高血压合理用药指南.docx

1、高血压合理用药指南高血压合理用药指南（2015）要点 之一1高血压流行及治疗现状1.1高血压流行现状1.2基层高血压用药现状我国高血压控制现状极为严峻。2002年的调查结果显示，我国高血压患病知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，仍处于较低水平。我国社区医疗机构高血压控制率仅为25%，较低的控制率与基层医生的用药习惯、药物选择等也有一定关系。提示，国家和行业组织应进一步有组织、有计划地针对基层医生开展培训，使基层医生能够及时了解和掌握现行指南，提升高血压防治一线医务人员的防治技能。1.3高血压等级医院药物治疗现状我国对不同城市的等级医院高血压或伴糖尿病的患者进行现状以及用药

2、状况的调研的TRIP研究纳入32004例高血压患者，结果显示，全部高血压患者的达标率仅为26.8%，冠心病、糖尿病、肾病及卒中的控制率分别为27.7%、30.0%、25.4%及21.3%。总体血压控制率不足30%，调查发现，在这些高血压患者中，11.7%未接受治疗，69.3%使用单药治疗，30.7%采用联合治疗，其中CCB、ARB是单药治疗中使用最多的药物，但在未达标的单药治疗中增加剂量的很少，联合治疗的比例不足40%，这些都限制了血压的达标率。高血压确实是一种多种因素并存的疾病，血压控制不良及控制率较低在某种程度上与临床药物治疗有关。因此，合理和规范化使用降压药物是高血压管理的重要环节1高血

3、压药物分类2.1利尿剂肾小管是利尿剂作用的重要部位，可根据药物作用的不同部位分为以下4类：（1）碳酸酐酶抑制剂：该类利尿剂作用弱，现已少作利尿药使用。噻嗪类利尿剂：主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。根据分子结构又可分为噻嗪型利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）和噻嗪样利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）（3）髓袢类利尿剂：选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。（4）保钾利尿剂：螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K+-Na+交换，排钠保钾而产生低效利尿作用；氨

4、苯蝶啶则直接抑制该段的钠通道而利尿。阿米洛利可抑制该段的H+-Na+交换而排Na+。2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物。ACEI降低循环中血管紧张素水平，消除其直接的缩血管作用；此外，其降压作用还可能与抑制缓激肽降解、促进Ang1-7的产生有关。ARB阻断通过血管紧张素转化酶（ACE）和其他旁路途径参与生成的Ang与Ang型受体相结合，发挥降压作用。肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生Ang，降压疗效与ACEI、ARB比较无优势，应用受限。直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用，但目前尚未在我国上市。2.3钙通道阻滞剂根据

5、其化学结构和药理作用可分为两大类：二氢吡啶类CCB：主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；非二氢吡啶类CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。2.4肾上腺素能受体阻滞剂2.4.1受体阻滞剂通过选择性地与受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。根据对1受体的相对选择性，受体阻滞剂可分为：非选择性受体阻滞剂；选择性1受体阻滞剂；非选择性、作用于和1受体的阻滞剂。还可分为脂溶性或水溶性，以及具有或不具有内在拟交感活性等类型。2.4.2

6、1受体阻滞剂通过扩张血管产生降压效应。2.5交感神经抑制剂2.5.1中枢性降压药以可乐定和甲基多巴为代表，激活延脑中枢2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压；因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。2.5.2交感神经末梢抑制药利血平阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。2.6直接血管扩张剂代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。2用药原则及规范3.1利尿剂利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好，价格低

7、廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善依从性，因而受到越来越多的关注。3.1.1分类本指南仅对袢利尿剂、噻嗪类利尿剂以及保钾利尿剂进行阐述。3.1.1.1袢利尿剂临床常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。3.1.1.2噻嗪类利尿剂根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两类，后者持续作用时间更长。噻嗪型利尿剂包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪。噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗。噻嗪样利尿剂具有扩张血管作用，且为降压的主要作用。3.1.1.3保钾利尿剂分为

8、两类，一类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+共同转运体，抑制Na+重吸收并减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮。代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，代表药物包括螺内酯和依普利酮。该两类药物利尿作用弱，属于弱效利尿剂。3.1.2用药原则3.1.2.1主要适应人群利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。（1）老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合老年人。（2）难治性高血压：美国心脏协会（AHA）200

9、8年发表的难治性高血压诊断、评估和治疗的声明指出：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段，难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要。（3）心力衰竭合并高血压：高血压伴心力衰竭患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。（4）高盐摄入人群的高血压：盐摄入12g/d的高血压人群可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因此也可联合应用ACEI或ARB。（5）其他适用人群：低肾素型高

10、血压、黑人高血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。3.1.2.2临床用药注意事项禁忌证：痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（如ACEI、ARB或CCB）较足量单药治疗降压效果更明显，且不良反应小，临床获益多。如两种药物联用时血压仍不达标，则需换用另外两种药物或联用3种药物，此时推荐选用有效剂量的ACEI或ARB、CCB及利尿剂联用。严

11、重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。3.1.3单药应用与联合治疗方案推荐对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.525mg或吲达帕胺1.25或1.5mg）作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI/ARB或CCB。由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药24周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查12次即可。联合应用利尿剂与ACEI/ARB治疗可降低低血钾发生率。痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌

12、证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。3.2钙通道阻滞剂CCB作为抗高血压治疗药物已用于临床多年，其卓越的降压疗效、广泛的联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在当今的抗高血压治疗、降低心脑血管疾病发病率及死亡率方面占有重要地位。3.2.1分类3.2.1.1根据与血管及心脏的亲和力分类根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用将其分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类。3.2.1.2根据与钙通道亚型的亲和力分类根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同将其分为L型、L/N型或L/T型（双

13、通道）、及L/N/T型（三通道）。（1）L型CCB：二氢吡啶类、苯烷胺类和苯噻嗪类CCB均能抑制L型钙通道的开放，扩张外周血管，降低动脉血压。（2）T型CCB：具有T型钙通道阻滞的CCB可以同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球内压力，作用类似于RAAS抑制剂。（3）N型CCB：（4）多通道阻滞剂：同时能阻断L型钙通道与T型钙通道的马尼地平和同时能阻断L、N型钙通道的西尼地平均为双通道CCB，而同时能阻断L、T、N型钙通道的贝尼地平为三通道CCB。3.2.1.3根据药代动力学和药效动力学特点分类将每一亚型的药物分为第一、二、三代。3.2.2用药原则3.2.2.1适应证CCB降压疗效强，药效呈剂量依

14、赖性，适用于轻、中、重度高血压。其中二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：（1）容量性高血压：如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压患者，而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。（2）合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。非二氢吡啶类CCB的药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。3.2.2.2

15、禁忌证二氢吡啶类CCB可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证。（1）二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。（2）由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。3.2.2.3临床用药注意事项（1）由于CCB扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。（2）CCB如硝苯地平、维拉帕米

16、与地尔硫均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。（3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。3.2.3单药应用与联合治疗方案推荐3.2.3.1CCB几乎适用于所有类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标率较高。3.2.3.2CCB类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。3.2.3.3我国临床主要推荐应用的以CCB为基础的优化联合治疗方案包括：二氢吡啶类CCB联合ARB；二氢吡啶类CCB联合AC

17、EI；二氢吡啶类CCB联合噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB联合受体阻滞剂（HOT研究以及INSIGHT研究证实）。3.2.3.4以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB联合RAAS抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。3.3血管紧张素受体阻断剂ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于Ang受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了“Ang逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。ARB已成为一线降压药物，

18、在临床广泛应用。3.3.1分类3.3.1.1二苯四咪唑类如氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。3.3.1.2非二苯四咪唑类如伊贝沙坦等。3.3.1.3非杂环类如缬沙坦等。3.3.2用药原则3.3.2.1适应证ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI患者。3.3.2.2禁忌证（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。（2）ARB扩张肾小球

19、出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。3.3.2.3临床用药注意事项（1）对慢性肾脏病（CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平3mg/dl者，慎用ARB。（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。（3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARBACEI，尤其是ARBACEI盐皮质激素受体拮抗剂。（5）ARB致咳嗽的

20、发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽。3.3.2单药应用与联合治疗方案推荐3.3.3.1对于1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB；4周后血压不达标者，可增加剂量至足剂量或联合利尿剂或CCB。3.3.3.2对于2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB利尿剂或ARBCCB），4周后血压不达标者，可加大ARB、CCB或利尿剂的剂量，或三药联合如ARBCCB利尿剂，4周后血压仍未达标，应通过24小时血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用受体阻滞剂或受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，有时只需改变服药时间，如将ARB改为晚上服用即可控

21、制夜间或晨起高血压（时间治疗学），尤其对高血压合并糖尿病、CKD或肥胖等患者；如血压仍不达标，建议转高血压专科进一步诊疗。3.3.3.3ARB利尿剂或ARBCCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案。3.3.3.4降压治疗的核心方式是24小时降压达标并长期保持。目前不推荐ARB受体阻滞剂，避免使用ACEIARB联合治疗。3.4血管紧张素转化酶抑制剂大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一。3.4.1分类3.4.1.1根据与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团分类根据ACEI与ACE

22、分子表面锌原子相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类（如卡托普利等）、羧基（-COOH）类（如依那普利等）以及膦酸基（-POO-）类（如福辛普利）3.4.1.2根据药物的药代动力学分类根据ACEI代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）及主要经肾途径排泄（其余ACEI）。3.4.1.3根据药物的活性分类根据ACEI的活性分为前体药物（如福辛普利等）及非前体药物（如卡托普利等）。总体而言，各种ACEI制剂的作用机制相同，故在总体上可能具有类效应。但各种制剂与组织中ACE结合的亲和力不同，药代动力学特性也有差别，可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临

23、床效果。但这些差异的临床相关性尚未得到证实，对ACEI制剂的选择和剂量应以临床试验结果为基础。3.4.2用药原则3.4.2.1适应证虽然高血压药物治疗的获益主要源于血压下降，但根据患者靶器官损伤情况以及合并临床疾病的差异选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。（1）ACEI主要适用于以下高血压人群：（2）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者（3）合并左室功能不全的患者（4）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（5）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者3.4.2.2禁忌证（1）绝对禁忌证：妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI时应采取避

24、孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI；血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI；双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；高钾血症（6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。（2）相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（265mol/L）；高钾血症（5.5mmol/L）；有症状的低血压（90mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；有妊娠可能的女性；左室流出道梗阻的患者。3.4.2.3临床

25、用药注意事项（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量300mg时）、激素等。（2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗24周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（5.5mmol/L）、eGFR降低30%或血肌酐增高30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。（4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与A

26、RB联合使用。3.4.2单药应用与联合治疗方案推荐3.4.3.1ACEI这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。3.4.3.2ACEI类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。3.4.3.3联合降压治疗可起到协同降压作用，并抵消或减轻不良反应。我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：（1）ACEI联合噻嗪类利尿剂（2）ACEI联合二氢吡啶类CCB3.5受体阻滞剂近10年来，随着临床研究的不断深入，受体阻

27、滞剂的降压地位受到挑战，不同的高血压指南对受体阻滞剂推荐不一致，导致临床医师的困惑，应如何评价受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？受体阻滞剂能否减少高血压患者卒中的发生？在降压治疗中应如何合理使用受体阻滞剂？3.5.1分类3.5.1.1根据受体选择性不同分类（1）非选择性受体阻滞剂：代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。（2）选择性1受体阻滞剂：特异性阻断1受体，对2受体的影响相对较小。代表药物为比索洛尔和美托洛尔，是临床常用的受体阻滞剂。（3）有周围血管舒张功能的受体阻滞剂：如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔或通过激动3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔。3.5.1.

28、2根据药代动力学特征分类（1）脂溶性受体阻滞剂：如美托洛尔。（2）水溶性受体阻滞剂：如阿替洛尔，组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。（3）水脂双溶性受体阻滞剂：如比索洛尔。3.5.2用药原则3.5.2.1适应证尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。3.5.2.2禁忌证不适宜首选受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。3.5.2.3临床用药注意事项（1）对于伴心力衰竭患者，受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔1

29、.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日23次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如患者能够耐受，每隔24周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。目标剂量的确定一般以心率为准。（2）受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。（3）使用常规剂量受体阻滞剂血压未达标，而心率仍75次/分的单纯高血压患者可加大受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达标。（4）对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率75次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比

30、索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。（5）使用受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率。3.5.3单药应用和联合治疗方案推荐伴快速性心律失常的高血压受体阻滞剂适用于合并房颤。3.5.3.1窦性心动过速患者，减慢心室率。3.5.3.2伴交感神经活性增高尤其适用于有心率增快等交感活性增高表现的高血压患者。在高血压治疗中心率应作为一项重要的监测指标，常规监测并给予控制。建议无并发症高血压患者目标心率控制为75次/分。3.5.3.3伴冠心病对于高血压合并冠心病的患者，降压治疗可优选ACEI或受体阻滞剂。对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时应减慢静息心率至5560次/分；治疗后进行中

31、等量活动时，心率应较静息增加少于20次/分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。3.5.3.4伴心力衰竭建议所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。纽约心脏病协会（NYHA）心功能级和级病情稳定患者、NYHA心功能级阶段B的患者左室射血分数（LVEF）40%，可以立即应用，心功能级患者病情稳定后可以使用。目标心率为5560次/分。3.5.3.5伴主动脉夹层建议首选受体阻滞剂，减慢心率，降低血压，以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。急性期建议静脉使用受体阻滞剂，目标心率60次/分。3.6受体阻滞剂目前临床常用的主要是作用于外周的受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。3.6.1分类3.6.1.1根据作用特性与分布分类根据