1、青海第四批级非物质文化遗产项目青海省第四批省级非物质文化遗产项目代表性传承人推荐表项目类别： 项目编号及名称： 传承人姓名： 保护单位： 推荐地区： 青海省文化和新闻出版厅印制 年 月 日注意事项及填表说明一、注意事项（一）封面中“项目类别”及“项目编号及名称”按已公布的国家级非物质文化遗产名录项目类别、编号及名称正确填写。项目类别分别为：民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗。（二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实，不得弄虚作假。签字不得复印、打印。二、填表说明（一）“荣誉称号”栏目中，填写传承人曾获得的荣誉
2、称号，如“民间工艺大师”等，如没有，可不填。（二） “个人简历”栏目中，简要填写传承人的工作、学习情况。“传承谱系”栏目中，填写项目清晰的传承脉络。（三）“学习与实践经历”填写传承人与该项非物质文化遗产相关的学艺及实践经历情况。（四）“技艺特点”栏目中，应填写传承人在该项目领域里独特的技艺表现形式等。（五）“个人成就”栏目中，应填写传承人所获得的奖励、表彰及成果；（六）在“项目保护单位意见”、“当地文化主管部门意见”、“市州级文化主管部门审核意见”栏目中，须明确表示“同意推荐”并加盖公章。（七）表格内字体为仿宋小四号字。姓 名性 别2 寸彩照出生年月民 族文化程度职 业职务职称荣誉称号确定为市
3、州级代表性传承人的时间工作单位联系电话邮 编电子信箱通讯地址个人简历传承谱系学习与实践经历技艺特点个人成就授徒传艺情况参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）持有该项目的相关实物、资料情况为该项目保护传承所做的其他贡献照片一（反映申请人或被推荐人技艺特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片） 著作权人： 照片说明：照片二 著作权人： 照片说明：照片三 著作权人： 照片说明：照片四 著作权人： 照片说明：照片五 著作权人： 照片说明：申请人或被推荐人身份证复印件（二代身份证应复印正反两面并粘贴） （贴身份证复印件处）本人申请及授权书本人申请（同意推荐）作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。签字（盖章）年 月 日项目保护单位意见（盖章）年 月 日当地文化主管部门意见（盖章）年 月 日市州级专家评审意见专家组组长（签字）年 月 日市州级专家名单姓 名性 别年龄专 业职 称单 位联系电话签 字
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