病史采集万能公式.docx

1、病史采集万能公式病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指

2、导模板: 本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx 诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查1、 进一步确诊该病所应完善的检查2、 排除该病所做的检查3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、 一般治疗 2、 病因治疗3、 对症治疗4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附：呼吸系统诊断公式：1、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、 肺炎（1） 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2） 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3） 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）

3、 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5） 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、 结核病（1） 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2） 结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3） 结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4） 肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5） 结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6） 肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈

4、病史+咳嗽+脓痰+咯血5、 COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%70%6、 肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO260mgHg PaCO2正常-重症肺炎诱发II型：PaO250mgHg-慢阻肺诱发11、 胸部闭合性损伤（1） 张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2） 血

5、胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3） 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、 胸片、胸部CT2、 PPD、血沉3、 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、 肺功能5、 肝肾功能6、 血气分析7、 纤维支气管镜8、 痰液脱落细胞检测9、 淋巴结活检10、 血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、 一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、 对症治疗/药物治疗（1） 看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2） 抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3） 抗休克：扩容（4） 控制咯血：垂体后叶素（5） 解热、止咳、平喘、祛痰（6）

6、纠正酸碱平衡失调3、 肿瘤（1） 手术治疗（2） 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、 冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1） 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性 V1-V3前间壁 V3-V5局限前壁 V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁 I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、 高血压=不同日三次以上测血压140/90分

7、级： 1级 140-159/90-99 2级 160-179/100-109 3级 180/110以上 单纯收缩期高血压140 903、 左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级 日常活动不受限 II级 活动后轻度受限 III级 活动后明显受限 IV级 休息时出现症状4、 心律失常 （1） 房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2） 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3） 阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群

8、+心室夺获/室性融合波（4） 其他。5、 心瓣膜病（1） 二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音（2） 二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导（3） 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）6、 休克 体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢

9、发冷（1） 失血性休克=休克体征+出血（2） 心源性休克=休克体征+左心衰心血管系统检查：1、 心电图、动态心电图2、 超生心动图3、 胸部X线4、 眼底检查（高血压）、放射性核素 5、 心肌酶谱6、 血气分析7、 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功8、 心导管9、 冠脉造影10、 心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系统治疗1、 一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理2、 高血压：（1） 药物治疗：利尿剂、受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂（2） 控制合并症。3、 冠心病：控制心律失常、

10、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理4、 房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。5、 心衰：利尿、ACEI、受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器6、 瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：1、 肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压2、 尿路感染（1） 肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型（2） 慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞（3） 下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症3、 结石（1） 上尿路结石=活动后出现血尿

11、+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片（2） 膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解+B超/X线4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难泌尿系统疾病检查1、 腹部B超、X线2、 血尿常规、血沉、肾功、血气3、 肾盂造影4、 穿刺活检5、 妇科检查6、 血肌酐、肾小球滤过率7、 放射性核素肾图8、 膀胱镜泌尿系统治疗：1、 一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食2、 对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解

12、质酸碱失调3、 外科治疗4、 肿瘤治疗5、 血液透析治疗水肿鉴别：1、 心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全2、 肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症3、 肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现4、 营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍5、 内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现6、 药物性水肿、特发性水肿鉴别肾炎病理：1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大白肾是? 膜性肾小球肾炎 2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎 原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化 3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎

13、多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎 4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎 虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎 双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎 驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 钉状突起是？.膜性肾小球肾炎 内分泌代谢营养疾病：1、 甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 查T3、T4、T131、甲状腺核素2、 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节3、 糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1 （1） 1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味（2） 2型糖尿病=中老年+发病慢糖尿病酮症酸中毒和高渗

14、的区别：血糖以33.3为界检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症 药物治疗：促泌剂，双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂出血系统疾病：1、 白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少2、 再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少3、 自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（+）+脾大4、 缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤5、 特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（100*10 9）红白细胞计数正常6、 DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性血液系统检查：1、 骨髓穿刺

15、2、 细胞形态学检查3、 肝肾功能、腹部B超4、 血常规出血性疾病治疗：一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素白血病：化疗+骨髓移植 化疗：急淋DVLP方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）急非淋DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）早幼粒 维甲酸慢粒 羟基脲自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除ITP：糖皮质激素、脾切除再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞结缔组织病：共同症状 -骨关节肿痛1、 系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性2、 风湿性关节炎=单发+大关节3、 类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF（+）4、 化脓

16、性关节炎=青少年+高热5、 骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解6、 强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）7、 脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄8、 骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现 中毒诊断1、 一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB2、 有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低颅脑损伤;1、 脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘2、 急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血肿3、 硬膜下血肿：持续性昏迷4、 脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停四肢骨折和大关节脱位：1、 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍2、 肱骨干

17、骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕3、 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛4、 桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒5、 桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢6、 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形7、 肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+）8、 股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角 软组织急性化脓性感染=红肿热痛1、 痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口2、 皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓3、 丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发4、 急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛乳腺疾病1、 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC2、 乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重3、 乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯