产房护理常规.docx

1、产房护理常规产房护理常规1第一产程产妇有规律性的子宫收缩，间隔时间56分钟，直到子宫颈口开全，为第一产程。初产妇平均需1216小时，经产妇仅需68小时。【护理】（一）关心体贴产妇，耐心安慰解释，消除紧张情绪，做好心理护理。（二）做产科检查。详细询问胎次、生产史，注意身体一般状况，测血压、体温、脉搏，检查腹部、胎心、胎位、先露衔接程度、子宫收缩强弱、持续及间隔时间、有无阴道流血及流水，发现异常及时通知医师处理。（三）严密观察产程1.观察宫缩的强度、间歇时间和持续时间。乏力或过强的宫缩应及时处理。2.注意胎心。正常胎心率为120160次/min，宫缩时胎心加快或变慢。因子宫收缩时子宫壁血管被压，血

2、流受阻，松弛时血循环恢复，胎心恢复正常。一般每12小时听胎心一次，胎膜破裂时须立即听胎心1次，如发现胎心160次/min或110次/min且不规律时，给予氧气吸入并通知医师处理。3.胎膜早破者，每1530分钟听胎心1次。羊水中混有胎便流出者，应即刻通知医师。4.肛门检查是观察产程的重要方法可了解宫颈扩张程度、软硬度及厚薄，胎膜是否破裂、先露部的高低及有无异常、坐骨棘是否突出，尾骨活动度，初步了解骨盆有无狭窄，胎头的产瘤大小及颅骨重叠情况，胎头矢状缝位置与囟门的关系来判断胎方位，宫缩时先露能否降低及宫颈扩张情况。（四）注意产妇饮食、休息，必要时给以镇静剂，缩短第一产程，减少产妇痛苦。（五）初产妇

3、宫口开全，经产妇宫口开大34cm,宫缩规律，此时送入分娩室准备接生。2.第二产程由子宫口开全至胎儿娩出为第二产程，初产妇12小时，经产妇需3060分钟或仅数分钟。【护理】（一）产妇送入分娩室应由医护人员守护，不得离开，指导产妇用力，注意宫缩并观察产程进展情况，应1015分钟听胎心1次，有特殊情况随时听诊，发现异常及时通知医师。（二）做好无菌接生准备工作，消毒外阴，接生者常规刷手，铺无菌接生包并严格无菌操作。产包打开超过1小时仍未完成接生时，应更换。（三）正确保护会阴，指导产妇运用腹压与接生者密切合作，注意助产手法。（四）胎头娩出后，擦干口鼻流出的羊水粘液，使呼吸道通畅。有脐带绕颈者，应先将脐带

4、向躯干推移并解脱，或自头部将脐带退下。若脐带绕颈数圈以致无法推移时，可用止血钳两把，将脐带钳夹并从中剪断，迅速解脱，使胎儿娩出。（五）胎儿娩出后待脐带搏动消失再结扎脐带，检查无渗血后断端用碘酊消毒，覆盖无菌纱布。（六）胎儿娩出后静推或静滴催产素10u（加入50%或10%葡萄糖），注意宫缩及出血情况，准确记录出血量。（七）脐带处理完，交护理者按新生儿常规处理，测量婴儿体重、身长并记录。（八）婴儿出生后根据心跳、呼吸、肌张力、皮肤颜色、喉反射等5项体征，进行阿普卡（Apgar）评分记录。（九）婴儿初步检查后戴好手条（产妇姓名、婴儿性别、体重）在新生儿病历上印新生儿脚印，让产妇观看婴儿性别。（十）婴

5、儿娩出断脐后，为培养加深母子感情，立即将婴儿裸体与母亲皮肤接触。方法：护理人员双手托住将婴儿伏卧于母亲胸前，母亲胸部直接接触婴儿胸、腹，婴儿口腔吸吮母亲乳头及大部分乳晕。（十一）在保暖设备差时注意保暖，婴儿背部盖好毛巾。3第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出为第三产程，约需515分钟，不超过30分钟。【护理】（一）胎儿娩出后，立即将弯盘置于产妇臀下，准确测量阴道出血量。（二）有胎盘剥离征象，如子宫底升高，脐带下降变长，阴道少量流血，此时一手按压宫底。若脐带不回缩，表示胎盘已剥离。嘱产妇增加腹压，右手轻轻牵引脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出阴道口时，双手握住胎盘，继续向一个方向旋转，使胎盘胎膜完整娩出，注

6、意不可过早揉捏子宫或牵拉脐带，以免胎盘部分剥离，导致大出血。（三）详细检查娩出的胎盘，若发现胎盘、胎膜有缺损，可消毒外阴，行人工剥离胎盘术。（四）胎盘娩出后用纱布将会阴部血迹拭净，检查会阴有无裂伤，并及时缝合修补。（五）双胎、羊水过多、心脏病等产妇，产后用沙袋，腹带包扎腹部。（六）严密观察子宫收缩情况、宫底高度，测量血压、脉搏。由接生者详细填写分娩记录，并作好各种表格登记，签名。（七）无异常情况，2小时后可送产妇回病室，并详细向病房护理人员交班。4.急产总产程3小时之内者，称为急产。多见于经产妇、软产道松弛、宫缩强、骨盆宽大者。【护理】（一）入院后详细询问病史，凡有急产史者，临产后应严密观察产

7、程，注意宫缩有无过强，及时肛诊。对产程进展快的，应随时做好接生准备。（二）注意胎心变化，防止宫缩过强致胎儿宫内窘迫。（三）适当保护会阴，注意防止软产道裂伤，包括宫颈、阴道、会阴等。（四）预防胎儿娩出过急，造成胎儿颅内出血。（五）容易发生产后流血，应及时给予宫缩剂。（六）急产发生在室外，应因地制宜采取紧急措施。1.若脐带断裂，应立即扎紧胎儿端，以防婴儿失血，将产妇和婴儿送到附近医院。2.消毒婴儿脐带，重新包扎。检查婴儿，如有颅内出血应立即治疗。3.检查产道，如有裂伤应给予缝合。4.检查胎盘、胎膜是否完整，如有缺损应采取措施取出。5.产妇和急产儿必要时注射破伤风抗毒血清和抗生素。5.先兆xx破裂子

8、宫破裂多发生于难产，如胎位不正、头盆不称、产程过长、胎儿畸形、分娩受阻，使胎儿先露部下降困难，子宫呈强制性收缩，子宫体与子宫下段之间形成病理性缩复环，病人出现烦躁不安，下腹明显压痛，胎位触诊及胎心音听诊均不清，严重时膀胱受压可致明显血尿，称为先兆子宫破裂。【护理】（一）如发现急症产妇有病理缩复环，应立即通知医师紧急处理。（二）严密观察子宫收缩情况，可在腹部凹陷处作一标记。如发现缩复环持续上升、子宫下段压痛、圆韧带紧张等现象，应采取抢救措施，测血压、脉搏，准备立即输液输血。（三）严密观察胎心变化，必要时给予氧气吸入，静推二联药物。（四）确诊为先兆子宫破裂后应即刻按剖宫产手术准备，行剖宫产术。（五

9、）做好抢救新生儿的一切准备及急救物品准备6.早产娩出妊娠2837周的尚未成熟胎儿，称为早产儿。【护理】（一）卧床休息，观察宫缩、胎心等情况，避免滥用镇静药物。（二）预防早产儿颅内出血，尽量避免手术助产（胎头吸引器、产钳），第二产程必要时行会阴切开术。（三）为预防早产儿颅内出血，可在产前给产妇注射维生素K3 4mg,肌肉注射。（四）胎儿娩出后，要等脐带搏动停止后在断脐。（五）早产儿应注意保暖、静卧、用预防颅内出血药物及抗感染药物。（六）早产儿送入特护婴儿室时，严格交班，避免发生意外。7.胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫是指以胎儿胎盘系统呼吸循环功能不全，使胎儿在子宫内缺氧为主要表现的综合征。主要发生于分

10、娩期，也可发生于妊娠过程中，应及时处理，否则预后不良。【护理】（一）发现胎儿窘迫嘱产妇侧卧位，吸氧，立即通知医师。（二）进行胎儿监测，连续描记孕妇胎心2040分钟。正常胎心率基线120160次/min，胎动时胎心率加速不明显，基线变异率应3次/min.（三）胎动是胎儿宫内窘迫的一个重要指标，胎动消失后，24小时内胎心也会消失，故应注意此点，以免贻误抢救时机。（四）每1015分钟听胎心1次，注意宫缩后胎心变化。疑有隐性脐带脱垂时应抬高床尾，通知医师即刻处理。（五）经观察及处理，胎心音120次/min或160次/min，此时宫口尚未开全者，应准备行剖宫产术，宫口已开全，迅速行会阴切开，必要时加用胎

11、头吸引助产，尽快结束分娩。（六）婴儿出生后，按新生儿窒息抢救常规处理。8.脐带脱垂胎膜未破时，脐带位于先露部之前，或胎膜破裂后脐带脱出宫颈口外或阴道口外，称脐带脱垂。【护理】（一）脐带脱垂后，因脐带受压，血循环受阻，会导致胎儿宫内窘迫及威胁胎儿生命，要求及时诊断，及时处理，抢救胎儿生命。（二）如有头盆不称造成胎头浮动或先露异常（横位、臀位、足先露）并有羊水过多，脐带过长、脐带附着接近宫颈口等，均易发生脐带脱垂。医护人员应严密观察宫缩及胎心音变化，避免早破膜。（三）每1015分钟听胎心1次，发现胎心突然变慢、不规律，应考虑有脐带先露或脱垂的可能，即刻将产妇臀部抬高或改侧卧位。胎心有好转者，则脐带

12、隐性脱垂的可能性大，应立即进行肛诊或阴道检查。胎膜未破，在宫颈口内触及胎膜内有搏动的条索状物，即为脐带先露。在阴道内触及或阴道口外见到脐带为脐带脱垂。有搏动说明胎儿存活，应迅速处理，否则造成胎儿死亡。视宫口开大程度及母儿情况决定抢救方法。必要时在产房行剖宫产术结束分娩。（四）做好孕期保健预防。凡胎位异常、双胎、羊水过多等，嘱产妇定期检查，必要时及早住院观察处理。如有特殊情况应急症入院，给予卧床休息，少下地活动，尽量少做肛诊或阴道检查，防止胎膜早破。9.多胎妊娠一次妊娠有两个或两个以上的胎儿称为多胎妊娠，其中以双胎为最多见。【护理】（一）加强产前保健，定期检查，预防妊娠高血压综合征和贫血，必要时

13、提前住院待产。（二）注意加强营养，食用高蛋白质、高维生素饮食，补充铁剂及钙剂。（三）分娩过程中注意事项如下。1.第一个胎儿娩出时不宜过快，以免宫腔骤然缩小，使第二个胎儿胎位改变或胎盘早期剥离。2.第一个胎儿娩出后，立即断脐，脐带的胎盘端夹紧，以防出血，影响第二个胎儿的安全。3.第一胎儿娩出后，立即在产妇腹部辅助分娩，使第二胎儿为纵位，并听胎心音。如隔半小时仍未娩出可行人工破膜，以刺激宫缩，一般多能自然娩出。必要时用胎头吸引器或臀位牵引术结束分娩。（四）双胎分娩可发生胎头交锁造成难产，虽少见，但应注意避免发生。（五）第二胎儿和胎盘娩出后，即在腹部放置沙袋及注射宫缩剂并按摩子宫以防产后流血。（六）

14、分娩时应做好输液输血、手术助产及新生窒息急救等准备工作。（七）产妇回病房后，仍应密切观察宫缩情况，督促解小便，测量血压。（八根据新生儿体重及发育采取必要保温措施，执行新生儿或早产儿护理常规。10.xx收缩乏力分娩力是娩出胎儿的动力，包括子宫收缩力和腹肌收缩力。当子宫收缩力弱、持续时间短、间歇时间长且不规则时，可致产程延长。这种子宫弱力收缩可使子宫内压力降低，又称子宫收缩乏力。【护理】（一）观察产程中子宫收缩的性质，强弱、持续及间隔时间，胎头下降情况。如出现宫缩乏力应及早处理。（二）了解临产妇对分娩有无思想顾虑或恐惧，讲明分娩生理过程，增强信心，消除紧张。（三）第一产程中注意产妇休息、饮食，防止

15、疲劳。产程长、休息不好、不能进食者，可能有脱水酸中毒，发现后可按医嘱给产妇静脉推注50%葡萄糖60ml加维生素C500mg，或静脉滴注10%葡萄糖5001000ml。全身情况改善后子宫收缩多能转强，必要时给以镇静剂。（四）检查有无胎位不正和头盆不称，及时肛诊或阴道检查。（五）加强xx收缩的处理方法如下。1.温肥皂水灌肠及排空膀胱。如不能自解小便应及时行导尿术。2.宫口开大5cm以上无头盆不称者，可行人工破膜，使胎头紧贴子宫下段及子宫颈，产生反射性子宫收缩，以加速宫口扩张。3.第二产程中宫口开全，宫缩乏力，无头盆不称者，按医嘱给予0.5%催产素静脉滴注。（六）预防产后流血，第三产程处理中应及时给

16、以子宫收缩剂。11.早期破膜在产程开始以前，胎膜早破为先期破膜。在第一产程早期（宫口开大3cm以内）胎膜即破裂着，称为胎膜早破。常见于骨盆狭窄、胎头浮动、臀位、慢性宫颈炎等。【护理】（一）抬高床尾，预防脐带脱出、羊水流干而致干产。（二）外阴消毒后垫无菌纸垫。（三）严密观察产程，注意胎心变化。必要时肛诊，一旦发现脐带脱出，立即进行抢救处理（四）如有羊膜炎症，无论足月或不足月胎儿，均应立即进行引产。愈接近足月或感染明显者，应考虑剖宫产。（五）破膜超过12小时无宫缩应进行引产，24小时以上者给予抗生素预防感染，并注意观察羊水性质、色、量及有无胎便（臀位例外），以早期发现胎儿宫内窘迫。12.臀位分娩臀

17、位在异常胎位中最为常见，婴儿死亡率较高，临产中还可导致胎膜早破、脐带脱垂、会阴裂伤，故应预防此类并发症。根据胎儿两下肢所取的姿势不同，臀位可分为三种：单臀位或称腿直臀位混合臀位或称完全臀位；足位或膝位，胎儿呈直立式跪式。各种臀位在诊断与分娩机制上并无基本区别。【护理】（一）产妇临产后不宜下床活动，应侧卧位。指导产妇勿过早用力，尽量少行肛诊检查，勿灌肠，避免胎膜早破、脐带脱垂。（二）临产中应关心体贴产妇，密切观察整个产程中每一个变化，并采取积极措施，做到正确处理，保证母子健康。（三）严格注意胎心变化，每1015分钟听胎心1次，破膜后立即听胎心，并抬高床尾，给氧气吸入，通知医师进行处理。（四）如宫

18、口开全，估计分娩困难不大时，应即行冲洗消毒外阴部，用无菌巾遮盖阴道口。宫缩时用手掌堵住阴道口，阻止先露部继续娩出，促使宫颈及阴道继续扩张，以利胎头娩出。必要时行会阴切开术。（五）接生前做好一切急救准备工作，如氧气、吸痰器、气管插管、喉镜、急救药品、麻醉用物、乙醚等。（六）臀位牵引者胎盘娩出后，行常规阴道检查，了解子宫颈、阴道有无裂伤，注意子宫收缩情况，预防产后流血。（七）产后用宫缩剂，并应用抗生素预防感染。（八）若产前估计臀位分娩困难，应准备行剖宫产术。13.横位分娩横位又称肩先露，如不及时处理，分娩时易造成子宫破裂，危及母儿生命。此种胎位多见于经产妇，胎先露下降受阻，如骨盆狭窄、子宫畸形（鞍

19、形子宫、双子宫）。【护理】（一）定期产前检查，及早发现胎位异常，早做纠正。（二）如已临产，胎儿能成活且胎心良好时，或忽略性横位、先兆子宫破裂及已有子宫破裂时，应行剖宫产术。（三）如先露未入盆、宫缩不紧、胎膜未破、胎心正常、胎儿较小或不足月者，可试行外倒转术，成功后用腹带固定，保持头位或臀位。（四）宫口开全，胎儿死亡，可在乙醚麻醉下行断头、除脏等碎胎术。（五）胎盘娩出后，须立即行常规阴道检查，看有无子宫破裂，注意防止产后流血，给予宫缩剂。给抗生素防治感染。14.前置胎盘正常胎盘附着位置应为于宫体上段前壁、后壁或侧壁，如胎盘部分或全部附着子宫下段或覆盖在子宫颈内口上，置于胎先露之前，于妊娠28周以

20、后出现无痛性阴道流血，即为前置胎盘。由于胎盘前置程度不同，可分为三类：中央性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘。临床上边缘性前置胎盘最多见，中央性前置胎盘最严重。【护理】（一）入产房后怀疑前置胎盘者应绝对卧床休息。（二）禁忌肛诊及灌肠。（三）因无痛性阴道流血是主要的症状，故严密观察出血情况，严格交接班制度。可用无菌纸垫作保留观察，正确估计出血量（四）注意胎心变化，血压、脉搏及产妇一般情况（五）做好输液、输血准备。做阴道检查前一定预先备血，并应在输液情况下进行。明确诊断后，必要时行剖宫产术。（六）超声波检查确诊（七）注意产后流血，必要时给予宫缩剂。根据胎盘位置选择分娩方式。（八）如出血量多，即

21、刻按休克抢救。去枕平卧，给氧气吸入，静脉输液输血，测血压、脉搏、呼吸，给予二联药物静推，可于产房就地手术抢救。（九）给予抗生素控制感染。15.胎盘早期剥离妊娠28周以后，正常位置胎盘在胎儿娩出前与子宫壁发生分离而出血者，称为胎盘早期剥离。为妊娠晚期另一种严重并发症，可威胁母儿生命。【护理】（一）产前严重妊娠高血压综合症、高血压、慢性肾炎等病变，由于全身小动脉痉挛，引起远端毛细血管壁缺氧与损伤，痉挛缓解时毛细血管壁又可骤然充血，而破裂出血。如出血发生在底蜕膜处，则可在胎盘后形成血肿，促使胎盘早期剥离。故应密切注意病情变化，及时处理，以免发生危险。（二）腹部受到撞击、胎位不正施行外倒转术用力不当、

22、分娩过程中胎儿下降因脐带缠绕和牵拉等，均可导致胎盘早期剥离。因此应针对原因加以预防和处理。（三）严密观察产妇一般情况变化，如血压、脉搏、胎心、子宫收缩及出血量。（四）可在腹部宫底处作一标记，观察子宫高度、硬度、痉挛性子宫收缩（板样腹）。注意产妇自觉症状，及时发现内出血休克。（五）做好输液、输血及急救物品、药品、氧气等准备、（六）做好剖宫产及阴道助产术准备工作，剖宫产术后按腹部手术后护理。（七）阴道分娩者，胎盘娩出后应注意产后流血，及时注射宫缩剂。（八）胎盘娩出后，应仔细检查胎盘剥离面之大小（母体面被血块压迫面积的大小）。（九）早期发现弥散性血管内凝血症或肾功能衰竭的征象，及早处理。16.妊娠合

23、并心脏病妊娠合并心脏病是产科重要合并症，是产妇死亡原因之一，其中以风湿性心脏病最多见。【护理】（一）根据心功能级别给予适当休息。（二）待产期间注意产妇饮食，给以高蛋白、高维生素、低盐饮食，少量多餐。（三）严密观察xx收缩、胎心等情况。（四）观察脉搏、呼吸、血压，如果心率100次/min以上，呼吸困难，不能平卧，表示有心衰，氧气吸入量应加大，并记特别记录。（五）尽量缩短第二产程，可在宫口开全后行会阴切开加胎头吸引术或产钳术助产，减轻产妇的心理负荷。（六）第三产程应及时将胎盘娩出，注意产后流血。少量出血一般不用麦角新碱，因麦角制剂可引起子宫痉挛性收缩，长时间血管收缩可增加心脏负担。（七）产后腹部即

24、刻加压沙袋，因膈肌与心脏位置突然恢复正常，下肢静脉回流量增加，可造成心衰（八）心功能二至三级，已有心衰及心律失常史者，应请内科医师协助处理，尽快纠正心衰（选用西地兰、毒毛旋花子甙K）并给予心脏监护。（九）分娩过程中严格无菌操作，防止感染，并给以抗生素，防止引起心内膜炎。（十）产后2小时内仍留产房继续观察脉搏、呼吸、血压、心衰早期症状。若发现呕吐、咯血、紫绀、呼吸困难、剧烈胸痛以及脉搏骤变等，应立即通知医师积极处理。（十一）有心力衰竭者，产妇勿行母婴皮肤接触，以便安静休养。（十二）如产程中遇有特殊情况，心功能条件允许，可行剖宫产术，以保母子安全。17.胎盘滞留胎儿娩出后半小时，胎盘仍未娩出者，称

25、胎盘滞留，是产后流血的一个重要原因。【护理】（一）胎盘完全自宫壁剥离而滞留宫腔内下段，多因宫缩无力、腹肌收缩不良或膀胱充盈所造成。立即导尿，然后在腹部以一手指置于宫底前方，其余四指置于宫底后方，握住宫底轻轻用力挤压，胎盘可自然娩出。如轻压仍排不出，可重新外阴消毒，用手伸入阴道或宫腔，顺着脐带握住已剥离的胎盘拉出。（二）部分胎盘已从子宫壁剥离，其他部分尚未剥离，可影响子宫正常收缩，且剥离面血窦开放，因而出血不止。第三产程胎盘未剥离时，过早过度地揉挤子宫或牵拉脐带可致滞留。（三）胎盘已完全剥离，由于子宫发生局部收缩环，使胎盘阻于环的上方而不能自然娩出，常发生于第三产程处理不当，如过早使用宫缩剂。立

26、即给予阿托品解痉，用手扩张收缩环，取出胎盘。无效时在乙醚全麻下剥离胎盘。（四）胎盘全部粘连子宫壁上常无出血，部分粘连可大出血，应即行人工剥离胎盘。待胎盘娩出后必须仔细检查胎盘、胎膜是否完整，必要时行剖宫产术，并给予宫缩剂，减少出血。（五）由于子宫蜕膜发育不良或完全缺损，导致胎盘绒毛直接植入子宫肌层。根据植入面积大小，分为部分性或完全性植入两类。完全性者少见。通过检查发现后，应立即确诊，剖腹做子宫切除术，挽救产妇生命。18.产后产时出血在胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者，称为产后出血。产后出血是产妇死亡原因之一。【护理】（一）应分秒必争制止出血，防治休克。止血同时应迅速补足血容量，找出

27、出血原因进行抢救，并执行休克护理常规。1.xx收缩乏力（1）经腹按摩xx，促使xx收缩。（2）应用子宫收缩药物。选用催产素10u肌肉或静脉注射或麦角新碱0.20.4mg肌肉注射（高血压者禁用麦角新碱）催产素600vg口服或肛门放入。（3）行双合按摩法。一手在腹部按摩子宫体后壁，一手握拳置于阴道前穹窿压挤子宫前壁，即刻刺激子宫收缩，同时压迫血窦止血，常在510分钟内收效。（4）行压迫腹主动脉法。于子宫底上方，用拳头经腹垂直压向腰椎，以减少出血。（5）行宫腔纱布条填塞法。经上述处理无效，可从宫底开始填塞纱条，不可遗留空隙，24小时后取出纱条，腹部加压沙袋，并同时注射宫缩剂，严密观察有无再出血。（6）经上述各种止血法无效，应即行子宫切除术。2.胎盘滞留：详见胎盘滞留。3.产道损伤：立即检查产道损伤的位置，缝合止血。4.凝血功能障碍处理：去除病因，积极治疗原发病。按医嘱在抗休克、纠正酸中毒的同时，尽早给予抗凝血药物治疗，静脉滴注肝素、止血环酸、6-氨基已酸、对羧基苄胺等药物治疗。（二）加强营养，纠正贫血，给予大剂量抗生素控制感染。