二级甲等医院复评模拟评审抽考提纲.docx

1、二级甲等医院复评模拟评审抽考提纲二级乙等医院复评模拟评审应知应会抽考提纲（医疗）一、医疗核心制度？二、院科两级质量管理组织？三、患者安全目标（十大目标）四、患者转科制度执行？五、“危急值”报告处理时限？六、医疗不良事件报告程序？七、重大，急诊手术报告审批程序？八、院内会诊时限和会诊医师规定？九、各功能检查科室具体的“危急值”项目及内容？（辅检科室）十、各类突发应急事件报告责任部门和电话在什么地方查到？十一、协和医院实施临床路径管理病种？十二、手卫生定义、洗手指征？（现场考核洗手）十三、结合个人技术职称说明岗位职责？二级乙等医院复评模拟评审应知应会抽考提纲（医疗答案）一、医疗核心制度？1.首院、

2、首科、首诊负责制度2.三级医师查房制度3.分级护理制度4.疑难病例讨论制度5.死亡病例讨论制度6.手术前讨论制度7.会诊制度8.危重病人抢救、报告和登记制度9.查对制度10.病历书写基本规范11.医师值班、交接班制度12.新技术、新项目准入管理制度13.临床用血审核制度14.手术分级管理制度15.医患沟通制度16.危急值报告、处置制度17.手术安全核查制度二、院科两级质量管理组织？院级：医疗质量与安全管理委员会科级：科室医疗质量与安全管理小组三、患者安全目标（十大目标）1.确立查对制度，识别患者身份2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术

3、部位及术式发生错误4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.特殊药物的管理，提高用药安全6.临床“危急值”报告制度7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （见护理部分） 8.防范与减少患者压疮发生（见护理部分）9.妥善处理医疗安全（不良）事件10.患者参与医疗安全四、患者转科制度执行？1.先请会诊，根据会诊意见执行转科，征得患方同意。2.转科前，主管医师开写转科医嘱，写好转科记录，通知转入科室做好准备。转出科室应安排医护人员陪同患者转科，完成交接病情和病历。3.接收科室及时安置病床，值班医师诊查病人，开写转入医嘱，书写接收记录。4.患者转科需经会诊后执行，接受科室不得拒绝或推诿，及

4、时完成交接手续。对拒不执行而发生医患纠纷时，由接受科室负责。五、“危急值”报告处理时限？临床科室接到报告10分钟内处置六、医疗不良事件报告程序？1.发生不良事件后，当事人应填写医疗不良事件报告表，并在24-48h内报告职能科室。2.重大特殊不良事件可以先电话报告，后补填医疗不良事件报告表。3.职能部门接到报告后要及时调查，处置不良事件。4.院、科两级每季度组织不良事件讨论、分析，制订持续整改措施。七、重大，急诊手术报告审批程序？1.需要报告审批的手术范围：新开展手术、破性损毁性手术、诊断未确定的探查手术、无人陪同的急诊手术、科主任或主任医师认为需审批的手术、外院专家来院开展的手术、非计划再手术

5、病例。2.报告审批流程：科室进行术前讨论，主管医师填写重大手术审批单，主刀医师签字，科主任审批签字，报医教科长或主管院长审阅病历及手术准备后签字。3.手术室、麻醉科负责审批的监督执行，并有权终止手术。八、院内会诊时限和会诊医师规定？1.院内普通会诊48h完成。2.急会诊在10分钟内完成。3.会诊由中级及中级以上职称医师执行。九、各功能检查科室具体的“危急值”项目及内容？（辅检科室）检验科“危急值”报告项目：检验名称检验项目临 床 危 急 值全血细胞分析白细胞计数（WBC）1.5109或30109血小板计数（PLT）50（一般患者）/20(血液病、放化疗患者）109/L或1000109/L凝血试

6、验凝血酶原时间（PT）26秒20秒（新生儿）活化部分凝血活酶时间（APTT）80秒45秒（新生儿）血气分析酸碱度（PH）7.25或7.55二氧化碳分压（PCO2）20mmHg或70mmHg氧分压（PO2）50mmHg生化检验钾3.0mmol/L或6.0mmol/L；钠120mmol/L或160mmol/L检验项目临床危急值氯80mmol/L或125mmol/L钙1.5mmol/L或3.0mmol/L镁0.5mmol/L或3.0mmol/L碳酸氢根（HCO3-）10mmol/L或40mmol/L尿素氮(BUN)35mmol/L肌酐（Cr）350umol/L （一般患者）肾内科：肾衰患者1000u

7、mol/L葡萄糖（空腹）成人：2.5mmol/L或25mmol/L；新生儿：2.2mmol/L或7.0mmol/L淀粉酶（AMY）300U/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）2000U/L肌钙蛋白（CTnI）0.1ng/ml艾滋病抗体（抗HIV）阳性（初筛）血液涂片检出细菌脑脊液涂片检出细菌抗酸分枝杆菌涂片阳性各种标本培养（如血液、引流液、脑脊液等）MRSA、VRE、ESBLs、CRE 、CR-AB、MDR/PDR-等注：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌

8、（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)等。超声科：1.急诊外伤病人胸腹腔积血，疑似肝脏、脾脏、肾脏破裂 2.宫外孕破裂伴腹盆腔积血3.睾丸急性扭转4.胸腹主夹层动脉瘤5.大动脉急性闭塞6.急性坏死性胰腺炎7.病人检查中突发晕厥、休克等危重病情影像科：1.急性大面积梗塞（CT、MR）2.急性脑出血（CT、MR）3.急性重型颅脑外伤（CT、MR）4.肺压缩大于50%气胸（CT、MR）5.急性肺水肿表现6.其他有可能危及生命的情况心电图室、动态心电图室：急性心肌梗塞房室传导阻滞窦房传导阻滞窦停结，室性逸搏心律起搏器感应异常恶性心律失常（频发室早、室速、RonT)病理科：

9、1.病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变2.恶性肿瘤出现切缘阳性3.冰冻切片快速病理（通知手术室）4.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致内镜中心（消化科） 1.食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血 2.胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血3.巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）4.上消化道异物（引起穿孔、出血）5.考虑肿瘤但不做活检内镜中心（呼吸科） 1.气管异物2.大咯血（现场抢救）3.考虑肿瘤但不做活检十、各类突发应急事件报告责任部门和电话在什么地方查到？护士站有（具体带到现场看到）十一、协和医院实施临床路径管理病种？妇产科、普外科、骨科、泌尿外科、神经内

10、科、心内科、儿科十二、手卫生定义、洗手指征？（现场考核洗手）手卫生：是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（1）接触病人前和接触病人后；（2）无菌操作或侵入性操作之前；（3）接触病人的血液、体液之后；（4）接触患者周围环境之后；（5）戴手套前或脱手套后也要进行洗手。十三、结合个人技术职称说明岗位职责？（一）、临床科主任职责1.在院长/分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医学方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文

11、件。3.根据医院的功能任务，制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 根据本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。5.定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。6.组织全科人员学习、运动国内医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科内工作，及时总结经验。7.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8.按手术

12、（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。9.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。10.领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。11.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。（二）、临床主任医师职责1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2.定期查房并亲自参加、指导急、重、疑、难。病历的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，

13、参加院外会诊和病例讨论会。3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。6.掌握或基本掌握本科国内外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训。7.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。8.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度，和医疗操作规程。9.指导全科进行临床检验总结开展科学研究工作。10.副主任医师参照主任医师职责执行。（三）、临床主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2. 按时查房、具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗

14、操作。3. 掌握病人的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时、应当及时处理，并向科主任汇报。4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5. 参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7. 组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。（四）、临床住院医师职责1. 在科主任领导和主治医师的指导下，根据工作能力、年限，负责

15、一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3. 书写病历。新入院病人的病历，一般应当于病员入院后24小时内完成。检查和改正实行医师的病历记录。负责书写病员住院期间的病程记录及时完成出院病员的病案小结。4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院意见。5. 住院医师对所管病员应当全面负责，在下班以前，做好交接班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6. 参加科内查房。对所管病员每天至

16、少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同珍视。7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防操作事故。8. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法、参加科研工作，及时总结经验。9. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10. 在门诊或急诊室工作时，应当按门诊、急诊室工作制度进行工作。11. 按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作。（五）、重症医学科主任职责1. 在院长领导下承担临床科主任的

17、全部职责，是ICU诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。确保ICU为病人提供优质、安全及合理的治疗。2. ICU科主任应是医院医疗质量管理组织的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3. 本岗位基本要求与能力3.1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员。3.2在ICU病房工作至少5年以上，具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3.3在病房从事ICU临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。3.4具有各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查，评价医院内合理利用ICU医疗资源的情况。（六）、重症医

18、学科住院医师职责1. 在科主任及主治医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和病人生命安全高度负责的精神。2. 新毕业住院医师应当经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液进化等有关科室轮转，能较全面系统地掌握危重病学的基础专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3. 病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反映病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接

19、班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项检测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。4. 熟悉各项基本技术操作（急救复苏术、心导管术、动静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。保管好仪器、爱护公物、损坏要赔偿。5. 对所管病人应全面负责，随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的祝愿医师必须实行24小时住院医师负责制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应当床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特殊药品（白蛋白、脂肪

20、乳等）需在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同珍视。6. 在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应当守候在病室内，做好接收病人的准备（如安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后3-5天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7. 家属探视时，主管病人的医师应当主动及时与家属沟通。8. 自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。9. 不断学习国内外

21、医学科学经验及进展，较好地掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病理资料整理和分析，不断总结临床经验。10. 本岗位由经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。（七）、麻醉科主任职责在院长/分管院长领导下负责本科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。1. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2. 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3. 根据本科任务和人员情况进行科学分工

22、，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。4. 领导麻醉师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。5. 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。6. 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。7. 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。8. 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。9. 审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。10. 副主任协助主任负责相应工作。（八）、麻醉科主任医师职责1在科主任领导下

23、，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。2参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。4指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成果，根据本科情况应用于临床。5担任教学、进修、实习人员的培训工作。6副主任医师职责可参照主任医师职责执行。（九）、麻醉科主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师、进修、实习人员实行麻醉工作。2. 着重担任疑难病员的麻醉操作和教学、科研工作。

24、3. 承担RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作，其他职责与麻醉医师同。（十）、麻醉科医师职责1. 在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉、教学、科研的具体工作。2. 麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。3. 麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究妥善处理并报告上级医师。4. 手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5. 手术后进行随访，将有关情况记录麻醉记录单并作出麻醉小结。6. 遇疑难病例不能单独处理事，应

25、当及时报告上级医师。7. 严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8. 积极参加科研及教学工作，做好进修、及实习人员的培训。9. 协助各科抢救危重病员。（十一）、药剂科主任职责1在院长/分管院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责；负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。2制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。3依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。4组织和指导所属各部门的工作，经常检查

26、和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。5定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况并做好记录。6在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。7经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床和理用药。8组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育9协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。10.负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督部门的经济管理工作和药品价格执行情况。11.药剂

27、科副主任在主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。（十二）、药剂科各室、组负责人职责1. 在药剂科主任的领导下，负责本室、组的工作。2. 依据规定和要求，结合本室、组的任务，制定相关的工作计划并组织实施和检查。3. 督促检查本室、组人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。4. 了解和掌握本室、组内药物供应、理发、保管和质量等情况，及时制定药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。5. 监督检查本室、组内特殊药物和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等6. 负责本室、组内的工作差错的记录和处

28、理。对重大事故应当及时向部门领导汇报。7. 负责组织本室、组人员的业务学习和岗位练兵共作。考核及检查劳动纪律情况。8. 具体组织安排和带教实习生何进修生。（十三）、主任（中、西）药师职责1. 在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程。2. 指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。3. 指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题，指导和参与相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。4. 参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。5. 负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担

29、业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。6. 负责指导和检查下级药师的工作。（十四）、主管药师职责1在药剂科主任和主任/副主任药师的领导下和指导下进行各项工作。2负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制的工作。3负责药品及制剂的质量检验、建立等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。4检查和参与特殊药品、贵重药品及其他药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。5积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。6参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用药工作。参加用药咨询服务工作。7担任业务教学

30、和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。（十五）、药剂师职责1. 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。2. 参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。3. 以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。4. 积极参加科研工作。收集药品不良反应报告，参加用药咨询工作。5. 负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。6. 担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。（十六）、药剂士职责1. 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。2. 按照分工，负责药品的采购、保管、请假、摆发、统计，管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。3. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。4. 负责检查、校正和保养各类仪器设备。5. 在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药，征求临床意见，改进制剂剂型等。6. 指导辅助人员的工作和学习。（十七）、临床药师职责1. 在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。2. 定期参加临床查房、会诊和