执业医师技能一般检查.docx

1、执业医师技能一般检查概述体格检查是检查者利用自己的感官和简单工具（如听诊器、血压计等）进行人体状况检查的方法。随着科学技术的进步，有些简便而准确的检查方法不断被应用到临床。但体格检查仍然是疾病诊断最基本的手段，其在疾病诊断和病情变化观察上有着不可替代的作用。熟悉并掌握基本的体格检查方法有助于迅速而准确地对疾病做出诊断、正确地判断病情变化，并指导对化学诊断、器械检查等辅助检查手段的准确选择。体格检查的基本要求：（1）检查者要仪表端庄、医容整洁、态度和蔼，检查过程中尽量使患者感觉舒适，要有较强的爱伤观念，取得患者的理解和配合。（2）进行体格检查时根据需要进行系统查体或重点查体，检查方法规范，手法正

2、确、熟练、轻柔。一般站于被检查者的右侧，主要用右手进行检查。（3）检查室内应温暖、光线充足，以便被检查者可以充分地暴露检查部位。（4）检查时如果需要，应指导被检查者进行良好地配合，并注意观察被检查者言语、表情和动作等反应。检查时如果出现疼痛等不适，应注意尽量减少被检查者的痛苦，并进行适当的说明和安抚。对于病情严重而无法很好配合的被检查者，应根据情况尽量选择不给被检查者造成痛苦的检查方法。（5）体格检查一般应按照一定的顺序进行，既要重点突出，又要全面，尽量避免遗漏。基本检查方法包括视、触、叩、听、嗅等，其中前四种方法为基本的体格检查方法。（一）视诊主要用于进行一般情况（包括年龄、性别、发育、营养

3、状态、意识状态、面容、体位、步态、姿势等）、皮肤、黏膜病变等的检查。在全身各个部位亦有相应的视诊检查内容。（二）触诊即检查者采用一定的手法对被检查者进行触摸检查。手指尖和掌面感觉敏锐，检查时常常使用这些部位进行触诊。根据检查手法的不同分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。1.感觉触诊法 通过手掌感触被检查者出现的体表震动，如语音震颤、胸膜摩擦感、心尖搏动、震颤等。2.浅部触诊法 检查者在被检查者体表通过手指柔和的滑动或轻轻地按压进行触摸和感知，适用于浅表组织和病变的检查，如淋巴结、浅表软组织或血管、关节等检查。3.深部触诊法 是腹部检查的重要方法，检查者可利用单手或双手进行按压、滑动触摸等方

4、法进行检查，主要用于腹腔脏器和病变的检查。深部触诊法又分为：（1）滑动触诊法：主要用于检查肠管和包块。检查者右手四指并拢，嘱被检查者呼气同时逐渐向深部按压，触及包块或脏器后，用手带动皮肤在其上滑动触摸。如为肠管，应做垂直于长轴的滑动触诊。检查时可边和被检查者交谈边检查，以分散其注意力，减少腹肌紧张。必要时要指导患者进行呼吸配合。（2）冲击触诊法（浮沉触诊法）：在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。右手四指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁（指腹不离开腹壁）感知腹腔内的器官或包块。（3）深压触诊法（插入触诊法）：用于确定深部压痛点。用示指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定局

5、限性压痛的部位。用于检查麦氏点等部位的压痛。（4）双手触诊法：右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。（三）叩诊包括直接叩诊法和间接叩诊法，后者更为常用。1.间接叩诊法 用左手示指紧贴于所检查部位的皮肤，作为叩诊板。以右手中指为叩诊指，以腕关节带动进行叩诊。叩击扳指的第二指节前端，每处23次，力度适中，均匀叩击。常用于肺脏、心界和腹部病变的检查。2.直接叩诊法 当病变范围广泛时可右手4指并拢，用指腹直接拍击检查，是为直接叩诊法。常用于气胸和中大量胸腔积液的检查。（四）听诊常用听诊器进行，检查器官运动时发出的声响，如呼吸音、心音、肠鸣音等。

6、听诊器的体件分为膜型和钟型。膜型主要用于听取高调的声音，如呼吸音、主动脉瓣关闭不全的收缩期杂音、肠鸣音等。钟型主要用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。（五）嗅诊即通过检查患者皮肤、呼出气、分泌物、排泄物等的异常气味判断患者可能出现的情况。一般检查（一）全身状况1.生命征 包括体温、脉搏、呼吸、血压。（1）体温：测量前被检查者应安静休息30分钟，测试时体温计读数应小于35。1）口测法：体温计置于舌下，闭口，5分钟后读数，正常值为36.337.2。口测法测量结果可靠。婴幼儿或神志不清者不能使用。2）肛测法：被检查者侧卧位，将肛门温度计涂润滑油后缓缓插入肛门，深度达温度计长度的一半，

7、5分钟后读数，正常值为36.537.7。检查结果可靠。适用于小儿或神志不清者。3）腋测法：测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值3637。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.338为低热，38.139为中度发热，39.141为高热，41以上为超高热。（2）脉搏：见血管检查部分。（3）呼吸：见胸部体检部分。（4）血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。2）间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息510分钟，采取仰卧或坐位

8、，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（坐位平第四肋间、卧位平腋中线）。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上23cm。检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高2030mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压/变调时压力/舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉

9、，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。3）血压的正常值：上肢收缩压为90135mmHg，舒张压为6090mmHg。4）血压的意义：高血压：收缩压大于140和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，部分患者有“白大衣”高血压；低血压：主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量不足等，主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；两上肢血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg，原因和脉搏不一相似；下肢血压异常（降低）：提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；脉压增大和减小：脉

10、压40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等；脉压30mmHg，为脉压减小。主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。2.发育 通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，以良好、中等、差来表示。体格成长状态指身高、体重、第二性征等。儿童应测量头围。3.体型 根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：（1）无力型：患者体型瘦长，腹上角小于90；（2）超力型：患者体型矮胖，腹上角大于90；（3）正力型：患者体型匀称，腹上角约为90。4.营养状态 根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不

11、良的分级。判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下1/3的脂肪厚度。（1）营养良好：皮肤黏膜红润光泽弹性好、皮下脂肪丰满、肌肉结实。肋间隙和锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。（2）营养不良：皮肤黏膜干燥弹性差、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力。肋间隙和锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。（3）营养中等：介于两者之间。5.意识状态 指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查（感觉和神经反射）了解。分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。6.面容 某些疾病所具有的特征性面容：（1）急性病容：面色潮红、鼻翼翕动、表情痛苦；（2）慢性病容：面容憔悴、面色灰暗、目光暗淡；

12、（3）贫血面容：面白唇淡、表情疲惫；（4）肝病面容：面颊消瘦、面色灰褐、面部褐色色素沉着；（5）肾病面容：面色苍白、眼睑水肿；（6）甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光闪烁、兴奋不安；（7）黏液水肿面容：颜面浮肿、睑厚面宽、目光迟钝、眼眉稀疏；（8）满月面容：面圆、皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。7.体位 被检查者休息时身体的姿势和位置。可分为：（1）自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。（2）被动体位：被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。（3）强迫体位：为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。2）强迫侧卧位：

13、见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。3）强迫坐位：见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。4）强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。5）强迫停立位：见于心绞痛患者。6）辗转体位：见于胆石症或输尿管结石患者。7）角弓反张位：颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风患者。8.姿势 指举止的状态，可受某些疾病的影响。9.步态 被检查者行走时的姿势。壮年矫健、老年稳慢、小儿急快，皆为正常。某些疾病可表现为步态异常。（1）蹒跚步态：左右摇摆，行如鸭步。见于佝偻病、髋关节脱位等。（2）醉酒步态：行走时步态不稳。见于酒精中毒、小脑疾病等。（3）共济失调步态：起步时高抬骤落、双目下视

14、、脚间距宽。见于脊髓病变。（4）慌张步态：小步前行、身体前倾、有难于止步之势，见于帕金森病。（二）皮肤皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注意以下内容：1.颜色 颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色时注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。（1）苍白：见于贫血。也可由寒冷、惊吓等引起毛细血管痉挛、皮肤血管充盈不足引起。（2）发红：由皮肤血管扩张、血流加速引起，例如饮酒、发热。真性红细胞增多症可引起皮肤持续发红。（3）发绀：皮肤呈青紫色。主要是由于血液中还原型血红蛋白增多，见于右向左分流性先天性心脏病、呼吸功能

15、衰竭等。（4）黄染：主要见于黄疸。早期或轻微者仅见于巩膜和软腭黏膜，明显时见于皮肤。过多食用胡萝卜等可引起皮肤黄染，一般为手掌、足底、前额和鼻部，不发生于巩膜和口腔黏膜。阿的平等药物可引起皮肤黄染和巩膜黄染，但其巩膜黄染为向心性，即瞳孔周围最明显。而黄疸的巩膜黄染为离心性。（5）色素沉着：见于慢性肝肾疾病、Addison病等。2.湿度与出汗（1）出汗过多：见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。（2）无汗：见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。3.弹性 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整

16、；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。4.皮疹 常见皮疹类型有：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。5.出血点和紫癜 是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点；35mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。6.蜘蛛痣 是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。7.毛发 正常人体毛分布差异很大，与种族、年龄、性别有关。毛发异常也见于某些疾病。（1）体毛脱落：见于甲状腺功能低下、抗癌药物、放射治疗、脂溢性皮

17、炎等。（2）体毛异常增多：见于肾上腺皮质功能亢进症、长期肾上腺皮质激素治疗等。8.水肿 是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为可凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度。（1）轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。（2）中度：全身疏松组织均可见水肿。（3）重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出，并有浆膜腔积液。9.其他 还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。（三）淋巴结一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。1.

18、颌下淋巴结 检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。 2.颈部淋巴结 颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。 3.锁骨上窝 被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。4.腋窝淋巴结 检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内

19、壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。5.滑车上淋巴结 检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。6.腹股沟淋巴结 被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。头颈部检查（一）眼1.眼眉 眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减低、黏液性水肿。2.眼睑 双侧眼睑下垂多见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧眼睑下垂常见于动眼神经麻痹。眼睑水肿常常以晨起较明显，常见于急性肾小球肾炎、慢性肝病、营养不良等。3.结膜 检查上睑结膜、下睑结膜和球结膜。充血和分泌物增多多见于结膜炎；球结膜水肿多见于肺性脑病、颅内压增高；睑结膜苍白见

20、于各种贫血；结膜颗粒与滤泡常见于沙眼；结膜出血点可见于感染性心内膜炎。4.巩膜 均匀黄染常见于黄疸，其他黄色色素增多时多在角膜周围明显黄染。5.角膜 检查透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管等。角膜周围血管增生常见于严重沙眼；角膜边缘出现灰白色浑浊圈为老年环；角膜边缘出现黄、棕褐色的色素环，为Kayser Fleischer环，见于肝豆状核变性（Wilson病）。6.瞳孔 检查形状、大小、位置，是否等大、等圆，对光反射和集合反射。（1）形状：椭圆形多见于青光眼；形状不规则见于虹膜粘连。（2）大小：瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷中毒及毛果芸香碱、氯丙嗪、吗啡等药物作用。瞳孔扩大见于颈交感神经

21、刺激、青光眼、阿托品作用。双侧瞳孔散大伴对光反射消失，常见于小脑扁桃疝，患者常处于濒死状态。双侧瞳孔不等大常见于海马沟回疝。（3）瞳孔对光反射：传入神经为视神经，传出神经为动眼神经。检查直接和间接对光反射。注意勿使患者直接注视光源。双侧瞳孔对光反射消失见于深昏迷患者。（4）集合反射：先注视1m远处的目标，然后逐渐移至眼球稍前方，出现双眼内聚，瞳孔缩小。用于检查动眼神经功能（睫状肌、内直肌）。7.眼球 检者眼球外形，有无突出、下陷及眼球运动。（1）眼球外形：双侧眼球突出常见甲状腺功能亢进，单侧眼球突出多为局部炎症或眶内占位病变。双侧眼球下陷见于高度脱水。单侧眼球下陷见于Honer综合征。（2）运

22、动：检查六向运动，了解眼外肌（分别受动眼、滑车、外展等3对脑神经支配）功能。（3）震颤：双眼发生一系列有规律的快速水平或垂直不自主往返运动为眼球震颤。常见于先天性、前庭性或神经性疾病，如耳源性眩晕、小脑病变等。（二）耳1.外耳 检查有无耳廓畸形、痛风结节、耳廓红肿等。检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛。外耳道脓臭分泌物常见于中耳炎；有血液或脑脊液流出时应考虑颅底骨折。2.乳突 乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。3.听力粗测听力。（三）鼻1.鼻外形 鼻梁塌陷为鞍鼻，常见于鼻骨骨折、先天性梅毒等。2.鼻中隔 检查有无偏曲、穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。3.鼻出血和鼻腔分泌物。4.鼻窦 检查顺序为

23、额窦、筛窦和上颌窦。鼻窦压痛常见于各种鼻窦炎。（四）口1.口唇 检查有无苍白、发绀、水肿、疱疹。2.黏膜 检查有无出血、麻疹黏膜斑（Koplik斑）、黏膜疹，后者常见于猩红热、风疹等。鹅口疮为白色念珠菌感染。3.牙齿 检查有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。4.牙龈 牙龈水肿及溢脓见于牙周炎；牙龈游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。5.舌 伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。伸舌出现震颤见于甲状腺功能亢进。地图舌见于核黄素缺乏；草莓舌见于长期发热和猩红热；牛肉舌主要见于烟酸缺乏；镜面舌见于恶性贫血、缺铁性贫血和慢性萎缩性胃炎。6.咽及扁桃体 咽部黏膜充血、水肿见于急性咽炎；咽后壁簇状淋巴滤泡增生呈鹅卵

24、石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎。检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁桃体肿大的分度（不超过咽腭弓为度肿大；超过咽腭弓为度肿大；达到或超过咽后壁中线为度肿大）。7.口腔异味 牙龈炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔异味有：糖尿病酮症酸中毒被检查者出现烂苹果味；尿毒症患者口腔可有尿味；肝硬化有肝臭味；有机磷中毒者可有大蒜味。（五）颈部1.颈部血管 平卧时颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘至下颌角之间的上2/3。45坐位时若颈静脉明显充盈、怒张，则提示静脉压增高。常见于右心功能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动增强常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血等。2.甲状腺（1）触

25、诊：甲状腺较小（如度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。甲状腺不能看到，但能触及为度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病（慢

26、性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。（2）听诊：触及甲状腺肿大时，应进行听诊检查。出现杂音常见于甲状腺功能亢进症。3.气管检查气管是否居中。检查方法有：（1）检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察气管是否居中。（2）检查者将示指与中指置于气管与双侧胸锁乳突肌之间的间隙，通过感觉两侧间隙的宽度判断气管是否居中。气管移位的意义：（1）向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。（2）向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连等。胸部检查（一）胸部视诊1.胸部的体表标志 包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1

27、）骨性标志1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。3）C7棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。2.胸壁、胸廓（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、蜘蛛痣。（2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形