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1、南医大内科学复习提纲汇编内科第三章 慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病慢性支气管炎1.慢性支气管炎（慢支）：是指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症2.慢支的病因：吸烟、大气污染、感染、机体3.慢支的病理：气道狭窄、阻力增加、气流受限最早出现小气道阻塞（40%7.慢性阻塞性肺气肿的治疗：延缓肺气肿的病情变化，改善呼吸功能，提高患者的生活质量慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.慢性阻塞性肺疾病：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限为不完全可逆、呈进行性发展2.COPD的临床表现：（1）症状：起病缓慢、病程较长、气短、呼吸困难、慢支症状（2）体征：早期

2、体征可无异常、可出现慢支和肺气肿的影像学改变3.COPD的诊断：（1）根据吸烟等高危因素史、临床表现等资料，可怀疑COPD（2）气流受限的依据（吸入支气管扩张剂后）：1秒钟用力呼气量（FEV1）80%预计值1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 70%（3）若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现得气道阻塞和气流受限疾病，可诊断COPD4.COPD的病程分期和分级分期：（1）稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻（2）急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多呈脓性或粘液性，可伴发热等症状分级：级：轻度FEV1 80%预计值级：中度FEV1 50%80

3、%级：重度FEV1 30%50%级：极重度FEV1 30%预计值，或FEV115h/d（1）目标：在海平面、静息状态下，PaO260mmHg和（或）SaO290%（2）使用指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO2 5570mmHg，或SaO225mmHg，运动下30mmHg肺血管功能性改变：缺氧性肺小动脉痉挛（最重要因素）肺血管器质性改变：肺血管构型重建血液粘稠度增加和血容量增多（2）右心功能改变：负荷过重，右室壁肥厚急性感染缺O2、CO2潴留肺小动脉痉挛心衰（3）其他重要器官的损害：脑、肝、肾、胃肠、内分泌、血液系统病变4.慢性肺源性心脏病的临床表现:（1）本病

4、发病缓慢，临床表现复杂多变，除原有肺，胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺，心功能衰竭以及其他器官损害的征象（2）肺、心功能代偿期(包括缓解期)：COPD患者表现为慢性咳嗽、咳痰，动则喘甚，劳动耐力下降，体检可有明显肺气肿征，下肢轻微浮肿，心音遥远肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉高压三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动右心室肥厚、扩大（3）肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)：多由于急性呼吸道感染而诱发呼吸功能衰竭：通气、换气功能严重障碍，出现中、重度呼吸功能不全的症状 右心衰竭：静脉压升高、剑突下心脏搏动5.慢性肺源性心脏病的并发症（1）肺性脑病：首位死因 （2）消化道出血（3）心律失常

5、：房性早搏、阵发性室上性心动过速 （4）休克 （5）酸碱失衡及电解质紊乱 （6） DIC6.慢性肺源性心脏病的临床诊断（1）有严重COPD或其他胸肺疾病史肺动脉高压和右心衰竭：P2A2、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝大及压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高（2）结合心电图、X线胸片（主要依据）、超声心动图、心电向量图有肺动脉高压和右心室肥厚、扩大的征象X线： 右下肺动脉干扩张：横径15mm 右室肥大肺动脉段明显突出：高度3mm中央动脉扩张，外周血管纤细，成“残根”征 7.慢性肺源性心脏病的治疗：控制感染、改善呼吸（1）肺、心功能代偿期：中西医结合的综合措施，增加免疫功能，延缓肺、胸

6、基础疾病的进展，去除急性发作的诱发因素，减少或避免急性加重期的发生（2） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）：积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼衰和心衰呼吸衰竭的治疗：控制感染、通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留、纠正酸碱失衡及电解质紊乱右心衰竭的治疗：肺心病患者一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后心力衰竭症状可减轻或消失治疗后无效的病人可酌情给予：作用轻、剂量小的利尿剂、强心剂（慎用，缺氧使心肌敏感洋地黄中毒）、血管扩张剂第四章 支气管哮喘1.支气管哮喘:是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病，气道炎症由多种炎性细胞（如嗜酸

7、性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与，这种慢性炎症导致气道高反应性（AHR）、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解2.支气管哮喘的病因和发病机制（1）变态反应学说：速发性（外源性）和迟发性（内源性） 外源性（I型）变态反应IgE 内源性（I型）变态反应IgE （2）神经-受体学说（3）气道炎症学说：炎性细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等)和炎性介质白三烯(LTs)、前列腺素(PGs)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)3.支气管哮

8、喘的临床表现（1）典型哮喘表现：发作性喘息或胸闷、咳嗽、发作时两肺闻及弥漫性哮鸣音、症状可自行缓解或用平喘药后缓解、广泛呼气性哮鸣音（2）非典型哮喘表现:发作性胸闷或顽固性咳嗽4.支气管哮喘的临床诊断：符合第14条，或45条者可诊断支气管哮喘（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽（5）临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验（+） 呼气峰值流速

9、（PEF）昼夜变异率20%支气管舒张试验（+）： FEV1增加12%，且增加值200ml5.咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断（1）病史：咳嗽和胸闷常呈季节性，部分有其他变态反应疾病或家族过敏史（2）肺功能试验：气道反应性检测、支气管激发试验、支气管舒张试验（3）试验性治疗：原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，按哮喘治疗缓解6.支气管哮喘的鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌等（1）心源性哮喘：常见于有器质性心脏病基础的老年患者发生急性左心功能衰竭时，发作时的症状与哮喘发作类似咳出粉红色泡沫状痰液胸部X线检查和心脏超声检查科发现心脏增大、左心室射血分数降低等7.危重哮喘：不能说话 嗜

10、睡、意识模糊 胸腹矛盾运动 哮鸣音减弱 脉率变慢或不规则 PaO245mmHg、pH降低8.支气管哮喘的治疗（1）常用药物：受体激动剂 茶碱：松弛平滑肌、监测血药浓度 糖皮质激素白三烯调节剂 抗IgE：产生IgG阻止IgE与抗原结合 抗胆碱药 色甘酸二钠：预防 其他：抗组织胺药、中医中药等（2）重症哮喘（哮喘持续状态）治疗：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症（气胸、纵隔气肿、肺不张）持续雾化吸入受体激动剂（控制急性发作）or合并抗胆碱药（异丙托溴铵）静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服白三烯受体拮抗剂静脉滴注糖皮质激素（最有效） 维持水电解质和酸碱平衡：补液避免痰液粘稠 Na

11、HCO3增强扩张剂疗效氧疗，若病情恶化，进行无创通气或插管机械通气第五章 肺血栓栓塞症1.肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒等2.PE的临床表现：（1）肺梗死三联征：呼吸困难及气促、胸痛、咯血（2）烦躁不安、咳嗽、腹痛、晕厥（唯一或首发症状）（3）体征：呼吸急促、发绀、肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音、心率快、P2亢进及收缩期杂音、三尖瓣反流性杂音（4）深静脉血栓形成：患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、周径增粗3.PE的诊断：（1）出

12、现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克等临床表现者，尤其是伴有单侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛等症状者（2）心电图、X线胸片、动脉血气分析、心脏超声、血浆D-二聚体和下肢血管超声等检查4.PE的治疗：一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗第六章 肺部感染性疾病社区获得性肺炎1.社区获得性肺炎（CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎2.CAP的病原体：肺炎链球菌荚膜（最常见）、肺炎支原体、流感嗜血杆菌3.CAP的诊断：（1）临床诊断：+中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺栓塞、肺血管炎等新出现或进展性肺部浸润

13、性病变 发热38 新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰肺实变体征和（或）湿性啰音 白细胞10109/L或4109/L（2）病原学诊断：血培养、痰涂片检查与培养、纤维支气管镜采样3.CAP的治疗（1）抗感染治疗：经验性抗感染治疗（2）并发症的处理：类肺炎性胸腔积液、呼吸衰竭、脓毒性休克、多器官功能衰竭的处理医院获得性肺炎1.医院获得性肺炎（HAP）：指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48h内发生的肺炎1.感染来源和途径（1）误吸 （2）气溶胶吸入 （3）其他途径：交叉污染、细菌直接种植2.HAP的诊断：（1）临床表现：发热、

14、白细胞增高和脓痰气道分泌物（2）X线：出现肺部新的或进展性的浸润病变（3）病原学诊断：血培养、痰液培养肺炎肺炎链球菌G+葡萄球菌肺炎G+肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎支原体肺炎起病缓急急急急缓前驱症状病前数日上感史全身关节、肌肉酸痛病前上感症状咽痛、头痛、肌肉痛寒战发热咳铁锈色痰脓性痰、量多、带血丝红棕色胶冻痰（砖红）少量粘痰阵发刺激性咳嗽疾病特点不易形成空洞毒血症状明显砖红色胶冻痰水平叶间裂弧形下坠咳嗽（突出症状）X线大片炎症浸润影或实变影支气管充气征假空洞征肺段或肺叶的实变空洞液气囊腔肺部阴影易变多样性改变肺大叶实变多发性蜂窝状肺脓肿肺部多种形态浸润影呈节段性分布多见于肺下野诊断依据典型症状+体征

15、+胸片毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片中毒症状+砖红色痰液临床症状+胸片+血清抗体检查确诊依据痰细胞学检查痰细胞学检查痰细胞学检查检查肺炎支原体首选药物青霉素G耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素氨基糖苷类2、3代头孢菌素红霉素、罗红霉素阿奇霉素次选药物氟喹诺酮类、头孢菌素、万古霉素MRSA、万古霉素、替考拉宁2、3代头孢菌素氟喹诺酮类1.重症肺炎的诊断标准：1项主要标准或3项次要标准（1）主要标准：需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗（2）次要标准：呼吸频率30次/分 氧合指数PaO2/FiO2250 多肺叶浸润血小板减少 氮质血症（尿素氮20mg/dl） 白细胞减少意识障碍、

16、定向障碍 低体温 低血压 2.重症肺炎的治疗（1）首先选择广谱的强力抗菌药物、足量、联合用药（2）抗菌药物治疗后4872h应对病情进行评价（3）根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径第七章 支气管扩张症1.支气管扩张症：是指一支或多支近端支气管和中等大小支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张2.支气管扩张症的病因：感染、阻塞 左肺下叶3.支气管扩张症的临床诊断：确诊CT（1）症状：慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位有关 反复咯血（2）体征： 固定性湿啰音（渗出物） 杵状指(趾)4.支气管扩张症的治疗（1）一般治疗、控制感染、保持呼吸道通畅（祛痰）、咯血的处理

17、（2）手术第八章 肺脓肿1.肺脓肿：是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿，临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示含气液平的空洞为特征2.肺脓肿的病原体:吸入性厌氧菌 血源性（两肺外周部）金黄色葡萄球菌（最多见）2.肺脓肿的诊断：（1）症状：急性起病畏寒、高热、咳大量脓臭痰 胸痛、全身毒性症状、咯血（2）体征：初起无阳性体征，继续发展出现实变体征、胸膜摩擦音，胸腔积液体征、慢性肺脓肿常有杵状指（3）X线：肺部大片浓密炎性阴影中有脓腔和液平（4）白细胞和中性粒细胞（5）确诊：脓腔积液和血、痰培养阳性3.肺脓肿的治疗：一般治疗、抗生素治疗、痰液引流、外科手术第

18、九章 肺结核病1.传染途径：主要经呼吸道传播飞沫传播2.肺结核的发病机制：（1）起始期：吞噬 （2）T细胞反应期：细胞免疫和迟发型过敏反应（型）（3）共生期：干酪灶 （4）液化和细胞外增殖期2.肺结核的分类：（1）原发型肺结核：为结核菌初次感染在肺内的病变，多见于儿童“哑铃型”阴影：肺部的结核性原发病灶淋巴管炎肺门淋巴结肿大（2）急性血行播散型肺结核：常由于大量结核杆菌突然入血所致X线胸片检查：两肺均匀散布的大小、密度均匀的粟粒状阴影（3）继发型肺结核：包括浸润性（最常见）、纤维空洞及干酪性肺炎等原发型肺结核血行播散型肺结核浸润型肺结核纤维空洞性肺结核好发年龄少年儿童婴幼儿、青少年成人成人发病

19、隐匿急性、亚急性、慢性缓慢慢性迁延、反复进展好发部位通气较大的部位全肺或双上、中肺野肺尖不定特点最易自愈最严重最常见肺组织破坏严重X线哑铃型阴影急性：三均亚急性和慢性：三不均粟粒状结节阴影小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞纤维后壁空洞形成广泛纤维增生3.肺结核的诊断：（1）病史和临床表现反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰 痰中带血或咯血 长期低热肩胛区有湿啰音或局限性哮鸣音 有结核病诱因 关节疼痛和皮肤红斑肺结核密切接触史（2）诊断依据：菌阳肺结核：痰涂片和（或）培养阳性，并具有相应临床和X线表现，可确诊菌阴肺结核：符合以下4项中至少3项诊断成立典型肺结核临床症状和X线表现、可排除其他非结核性肺部

20、疾患、PPD阳性、诊断性抗结核治疗有效（3）活动性判定：痰菌和X线3.PPD试验临床意义： 阴性硬结平均直径0.5 乳酸脱氢酶LDH200U/L胸液LDH/血清LDH0.6 浆液粘蛋白定性实验：李凡他试验（+）（3）明确胸腔积液的病因渗出液：结核性胸膜炎、恶性肿瘤、细菌感染漏出液：充血性心力衰竭、肾病综合征、缩窄性心包炎、肾炎等2.胸膜腔积液的治疗（1）感染性胸膜炎：最常见类型结核杆菌结核性胸膜炎治疗：抗结核药物、胸腔穿刺抽液、糖皮质激素（2）恶性胸腔积液：病因治疗、胸腔穿刺抽液、胸腔局部治疗第十四章 呼吸衰竭1.呼吸衰竭：指由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合