血液净化标准操作规程版.docx

1、血液净化标准操作规程版卫生部关于印发血液净化标准操作规程(2010版)的通知卫医管发201015号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属部管医院： 为加强血液净化质量安全管理，明确操作规范，保障医疗质量和患者安全，我部委托中华医学会肾脏病学分会制定了血液净化标准操作规程（2010版）(以下简称规程）.现印发给你们(请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载）,请遵照执行。以往文件与规程不一致的，以规程为准。 各级各类医疗机构及医务人员在血液净化工作中要认真贯彻执行规程。在执行过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。二一年一月二十五日附件：血液净化标准操作规程（20

2、10版).pdf血液净化标准操作规程(2010 版)Blood Purification Standard Operating Procedure(SOP)中华人民共和国卫生部二一年一月前 言慢性肾脏病发病率逐年上升，慢性肾脏病导致的尿毒症而接受血液净化治疗，给社会、家庭带来沉重负担。提高血液净化治疗水平,保障患者医疗安全，降低血液净化治疗过程中的感染等重大事件的发生，已经成为亟待解决的问题.为适应我国血液净化的快速发展，满足日益增加的血液净化中心和患者的需求，受卫生部医管司的委托，中华医学会肾脏病学分会组织专家编写了血液净化标准操作规程.在卫生部领导下，中华医学会肾脏病学分会在编写血液净化标

3、准操作规程（Standard Operating Procedure，SOP)过程中,始终强调适合中国国情，便于临床操作，力求简明扼要、具体操作步骤详细,使临床医护人员参照该规程就能正确操作；并针对目前我国血液透析患者丙型肝炎的群发事件，特别规范了合并丙型肝炎患者的血液透析操作.为编写好血液净化标准操作规程，中华医学会肾脏病学分会广泛征求从事血液净化一线工作的医护人员意见，先后组织召开了4 次修稿、定稿会议，最终完成了血液净化标准操作规程（2010 版）.由于我国地域广阔，各地区从事血液净化的医疗单位条件不同，血液净化操作的具体方法存在差异；因此血液净化标准操作规程（2010 版)需要在临床使

4、用过程中，不断修改和完善。中华医学会肾脏病学分会主任委员陈香美院士2010 年1月血液净化标准操作规程（2010 版）编写专家名单（以姓氏笔画为序）丁小强、马志芳、王力宁、王莉、付平、史伟、刘文虎、刘伏友、向晶、孙雪峰、邢昌赢、李英、陈江华、陈孟华、陈香美、季大玺、林洪丽、姜埃利、赵久阳、倪兆慧、袁伟杰、贾强、梅长林、章友康、解汝娟第一篇血液净化室（中心)管理标准操作规程（01）第一章血液透析(滤过等）管理标准操作规程（01）一、血液净化室（中心)建立及资格认定(01）二、血液净化室（中心）结构布局（01)（一）候诊室（01）（二)更衣室（01)（三）接诊区（01）（四）透析治疗室（01）（五

5、）透析准备室(01）(六）专用手术室（01）（七）水处理间(01)(八）库房（01）(九)污物处理室（01）（十）医务人员办公及生活用房(01）三、血液净化室(中心）管理规程（02）（一）透析病历管理（02）（二）透析器复用管理(02)（三）血液透析中心感染控制的管理要求（02）四、血液净化治疗专业人员资格（02）(一）医生（02）(二)护士(02)（三）工程技术人员(02）第二章腹膜透析管理标准操作规程（03）一、腹膜透析室（中心）建立及资格认定（03）二、腹膜透析室（中心）结构布局（03）三、腹膜透析中心的人员资质标准（03）第三章血液净化感染控制标准操作规（04)一、血液净化室(中心）感

6、染控制基本设施要求(04）二、治疗前准备（04）三、工作人员着装及个人保护装置穿戴(04）四、工作人员手卫生（04)五、治疗物品转运（04）六、透析机消毒（04）七、透析消耗品使用消毒处理（05)八、空气和物体表面消毒（05）九、医疗污物及废物处理（05）十、感染控制监测（05）十一、医务人员感染监测及防范（05)十二、传染病报告（05）第二篇血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规范(05)第一章水处理系统及水质量控制（05）一、水处理系统的运行与保养（06）二、透析用水的水质监控（06）第二章透析器和滤器复用（06）一、透析器和滤器复用原则(06）二、复用透析器和滤器人员培训（07）三、复

7、用消毒程序（07）四、透析器或滤器复用用水要求（07）五、复用所致不良事件（07）六、透析器和滤器复用的注意事项（08）第三章血液净化设备的维护及保养（08)一、血液透析机维护与保养（08）二、连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的维护与保养（08）三、机器的清洗和消毒操作（08）第四章透析液配置（08)一、配置室（08）二、成份及浓度（08）三、配置（09）四、质量控制(09）第三篇血液净化临床操作和标准操作规程（09)第一章血管通路的建立（10）一、中心静脉临时导管置管术（10）二、中心静脉长期导管置管术（14）三、自体动静脉内瘘成形术（15）四、移植血管搭桥造瘘术（18）第二章血液净化的抗凝

8、治疗(20）一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（20）二、抗凝剂的使用禁忌(21）三、抗凝剂的合理选择（21）四、抗凝剂剂量的选择（21）五、抗凝治疗的监测（22）六、抗凝治疗的并发症与处理(22）第三章血液透析（23）一、定义及概述（23）二、患者血液透析治疗前准备（23)三、适应证和禁忌证(24）四、血管通路的建立（24）五、透析处方确定及调整（25)六、血液透析操作(26）七、透析患者的管理及监测（28）八、血液透析并发症及处理（29）九、血液透析充分性评估（34）第四章血液滤过（36）一、定义及概述（36）二、适应证和禁忌证(36）三、治疗前患者评估（37）四、治疗方式和处方(37）

9、五、血管通路（37）六、抗凝(37）七、滤器选择(37）八、置换液(37）九、操作程序及监测（38)十、并发症及处理(39)第五章血液透析滤过(40）一、定义及概述（40）二、适应证和禁忌证（40）三、治疗前患者评估(40)四、治疗方式和处方（40)五、血管通路（40）六、抗凝（40）七、滤器选择（40）八、置换液（41）九、操作程序及监测（41）十、并发症及处理(42）第六章连续性肾脏替代疗法（43）一、定义及概述(43）二、适应证和禁忌证（43）三、治疗前患者评估(43）四、治疗时机(43)五、治疗方式和处方（43）六、血管通路（44)七、抗凝（44)八、血滤器或血透器选择（44）九、置换

10、液（44）十、操作程序及监测（45）十一、并发症及处理（46）第七章单纯超滤(46）一、定义及概述（46）二、适应证和禁忌证（46）三、治疗前患者评估（46）四、设备选择(46）五、血管通路（46）六、透析器或血滤器选择（46）七、治疗方式和处方（46）八、抗凝（47)九、操作程序及监测（47)十、并发症及处理(47）十一、注意事项（48）第八章血浆置换（48)一、定义及概述（48)二、适应证和禁忌证（48）三、操作流程（49）四、并发症及处理（50）第九章血浆吸附（51）一、定义及概述(51)二、适应证和禁忌证(51）三、操作流程（51）四、并发症及处理（52）第十章血液灌流（53)一、定义

11、及概述（53）二、适应证和禁忌证（53）三、血管通路的建立（53）四、操作流程（53）五、影响疗效的因素(55)六、并发症及其处理（55）第十一章腹膜透析(56）一、定义及概述（56）二、适应证和禁忌证（56)三、腹膜透析导管选择、植入及维护（57)四、操作程序（58）五、腹膜透析液（58）六、处方及调整（60）七、充分性评估及保障（62）八、并发症及处理（62）九、患者管理与培训（66)附录一、肾功能计算公式(66）（一）MDRD 简化公式 （66）（二）CKD-EPI 公式 （66）二、残肾功能计算公式（66）（一）血液透析残肾尿素清除率（Kru）公式 (66）（二)腹膜透析残肾尿素清除率

12、（Kt)公式(66）三、透析充分性尿素清除率公式（66）（一）血液透析（66）1、spKt/V 计算公式 （67)2、eKt/V 计算公式 （67）3、URR 计算公式（67）(二）腹膜透析总Kt/V 公式 （67)(三）蛋白分解率（PCR）计算公式 (67）四、血液净化治疗相关知情同意书（68）五、血液透析(滤过)病历及治疗记录单 （70）六、血液净化治疗患者传染病报告表（72）七、中心静脉临时置管标准操作流程图(73）八、中心静脉长期置管标准操作流程图（74)九、中心静脉长期置管标准操作步骤流程图（75）十、血液透析流程图（76）十一、血液透析中低血压防治标准操作规程流程图（77）十二、血

13、液透析Kt/V 不达标处理流程图 （78）第一篇血液净化室（中心）管理标准操作规程第一章血液透析(滤过等）管理标准操作规程一、血液净化室(中心）建立及资格认定（一）开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。(二） 新建的血液净化室(中心)应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。二、血液净化室（中心）结构布局血液净化室（中心）应该合理布局,清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁

14、库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）;污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等.有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等.（一）候诊室患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定,以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。(二）更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。（三）接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等.（四）透析治疗室1、应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境（附件1），并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气

15、清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏.2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析12机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。3、应当具备双路电力供应.如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品)、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）.（五）透析准备室（治疗室）1、应达到医院消毒卫生标准（GB159821995）中规定的对类环境的要求。2、用于配

16、制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。3、用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）等。(六)专用手术室是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。1、手术室管理同医院常规手术室。2、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。3、达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。(七）水处理间1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1。5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。2、水处理间应维持合适的室温,并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。3、水处理机

17、的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表,压力应符合设备要求。(八）库房透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放,库房应符合医院消毒卫生标准（ GB159821995)中规定的类环境。(九)污物处理室污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门要求分别处理。(十)医务人员办公及生活用房可根据实际情况设置（如办公室,用餐室，卫生间，值班室等）。三、血液净化室(中心)管理规程为了加强透析室的管理，各透析室(中心)应遵循本管理规程，也可在此基础上结合本单位具体情况，制定更详细的各项规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制

18、度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。（一)透析病历登记及管理透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。（二）透析器复用的管理经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的血液透析器复用操作规范进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器。(三）血液净化中心感染控制的管理要求1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。2、清洁区应当保持空气

19、清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应500cfu/m3。3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1：100 稀释）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBVDNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者,应进一步行HCVRNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度.10、透析废水应排入医疗污水系统