儿童支气管哮喘诊断与防治指南版.docx

1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南版中华儿科杂志，第 54卷第 3期 第 167页-第 181页 中华医学会儿科学分会呼吸学组 | 中华儿科杂志编辑委员会支气管哮喘 （以下简称哮喘 ）是儿童时期最常见的慢性气道疾病。 20 余年来我国儿 童哮喘的患病率呈明显上升趋势。 1990年全国城市 14 岁以下儿童哮喘的累积患病率为 1.09%，2000年为 1.97%，2010年为 3.02%1,2,3。哮喘严重影响儿童的身心健康，也 给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理 想4，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有 关5。众多研究证明，

2、儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病， 改善预后。 2008 年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南 6充分体现了循证医学原则，对提 高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。 自 2008 年以来儿童哮喘的研究又取得了新 的进展，本指南在 2008 年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南 7,8,9,10,11以及国内的哮喘诊治共识 12,13,14,15,16，汲取新的循证医学证据， 同时结 合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿 童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。【定义】 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病

3、，以反复发作 的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和 （或）凌晨发作或加剧。呼吸道 症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流 受限。【诊断】 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等 特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。、儿童哮喘的临床特点1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性 疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征： (1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变 应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因； (2)反复发作性：当遇到诱因时 突然

4、发作或呈发作性加重； (3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重； (4)季节性： 常在秋冬季节或换季时发作或加重； (5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显 的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘 诊断的可能性。3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没 有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音 反而减弱甚至消失 (沉默肺 )，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征， 甚至危及生命。4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限

5、和气道反应性增加， 前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一 患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协 助明确诊断。二、 50 10 9（50 ppb）提示 吸入性糖皮质激素 （ICS短） 期治疗反应良好 23。由于目前缺乏低 FeNO 水平的患儿停用 ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以 FeNO 水平高低作为决定哮喘患儿是 否使用 ICS治疗，或 ICS升/ 降级治疗的依据。 虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和 FeNO 等无创气道炎症指标 在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评

6、估哮喘的控制水平和 指导优化哮喘治疗方案的制定。（四）胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。 反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常 （如血管环、先天性气道狭窄等 ）、慢性感染 （如结核 ）以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临 床线索所提示的疾病选择进行胸部 X 线平片或 CT检查。（五）支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病， 如气道异物、气道局灶性病变 （如气道内膜结核、气道内肿物等 ）和先天性结构异常 （如 先天性气道狭窄、食管气管瘘 ）等，应考虑予以支气管镜

7、检查以进一步明确诊断。（六）哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具 有：哮喘控制测试 （Asthma Control Test，ACT）24、儿童哮喘控制测试 （Childhood Asthma Control Test， C ACT，适用于 411 岁儿童 ）25 、哮喘控制问卷 （Asthma Control Questionnaire， ACQ）26和儿童呼吸和哮喘控制测试 （Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK）27等 ，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工

8、具，定 期评估。【哮喘分期与分级】一、分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期 （acuteexacerbation）、慢性持续期 （chronicpersistent）和临床缓解期 （clinical remission）。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气 促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近 3 个月内不同频度和 （或） 不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经 治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 个月以上。二、哮喘的分级 哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。（一）哮喘控制水平的

9、分级 哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据 哮喘症状控制水平， 分为良好控制、 部分控制和未控制。 通过评估近 4 周的哮喘症状， 确定目前的控制状况 （表 1、表 2）。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因 素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。 肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前 （首次诊断时 ）、治疗后 36个月 （获得个人最佳值 ）以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。 值得注意的是，未启动 IC

10、S治疗或 ICS使用不当 （包括 ICS剂量不足、吸入方法不正确、 用药依从性差 ）是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外， 频繁使用短效 2受体激动剂 （SABA是） 哮喘急性发作的危险因素，过度使用 SABA（使用 定量压力气雾剂 200 吸/月）是哮喘相关死亡的独立危险因素。（二）病情严重程度分级哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通 常在控制药物规范治疗数月后进行评估。一般而言，轻度持续哮喘：第 1 级或第 2 级 阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第 3 级阶梯治疗方案 治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续

11、哮喘：需要第 4 级或第 5 级阶梯治疗方案治疗 的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。（三）哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应 原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出 现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有 效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进 行严重度分型， 6岁见表 3，6 岁见表 46,7。【难治性哮喘】难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效 2激动剂两种或更多种的控 制药物规范治

12、疗至少 3 6 个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序： (1)判断是否存在可逆性气流受限 及其严重程度； (2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况； (3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴 (或)不伴阻塞性睡 眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等； (4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和 喘息等症状的疾病鉴别诊断； (5)反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应 28 。相对于 成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要 根据上述情况仔细评估。【治疗】一、治疗目标 7,29(1)

13、达到并维持症状的控制； (2)维持正常活动水平，包括运动能力； (3)维持肺功能水平 尽量接近正常； (4)预防哮喘急性发作； (5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应； (6)预防哮喘导致的死亡。、防治原则 哮喘控制治疗应尽早开始 30,31,32。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治 疗包括： (1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗； (2)慢性持续期和临床缓 解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止 气道重塑，并做好自我管理。强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循 评估调整治疗监测 的管理循环 7 ，直至停药

14、观察 (图 1)。注重药物治疗和非药物治疗 相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、 生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。图1儿童哮喘管理流程图三、长期治疗方案根据年龄分为 6岁儿童哮喘的长期治疗方案和 6 岁儿童哮喘的长期治疗方案， 分别分11 / 33为 5 级和 4 级，从第 2 级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以 往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平 （ 6岁参考表 1，6 岁参考表 2）， 选择第 2 级、第 3 级或第 4 级治疗方案。在各级治疗中，每 1 3 个月审核 1 次治疗方 案，根据病情

15、控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少 3 个月，治疗方 案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化 升级（越级）治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药 方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存 在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不 佳的共存疾病 7。 在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使 用缓解药物。吸入型速效 2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急 性哮喘的首选治疗药物 12。在中重度哮喘，或吸入型

16、速效 2受体激动剂单药治疗效 果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效 33。6岁 儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓 解药物应用 34 。（一） 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 （图 2） 图 2 6岁儿童哮喘的长期治疗方案ICS：吸入性糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂； LABA：长效 2受体激动剂；ICS/LABA： 吸入性糖皮质激素与长效 2受体激动剂联合制剂； a抗 IgE治疗适用于 6岁儿童 儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分， 后者包括以 2受体激动 剂为代表的缓解药物和以 ICS及白三烯调节剂为

17、代表的抗炎药物。 缓解药物依据症状按 需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。 ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。（二）6岁儿童哮喘的长期治疗方案 （图 3）ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂， LABA：长效 2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效 2受体激动剂联合制剂对于6 岁儿童哮喘的长期治疗， 最有效的治疗药物是 ICS，对大多数患儿推荐使用低剂 量 ICS（第 2 级） 作为初始控制治疗。如果低剂量 ICS不能控制症状，优选考虑增加 ICS剂 量（双倍低剂量 ICS）。无法应用或不愿使用 ICS，或伴变

18、应性鼻炎的患儿可选用白三烯受 体拮抗剂 （LTRA。） 吸入型长效 2受体激动剂 （LABA）或联合制剂尚未在 5 岁及以下儿童 中进行充分的研究。对于 6 岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用 ICS和（或）LTRA，结合 依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量 ICS/SABA35,36。ICS 的使用对于儿童身高的影响仍然被关注 37。对于青春前期学龄期轻度中度持续 哮喘儿童，有研究发现 ICS 呈剂量依赖的生长受限 38 。但是一些研究发现儿童期 ICS 使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的 身高。与严重哮喘带来的风险相

19、比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘控制不 良对儿童身高也有不良影响。 临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量 ICS达到哮喘良 好控制，并定期监测患儿的生长发育状况 38。我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效和年龄 因素之外，还需要同时考虑地区、经济和文化认知的差异。四、临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定， 提高其生命质量， 应加强临床缓解期的处理。 1鼓励患儿坚持每日定时测量 PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以 减轻哮喘发作症状。3坚持规范治疗：病情缓解后应继续使

20、用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制14 / 33水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。4控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量 ICS 者，尝试在达到并维持哮喘控制 3 个月后剂量减少 25%50%。单用低剂量 ICS能达到控制时，可改用每日 1 次给药。联 合使用 ICS和 LABA者，先减少 ICS约 50%，直至达到低剂量 ICS才考虑停用 LABA。如 使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制， 并且 6个月 1年内无症状反复， 可考虑停 药。有相当比例的 6 岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方 案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过 36 个月

21、的控制治疗后 病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状 复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘 息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药 前的治疗方案； 当出现严重和 (或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。 FeNO、气道高反应性 (AHR)监测等气道炎症和功能评估， 对儿童哮喘药物调整和停药评 估，分析治疗效果有一定帮助 16,39。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程， 避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行 40 。5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出 并采取一切必要的切实可行的