,后抽屉试验,后抽屉试验采取患侧肩关节90度外展位检查，施加后外向应力（注意要向后外30度）。此时主要的后向稳定结构为后关节囊及盂肱下韧带复合体后侧束。,屈曲90度后向滑动试验（Posterior Glide-90 Degree Flexion Test）,该试验检查后关节囊处于紧张状态时的功能情况。,后向稳定性检查,疼痛诱发试验,半脱位及复位试验（Subluxation/Relocation Test）改良半脱位及复位试验 前向松开试验（Anterior Release

27、 Test）急拉试验（Jerk Test）,半脱位及复位试验（Subluxation/Relocation Test）,如出现前方疼痛并缓解，考虑有潜在的前向不稳存在；如出现后侧疼痛并缓解，则提示后撞击可能。,半脱位及复位试验（Subluxation/Relocation Test）,该试验用于检查潜在的盂肱关节不稳以及检查后撞击或内撞击。该试验最早于1989年被提出作为盂肱关节前向不稳的检查.1994年Fowler提出轻微的盂肱关节前向不稳及肩袖损伤在游泳运动员中并存，他认为该试验可以帮助诊断。有文献报道MRI研究棒球投手盂肱关节位于外展90、外旋90位时其冈上肌腱关节侧与肩胛盂后上缘相接触

28、，当肱骨头向前移位时该接触面增大。,前向松开试验（Anterior Release Test）,该试验主要用于检查肩关节前向不稳。,恐惧试验及相应疼痛诱发试验,急拉试验（Jerk Test）,用于检查后方不稳。能感觉到复位时的弹跳感或闷响。,Soul of dance,Both high flexile and stability are needed.,Backside of dancing,Edgar Degas,18341917,Born loose,Active instability,盂肱关节撞击综合症的检查,盂肱关节撞击综合症（Glenohumeral Joint Impingem

29、ent）,原发性撞击综合症：出口撞击综合症，是肩袖组织在肱骨头与肩峰前外侧缘、喙肩韧带、喙突及肩锁关节之间直接撞击、压迫的结果。继发性撞击综合症：由盂肱关节不稳引起的撞击综合症。后方撞击综合症：又称为内撞击综合症或下表面撞击综合症。前方内撞击综合症：其损伤是由肩袖下表面与前上盂唇摩擦所致。游泳运动员的肩关节疼痛可能部分为前方内撞击综合症，由于其疼痛常在游泳时手掌入水时出现。,Neer 撞击试验（Neer Impingement Test）,前屈撞击试验（Forward Flexion Impingement Test），常用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞击。该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌腱受压

30、于大结节及喙肩弓下缘。,注意一定不能在检查时外旋上臂，由于外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙肩弓下缘，减小了撞击的机会，从而使检查结果出现假阴性。,Hawkins 撞击试验（Hawkins Impingement Test）,用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞击。有研究表明内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，故该试验检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。,喙突撞击试验（Coracoid Impingement Test）,该试验用于检查肩袖与喙肩弓之间尤其是与喙突之间是否存在撞击。检查时要极度内旋患者盂肱关节。,交叉臂内收试验（Cross-arm Adduction Test）,又称为水平

31、内收撞击试验（Horizontal Adduction Impingement Test）。用来检查肩袖与喙肩弓之间的撞击情况。该动作用来模拟在日常体育活动中较为常见的损伤动作，如高尔夫球的挥杆动作（右手选手的右肩动作）、网球的正手击球以及反手击球的准备动作。要询问疼痛位置，鉴别由于水平内收引起的肩锁关节处疼痛、肩关节后方疼痛。,Yocum试验,Yocum是唯一一个通过自主动作来检查肩袖与喙肩弓之间的撞击情况的临床试验。,撞击表现（肩峰下）,撞击表现（肩胛下肌）,内旋抗阻试验Internal Rotation Resistance Strength Test,该试验用于区别典型的Neer出口撞

32、击综合症与其它原因引起的内撞击。如患者Neer撞击试验阳性、外旋有力而内旋力量明显减弱为内旋抗阻试验阳性，提示患者的症状为内撞击引起。如患者Neer撞击试验阳性、外旋力量在外展90度、外旋80度位明显减弱提示患者的症状为典型的Neer出口撞击综合症。该试验的发明者Zaslav于2001年进行了115例肩关节镜与临床检查的对照研究，发现该试验阳性患者关节镜检查有88%证实存在内撞击，而该试验阴性患者有96%关节镜检查确诊为出口撞击综合症。,疼痛弧（the Painful Arc）,疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者

33、最明显的疼痛范围为60-120。Kessel和Waston于1977年提出外展上举60-120范围内的疼痛主要由肩峰下病变引起，而超过该范围以上的疼痛，主要由肩锁关节病变引起。有1200例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中71%有肩袖病变，50%患者有肩锁关节骨性关节炎。,侧撞击60-120疼痛弧,牵拉抗阻试验,肱二头肌检查,解剖,Pulley,肱二头肌肘部功能,屈肘前臂旋后：肘关节伸直时其旋后力是旋后肌的两倍，屈肘时旋后力更强,肱二头肌肩部功能,肱二头肌在肩部有以下作用：动态下压肱骨头以减小肱骨头上缘与肩峰间的接触；限制盂肱关节的前后移位，肱二头肌及上盂唇在维持盂肱关节稳定性方面起很重要的作用。肱二头肌损伤可以单独发生，但最常见于伴发盂肱关节撞击或盂肱关节不稳时。,损伤机理,全长9.2厘米肱骨头的支点1.结节间沟内的慢性磨损 2.反复的局部封闭 3.肩袖损伤 4.一次突发暴力,