苏州市相城区燃气经营许可证申请表.docx

1、苏州市相城区燃气经营许可证申请表苏州市相城区燃气经营许可证申请表企业名称（盖章）： 法定代表人（签字）： 联系人： 联系电话： 传真： 申请日期： 年 月 日苏州市相城区住房和城乡建设局制填 写 说 明申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；用钢笔或签字笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于号字；申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；申请表必须加盖申请企业的公章；所提供的文件和资料原则为纸，所有的复印件应加盖本企业公章，并注明“与原件一致”字样；所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。企业法定代表人声明及企业情况本人 （法定代

2、表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的燃气经营许可证申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名） 年 月 日企业名称企业主要股东投资比例投资比例投资比例投资比例企业通讯地址邮政编码企业注册资金 万元企业性质工商注册号开户银行及账号法定代表人职务职称企业负责人职务职称技术负责人职务职称安全负责人职务职称一、燃气企业基本情况所供燃气种类、规模.管道天然气（ ），日平均供气量 万立方米.压缩天然气（

3、 ），日平均供气量 万立方米.液化天然气（ ），日平均供气量 吨.液化石油气（ ），日平均供气量 吨.其它气源来源气瓶充装许可证燃气设施燃气用户基本情况高压管网（公里）次高压管网（公里）中压管网（公里）低压管网（公里）储罐（只）储存量（立方米）居民用户（户）商业用户（户）工业用户（户）汽车用户（辆）主要燃气设施（可续页）名称详细地址概况（规模）经营区域职工总人数专业技术人员数二、企业负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄身份证号码职务职称岗位证书编号发证部门注：可续页，企业负责人包括：法定代表人、企业经理、技术负责人、安全负责人等；安全管理人员是指专职安全员。岗位证书编号是指经安监部门和建设

4、主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号，持两本证的须填写两个证书编号。三、燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄身份证号码学历专业职称何时毕业于何校注：可续页，燃气专业技术人员包括：具有初级职称以上的燃气专业设计、施工、技术、安全等方面的技术人员。四、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种身份证号码证书号码发证部门注：可续页，持证上岗职工包括运行、维护、抢险人员，主要是指管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工、抢险人员等。证书号码是指经建设部门、质检部门或其他部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。五、审批意见企业申请燃气经营范围：法定代表人签字：年 月 日（公章）乡镇、街道建设主管部门意见年 月 日（公章）区级建设主管部门意见年 月 日（公章）申请材料附后许可证编号： ；发证日期： 年 月 日。