教学大纲外科学讲述.docx

1、教学大纲外科学讲述外科学总论教学大纲（供临床医学、精神医学专业本科使用） 济宁医学院临床学院二OO六年六月外科学总论教学大纲课程主任： 雷学锋 开课单位： 济宁医学院外科学总论教研室 课程编码： 课程中文名称：外科学总论 课程英文名称：Surgery general introduction外科学是对医学科学发展产生和重要影响的临床医学学科。它既有自身的理论体系，又与基础医学和其它临床医学学科密切相关。外科学总论是临床医学专业的临床技能课程，是临床外科学的重要组成部分，它包涵外科各学科的基础理论知识和各项基本技能操作。设置本课程的目的是：使学生掌握外科无菌术、常见症状和各种损伤的病因、发病原理

2、、临床表现、诊断和防治的理论知识和实际操作的基本技能，为从事临床外科工作奠定基础，为学习其它临床医学学科，特别是以手术为主要治疗手段的临床医学学科的学习提供理论和实践基础。学习本课程的要求是：学生应通过本课程的学习，掌握外科学基础的基本概念，具备手术基本操作技能。对要“掌握”的内容，应深入领会其基本知识或基本理论，融会贯通，以便运用于临床实践。对要“理解”的内容，应在全面理解其内容的基础上抓住重点。对“了解”的内容，应有一般的认识。对要求自学的内容，学生要认真自学。先修课程要求：解剖学、药理学、病理学、生理学、病理生理学等。本课程计划64学时，3学分，其中课堂讲授32学时，手术学实验32学时，

3、理论课与实验课之比为 1 ：1。选用教材：外科学(第六版) 吴在德、吴肇汉主编.2003年5月.人民卫生出版社。教学手段：包括课堂讲授、实验、考试等方面的内容，将多媒体教学方法运用到教材的讲授中，使用启发式教学向学生传播外科学的基础理论知识；通过手术学实验向学生传授外科无菌观念和基本技能，通过从理论到实践，再从实践到理论的循环过程，使学生较全面地学好外科学，并通过考试来检测对外科无菌术、基础理论知识和基本技能掌握的程度。考核方法：总分100分，理论课采用闭卷考试，成绩占40，手术学操作技能考试成绩占60。教学进程安排表：章节教学内容学时一绪论1三无菌术1四外科病人的体液失调6五输血1六外科休克

4、3七多器官功能不全综合征3八麻 醉6十一围手术期处理1十三外科感染4十四创伤和战伤2十五烧伤、冷伤、咬螫伤2十七肿 瘤2合计32课内实验安排（实验课教学大纲另行制订，此处只简要标注下列内容）序号实验项目学时类型每组人数基本教学要求1手术学概论及基本操作技术42常用手术器械及结扎术43手术人员术前准备44剖腹术45胃造瘘术46脾切除术47离体肠吻合术48手术学基本操作技能考核4第一章 绪论一、学习目的通过本章的学习，掌握外科学的范畴、外科学内容及学习外科学的方法，了解外科学的发展简史。本章计划学时1学时。二、课程内容第一节 外科学的范畴外科学是医学科学的一个重要组成部分，现代外科学的范畴包括损伤

5、感染肿瘤畸形其他性质的疾病。外科学与内科学的范畴是相对的。第二节外科学的发展中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。建国后，我国外科学建立了比较完整的外科体系。第三节怎样学习外科学必须坚持为人民服务的方向。必须贯彻理论与实践相结合的原则。必须重视基本知识、基本技能和基础理论基本知识。三、重点、难点提示和教学手段（一）重点讲授外科学的定义与范畴，与其它学科的关系，怎样学习外科学。（二）强调树立良好的医德规范。采用多媒体教学，结合有代表性的病例及历史事件，增加学生对外科学的兴趣。四、思考与练习外科学疾病有哪些分类？

6、第二章 无菌术一、学习目的通过本章的学习，掌握无菌术及灭菌、消毒的概念，树立无菌观念，掌握手术人员洗手、穿无菌手术衣和戴手套方法；理解手术进行中的无菌原则，理解外科手术应包括的无菌术内容，理解病人手术区域的消毒和铺无菌巾的方法；了解手术室的管理。二、课程内容无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。灭菌系指杀灭一切活的微生物，而消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。第一节 手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法（一） 灭菌法1高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、

7、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。2煮沸灭菌法常用煮沸灭菌器。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物。3火烧法在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。（二） 消毒法1药液浸泡消毒法多用于锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械。2甲醛蒸气熏蒸法第二节手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员术前准备1一般准备2手臂消毒法（1）肥皂刷手法（2）碘而康刷手法（3）灭菌王刷手法3穿无菌手术衣和戴手套的方法第三节手术进行中的无菌原则1手术人员一经洗手，手臂即不准再接触未经消毒的物品。2不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。3手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。4在手术过程中，同侧手术人员如需调换位

8、置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。5手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。6切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。7作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70酒精或0.1新洁尔灭溶液，再涂擦消毒皮肤一次。8切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。9参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动。第四节手术室的管理 本节内容为了解内容，可课后自学。三、重点、难点提示和教学手段（一）本章重点是：无菌术的概念及组成；手术人员及手术区域的术前准备。（二）本章难点是：灭

9、菌法与消毒法两者的区别；洗手、穿衣戴手套的方法。课堂教学采用多媒体教学，手术人员术前准备在实验教学中重点讲授。四、思考与练习（一）消毒和灭菌的概念是什么？（二）什么是无菌术中的操作规则和管理制度？（三）试述病人手术区皮肤消毒的注意事项？第三章 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、学习目的掌握各型缺水、低血钾症和高血钾症的临床表现、诊断和防治方法，掌握代谢性酸中毒和碱中毒及呼吸性酸中毒和碱中毒的病理生理，临床表现，诊断和治疗，掌握体液、酸碱平衡失调的综合防治方法；了解低钙血症及低镁血症的临床表现及处理方法。二、课程内容第一节概述成年男性的体液量一般为体重的60；成年女性的体液量约占体重的55。新生

10、儿，可达体重的80。体液分为细胞和细胞外液两部分，细胞内液量在男性约占体重的40，女性的细胞内液约占体重的35。细胞外液量均占体重的20。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5，组织间液量约占体重的15。细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是CI 、HCO3和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K和Mg2+。主要阴离子是HPO42蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290310mmol/L。人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节的作用，使血液内H浓度在小范围内变动，保持血液的pH值在7.357.45之间。血液中最重要的一对缓冲物质是HCO3和H2CO3。体

11、液代谢和酸碱平衡失调总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解量，以及纠正酸碱平衡失调等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水外科病人最易发生的缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见的病因有消化液的急性丧失及体液丧失在感染区或软组织内。表现有尿少、乏力等，但不口渴。实验室检查可发现有血液浓缩，尿比重增高。治疗应尽可能同时处理引起等渗性缺水的原因，以减少水和钠的丧失，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1

12、：2）与碳酸氢钠和等渗水溶液（1.25碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。纠正缺水后应注意稀释性低钾血症的发生。（二）低渗性缺水水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。病因主要有：胃肠道消化液持续性丧失；大创面慢性渗液；长期应用排钠利尿剂。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：1轻度缺钠病人感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na减少。血清钠在135mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5g。2中度缺钠除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。血清Na在130 mm

13、ol/L以下，每公斤体重缺氯化钠05075g。3重度缺钠病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清Na在120 mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.751.25g。治疗应积极处理致病原因。采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：需补充的钠盐量（mmol）血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）体重（kg）0.60（女性为0.50）。按17mmolNa+相当于1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量4.5g，其中23的量以5氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。（三

14、）高渗性缺水水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。病因主要为摄入水分不够或水分丧失过多。高渗性缺水一般分为三度：1轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的24。2中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的46。3重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6。实验室检查常发现尿比重高，红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高，血清钠在150mmol/L以上。治疗应尽早去除病因，使病人不再失液。不能口服的病人，给静脉滴注5葡萄糖溶液或045氯化钠溶

15、液。估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：每丧失体重的1，补液400500ml；根据血Na浓度来计算。补水量（ml）血钠测得值（mmol/L）血钠正常值（mmol/L） 体重（kg）4。计算所得的补水量不宜在当日一次补给，以免发生水中毒。（四）水过多又称水中毒或稀释性低血钠。系指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才会导致水中毒。可分为急性水中毒和慢性水中毒。实验室检查可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞

16、平均血红蛋白浓度降低。预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者、急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。对水中毒病人，应立即停止水分摄入。程度较重者，除禁水外，用利尿剂促进水分排出。二、钾的异常（一）低钾血症血清钾低于3.5mmol/L表示有低钾血症。常见原因有：长期进食不足；应用排钾等利尿剂；补液病人长期接受不含钾盐的液体；静脉营养液中钾盐补充不足；钾从呕吐、持续胃肠减压等肾外途径丧失。肌无力为最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有时可有吞咽困难、软瘫、腱反射减退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。心脏受累主

17、要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现ST段降低、QT间期延长和U波。治疗应尽早排除造成低钾血症的病因，以减少或中止钾的继续丧失。可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。如从静脉输入含钾溶液过速，血钾即可在短时间内增高很多，引起致命的后果。补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，每日补钾量则不宜超过100200mmol.如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶液，待每小时尿量超过40ml后，再从静脉输给氯化钾溶液。病人能够口服后，可口服钾盐。（二）高钾血症血清钾超过5.5mmolL时，即称高钾血症。常见原因有：摄入钾过多；肾排钾功能减退；细胞内的钾移出。

18、表现为轻度神志模糊或淡漠等。严重高钾血症可出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。典型的心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。其治疗首先应停用一切含有钾的药物或溶液。降低血清钾浓度的措施有：使K暂时转入细胞内：静脉滴注5SB100200ml或25GS100200ml，按每5g糖加入胰岛素1U静脉滴注等；应用阳离子交换树脂；透析疗法。对抗心律失常：静脉注射10葡萄糖酸钙溶液20ml，钙与钾有对抗作用，能缓解K对心肌的毒性作用。三、镁的异常（一）镁缺乏长时期的胃肠道消化液丧失，是造成缺镁的主要原因。低镁血症的常见症状有记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、

19、烦燥不安、手足徐动症样运动等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状的病人，应怀疑有镁缺乏。低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。血清镁浓度的测定一般对确诊无多少价值。一般可按0.25mmol/(kg.d)的剂量补充镁盐。病人有搐搦时，一般用硫酸镁溶液静脉滴注，可以较快地控制抽搐。用量以每公斤体重给10硫酸镁0.5ml计算。（二）镁过多主要发生在肾功能不足时，遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。临床表现有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血清镁浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS增宽和T波升高，与高钾

20、血症时的心电图变化相似。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。治疗应从静脉缓慢给2.55mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。血清镁浓度仍无下降时应及早采用透析疗法。四、钙的异常（1）低钙血症 血清钙测定低于2mmolL。可发生于肾功能衰竭、胰及小肠瘘等。临床表现主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起。治疗上，应纠治原发疾病，同时用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。（2）高钙血症 主要发生于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌。血清钙增高达45mmolL时，即有生命危险。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加。第三节酸碱平衡的失调1代谢性酸中毒由

21、体内HCO3减少所引起。病因：碱性物质丢失过多，如腹泻、消化道瘘等使HCO3丧失过多；肾功能不全造成HCO3吸收减少或(和)内生性H不能排出体外；酸性物质生成过多，如失血性及感染性休克，组织缺氧，脂肪分解等使有机酸生成过多。最突出的表现是面部潮红及呼吸深而快，呼出气可带有酮味。血气分析示血pH值7.35及BE7.65，BE5。积极治疗原发疾病，对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充Cl，纠正低氯性碱中毒。伴发低钾血症，应同时补给KCl。重症可用0.1molL等渗盐酸溶液100150ml5葡萄糖溶液500ml，从中心静脉滴注输入。3呼吸性酸中毒 系指肺泡通

22、气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等。表现为呼吸困难、气促、紫绀，重症可有血压下降、谵妄、昏迷等。血气分析显示血液 pH值明显下降，PaCO26.7kPa(50mmHg)，BE正常。 治疗的关键是尽快改善病人的通气及换气功能，必要时，作气管插管或气管切开术并使用呼吸机。4呼吸性碱中毒 系指肺泡通气过度，体内CO2排出过多，以致血的PaCO2降低，引起低碳酸血症。原因较多，如癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病和使用呼吸机不当等。多

23、数病人有呼吸急促，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速等。血液pH值增高，PaCO24.0kPa（30mmHg）。治疗应积极处理原发疾病。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PaCO2。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸机。静脉注射葡萄糖酸钙可消除手足抽搐。三、重点、难点提示和教学手段（一）本章是整个外科学总论的重点和难点，内容比较抽象，理论性强，教师讲授和学生接受都比较困难。讲授过程中必须结合临床典型病例讲解，才能增加学生的理解。（二）本章重点是各型缺水的病因、病理生理、临床表现、诊断的防治方法，低血钾症和高血钾症的诊断和治疗，代谢性

24、酸中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。四、思考与练习（一）低渗性脱水的主要病因及治疗原则是什么？（二）低血钾症补钾方法和注意事项是什么？（三）高血钾的治疗措施有哪些？（四）代谢性酸中毒的主要病因有哪些第五章 输血一、学习目的通过本章的学习，掌握输血的适应征和途径，熟悉输血的并发症及防治，了解自身输血的作用和目的及血液成分制品和血浆增量剂的用途。本章1学时。二、课程内容第一节 输血的适应症、输血技术和注意事项现代输血主张能不输者坚决不输，能少输者决不多输，能成分输血者尽可能不输全血。一、输血适应证1急性大量失血 一般指成人急性失血量超过1000ml（超过总血容量的20），这时常可出现血细胞比容

25、（hematocrit，HCT）的下降。通常以HCT 3035作为出现缺氧的临界值，此时除输入晶体或胶体溶液补充血容量外，还应输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells，CRBC），以提高携氧能力。原则上出血量达总血容量的30以下时，不必输全血，超过30时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体及血浆，以补充血容量。2贫血或低蛋白血症 应输给浓缩红细胞、血浆或白蛋白。3重症感染 提供抗体、补体等，以增强机体抗感染能力。4凝血异常 根据凝血异常的原因输给相关的血液成分。二、输血途径、速度输血的主要途径有静脉输血和动脉输血。输血速度成人一般在510ml分钟，老年或心

26、脏病病人约1ml分钟，小儿10滴分钟左右。失血性休克则应快速输入所需的血量。第二节输血并发症及其防治1发热反应 常由于免疫反应、血中致热原、血被细菌污染或溶血引起。症状轻者先减慢输血速度，重者应停止输血。2过敏反应 仅有局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，反应严重时立即停止输血，并皮下注射肾上腺素(1:1000，0.51ml)和(或)静滴糖皮质激素。3溶血反应 多为误输入ABO血型不合的血液引起。典型的症状为输入十几毫升血型不合血后，立即出现高热、寒战、腰背酸痛、呼吸困难、低血压、心动过速、血红蛋白尿等；术中病人的最早的征象为不明原因的血压下降及术野渗血。延迟性溶血性反应多发生在输血后71

27、4天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿等。发现溶血反应后，应立即停止输血并抽取静脉血5ml，离心后血浆呈粉红色即证明有溶血。其治疗包括抗休克、保护肾功能、抗DIC及血浆交换治疗。4细菌污染反应 应终止输血，作细菌培养，采用有效抗生素。5循环超负荷 由于输血速度过快、过急，引起急性心衰和肺水肿。对于慢性贫血、婴幼儿、老年心肺功能不全者，应严格控制输血量和输血速度。其治疗为立即停止输血，让患者取半坐位，吸氧，强心、利尿以迅速降低血容量。6疾病传播 常见肝炎、艾滋病、疟疾等。7输血相关的急性肺损伤。8输血相关性移植物抗宿主病。9免疫抑制。10大量输血的影响 低体温、碱中毒、暂时性低血钙、

28、高血钾、出血倾向等。第三节自体输血是指收集自体血液，在需要时再输还本人。目前外科自体输血有三种：回收式自体输血；稀释式自体输血；预存式自体输血。第四节血液成分制品1血细胞成分 （1）红细胞制品 浓缩红细胞（HCT 7080），每袋含200ml全血中的全部红细胞，主要用于各种急性失血，慢性贫血及心功能不全者输血；去白细胞的红细胞，是移去了90白细胞，适于多次输血后产生白细胞凝集抗体者和预期需要长期或反复输血者；洗涤红细胞，200ml中含红细胞170190ml，内含少量血浆、无功能白细胞及血小板，适应证与去白细胞的红细胞相同，还适用于器官移植、尿毒症、血液透析的贫血病人。（2）白细胞制剂 主要有浓

29、缩白细胞 ，已少应用。 （3）血小板制剂 浓缩血小板，治疗输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减及其他血小板减少所引起的出血。2血浆成分 （1）新鲜冰冻血浆（FFP）和冰冻血浆（FP）FFP是全血采集后6小时内分离并立即置于-20-30保存的血浆；FP是FFP4下融解时除去冷沉淀成分的上清血浆制品。适用于多种凝血因子的缺乏。（2）冷沉淀 是FFP在4下融解时不融的沉淀物。适用于血友病、纤维蛋白原缺乏等。3血浆蛋白成分 （1）白蛋白常用的5溶液可提高血浆蛋白、补充血容量。（2）免疫球蛋白 （3）浓缩凝血因子有抗血友病因子(AHF)、浓缩凝血酶原复合物和纤维蛋白原制剂等，适用于血友病和各种有关凝血因子缺乏症。 第五节血浆代用品是天然或人工合成的血浆替代物。1右旋糖酐 常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。2羟乙基淀粉 多用于血液稀释疗法，治疗各种微循环障碍性疾病。3明胶类代血浆 适用于手术、创伤引起的失血性血容量降低。三、重点、难点提示和教学手段重点输血的适应征和输血的并发症及防治难点输血的并发症的及时诊断及防治教学手段1.通过多媒体教学结合实际病例介绍输血，包括成分输血的适应症，各类血制品的输入方法，力求直观易懂！2.输血并发症及防治措施穿插于各类血