执业药师《药学综合知识与技能》第六章 呼吸系统常见疾病.docx

1、执业药师药学综合知识与技能第六章 呼吸系统常见疾病目录 CONTENT01 急性气管-支气管炎 02 社区获得性肺炎 03 支气管哮喘 04 慢性阻塞性肺疾病 05 肺结核 第一节急性气管-支气管炎一、 病因 95%的急性支气管炎由于病毒感染引起，呈自限性，细菌感染并不常见。常见的病原体：呼吸道合胞病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒等。有时可能是由过敏原、刺激物和细菌感染引起。刺激物包括：吸入烟雾、污染空气、粉尘等。二、 临床表现 咳：气管炎痰：肺炎喘：支哮咳嗽、全身不适、呼吸困难和喘息。通常咳嗽是主要的症状持续1020天，偶尔可能持续34周或更长时间（中位持续时间为18天）。注意：

2、当咳嗽持续超过3周仍不缓解时，应考虑其他引起急性咳嗽的原因。痰液呈白色或淡黄色，有时可能会出现脓痰，但脓痰并不意味着细菌感染或需要使用抗菌药物。不热或低热急性支气管炎通常不出现高热，对出现高热的患者需要进一步诊查（肺炎）。肺部听诊可闻及喘鸣音。但如果闻及湿啰音、干啰音及哮鸣音，则应怀疑患有肺炎。问：急性支气管炎？急性肺炎？诊断不确定时，咋办？病毒感染？细菌感染？鉴别困难时，咋办？答：检测降钙素原：降钙素原升高诊断：细菌感染、肺炎需要使用抗菌药；降钙素原正常诊断：非细菌感染、气管炎不需要使用抗菌药。三、治疗 不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。治疗通常是对症和支持疗法，包括：咳嗽镇咳药 （

3、右美沙芬）、有痰祛痰药（愈创木酚甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、喘息-受体激动剂（沙丁胺醇）减充血药（伪麻黄碱）全身不适、肌痛和发热解热镇痛药（对乙酰氨基酚、布洛芬等）。两种特殊“急性气管炎”流感应立即使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦等） 百日咳使用大环内酯类药物同时患者还需要隔离5天。表6-1成人急性支气管炎治疗常用药物药物种类 药物品种 推荐剂量 镇咳药物 右美沙芬片 每次30mg口服，每68小时1次 喷托维林片 每次25mg口服，34次/日 苯丙哌林片 每次2040mg口服，34次/日 祛痰药物 溴己新片 每次816mg口服，23次/日 氨溴索片 每次30mg口服，3次/日

4、 氨溴索溶液 每次10ml口服，3次/日 桉柠蒎肠溶软胶囊 每次300mg口服，3次/日 N-乙酰半胱氨酸片 每次600mg口服，2次/日 羧甲司坦片 每次250500mg口服，3次/日 厄多司坦胶囊 每次300mg口服，2次/日 解痉、抗过敏药物 沙丁胺醇气雾剂 每次100200ug（12喷），每46小时1次，24小时内不超过812喷 吸入用沙丁胺醇溶液 每次2.5mg雾化吸入，需要时每46小时1次 马来酸氯苯那敏片 每次48mg口服，23次/日 药物种类 药物品种 推荐剂量 复方制剂 氯化铵甘草合剂口服液 每次510ml口服，3次/日 愈美片（每片含氢溴酸右美沙芬15mg、愈创木酚甘油醚1

5、00mg） 每次2片口服，3次/日 复方甲氧那明胶囊（每粒含盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶碱25mg，马来酸氯苯那敏2mg） 每次1粒口服，3次/日 美敏伪麻溶液（每毫升含氢溴酸右美沙芬1mg，盐酸伪麻黄碱3mg，马来酸氯苯那敏0.2mg） 每次10ml口服，34次/日 四、用药指导与患者教育指导吸烟患者戒烟，避免受凉、劳累； 防治上呼吸道感染；改善生活卫生环境，避免过度吸入环境中的过敏原和污染物；参加适当的体育锻炼，增强体质。特别推荐在特殊人群中使用流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。注意：糖皮质激素和黏液溶解剂对气管炎患者无明显治疗收益。第二节社区获得性肺炎一、肺炎的临床表现临床表现：

6、 发热咳、痰、喘呼吸困难 肺部固定湿啰音X片： 点、片、斑病原学： 痰涂片、 痰培养、 冷凝集试验、 抗原抗体检测 实验室检查： 细菌感染WBC、中性粒细胞、降钙素原升高 病毒感染WBC、淋巴细胞 二、按患病环境分类？社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院48h后在医院内发生的肺炎。三、CAP的诊治思路四、可能的病原体及耐药风险时间、地点、人物不同病原体不同、耐药性不同CAP病原体目前我国CAP的主要病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。其他常见病原体包括：肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；少见病原体铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。仅有儿童

7、及青少年的少量病例报道的病原体耐甲氧西林金葡菌（MRSA）特殊人群（如高龄、存在基础疾病）更加常见病原体肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。我国成人CAP呼吸道病毒：流感病毒占首位、其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。混合感染：细菌非典型病原体（如：病毒、支原体、衣原体等）我国CAP病原体耐药性肺炎链球菌的耐药性特点：对大环内酯类药物高耐药率；对口服青霉素、对第二代头孢菌素、克林霉素高耐药率；对注射用青霉素和第三代头孢菌素耐药率较低。肺炎支原体的耐药性特点：对大环内酯类药物高耐药率；对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。院外感染所致肺炎中，最主要的病原体时A.肺炎克

8、雷伯菌B.流感嗜血杆菌C.金黄色葡萄球菌D.肺炎链球菌E.支原体正确答案D答案解析目前我国CAP的主要病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。其中最常见的是肺炎链球菌。下列哪项对肺炎链球菌CAP的诊断最有价值A.高热、咳铁锈色痰B.白细胞升高、核左移、中性粒细胞内有中毒颗粒C.胸片大片均匀致密影，呈肺叶或肺段分布D.肺部湿性啰音E.痰培养肺炎链球菌阳性正确答案E答案解析痰培养结果对肺炎链球菌CAP的诊断最有价值。五、经验性抗感染治疗1.首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用；2.对于门诊轻症CAP患者尽量使用口服抗感染药物治疗建议：口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗。青年无基础疾病患者

9、或考虑支原体/衣原体感染患者口服多西环素或米诺环素。不建议单用大环内酯类药物。有耐药肺炎链球菌感染的危险因素的患者、其他药物过敏或无效的患者替代药物：呼吸喹诺酮类（左氧、莫西）。耐药肺炎链球菌感染的危险因素：年龄65岁、存在基础疾病（慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，免疫抑制状态）、酗酒史、3个月内接受 -内酰胺类药物冶疗。3.对于需要住院，但不必入住重症监护室的CAP患者推荐：或单用-内酰胺类或-内酰胺类 联合 多西环素/米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。4.对于需要入住重症监护室的重症CAP患者推荐：联合方案：-内酰胺类为基础，联合大环内酯类或喹诺酮类。5.对于住院的疑似吸入性肺炎患者

10、不推荐：常规抗厌氧菌治疗，除非怀疑有肺脓肿或脓胸。6.年龄65岁或有基础疾病的住院CAP患者应考虑：肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估：产ESBL细菌感染风险（ ESBL：产超广谱-内酰胺酶细菌）。ESBL细菌感染的危险因素：反复使用抗菌药物、留置导管、存在结石或梗阻、既往曾有产ESBL细菌感染史、反复住院、曾入住重症监护病房、老年人、免疫功能低下、呼吸机辅助通气等。7.在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者推荐：常规进行流感病毒抗原或核酸检查。积极应用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）抗病毒治疗，不必等待流感病原学检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用。流感流行季节需注意流

11、感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。流感流行季节：上感肺炎、常规查病毒、积极抗病毒8.对于重症患者及考虑多重耐药铜绿假单胞菌所致感染者推荐：采用2种抗假单胞菌药物联合治疗，以减少治疗失败的机率。但当获得药敏结果为非多重耐药菌，应将治疗方案降级为单一疗法。铜绿假单胞菌感染的危险因素：最近频繁住院（4次/年）、近期使用抗菌药物（最近3个月）、严重肺部疾病（FEV130%）、口服糖皮质激素（最近2周泼尼松龙10mg/d）。9.抗感染治疗疗程一般可于热退23天且主要呼吸道症状明显改善后停药；通常轻中度CAP患者疗程57天；重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感

12、染疗程。非典型病原体治疗反应较慢，疗程延长至1014天。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死抗菌药物疗程可延长至1421 天。注意：实际疗程应视病情严重程度、缓解速度、是否出现并发症以及不同病原体而异，但不必以肺部X线阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。10.应在初始治疗后72小时对病情进行评估大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善影像学改善滞后于临床症状。初始治疗失败表现：要么：患者症状无改善；要么：一度改善，而又恶化、病情进展。11.分析初始治疗失败的原因：患者，男35岁，咳嗽伴发热3天，体温最高39，痰为铁锈色粘痰。感冒一周，服用康泰克、感冒灵5

13、天。体检：双下肺可闻及湿罗音，血常规：WBC14.5109/L，中性粒细胞87%，肝肾功能无异常。1.该患者最可能的病原体是A.铜绿假单胞菌 B.鲍曼不动杆菌C.嗜麦芽假单胞菌D.肺炎链球菌E.肺炎支原体正确答案D答案解析肺炎链球菌是最常见的肺炎病原体。2.选用下列哪种抗菌药最适宜A.阿莫西林-克拉维酸B.阿奇霉素 C.左氧氟沙星D.头孢曲松 E.奥司他韦正确答案A答案解析肺炎链球菌肺炎首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗。3.抗菌药治疗三天后，体温38.5，血常规：WBC11.5109/L，中性粒细胞78%。导致以上临床结果可能的原因，不包括A.给药剂量和频率不足B.耐药菌感染、其他病原

14、菌感染C.有合并症、并发症D.排痰障碍、反复误吸E.口服给药疗效差正确答案E答案解析肺炎治疗口服或者注射都是可以的。患者，男60岁，反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天，体温最高38.5，痰为黄绿色脓痰，既往慢阻肺病史10年，半年内2次入院。体检：双下肺可闻及湿罗音，血常规：WBC11.5109/L，中性粒细胞82%，肝肾功能无异常。选用下列哪种头孢菌素最适宜A.头孢唑林 B.头孢呋辛 C.头孢他啶D.头孢曲松 E.头孢氨苄正确答案C答案解析诊断：慢阻肺（COPD）伴感染常见病原菌：铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等肠杆菌科细菌多见。链球菌属铜绿假单胞菌头孢哌酮、头孢他啶头孢噻肟、头孢曲松六、目标抗感染

15、治疗（病原治疗）一旦获得CAP病原学依据，就可以根据临床治疗效果，参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。CAP常见病原体、常用抗感染药和用法，见下表。表6-2成人社区获得性肺炎常见病原体目标治疗病原体 首选方案 备选方案 疗程 肺炎链球菌青霉素MIC*2mg/L 青霉素G 23MU iv q4h阿莫西林1g po q8h阿莫西林-克拉维酸钾1.2g iv/po q12h氨苄西林2g iv q6h氨苄西林-舒巴坦1.53g iv q6h 头孢呋辛1.5g iv q8h或静脉注射其他第二代头孢菌素 头孢曲松2g iv qd 头孢噻肟12g iv q8h左氧氟沙星 500750mg iv/po qd

16、莫西沙星400mg iv/po qd 多西环素 100mg iv/po q12h 57da或 1014db 肺炎链球菌青霉MIC*2mg/L 根据药敏结果选择治疗方案，包括： 头孢噻肟、头孢曲松、 氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）、 万古霉素、利奈唑胺、 高剂量阿莫西林（3g/d，青霉素MIC*4mg/L） 金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）苯唑西林2g iv q46h氟氯西林2g iv q4h头孢唑林2g iv q8h 阿莫西林-克拉维酸钾 1.2g iv/po q8h左氧氟沙星 500-750mg iv/po qd 莫西沙星400mg iv/po qd 克林霉素 600mg iv/po

17、q8h 714dc 金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐感） 万古霉素 1520mg/kg iv q812h替考拉宁612mg/kg iv q12h 35次后，612mg/kg iv qd 利奈唑胺600mg po/iv q12h肺炎支原体 多西环素首剂200mg后，100mg po/iv q12h，714d米诺环素首剂200mg后，100mg po q12h，714d 阿奇霉素 500mg pox1d，250mg po qd x4d 或 阿奇霉素500mg po x 3d左氧氟沙星 500750mg iv/po qd 714d莫西沙星 400mg iv/po qd 714d 取决于疗效 嗜肺军团菌 左

18、氧氟沙星500750mg iv/po qd 莫西沙星400mg iv/po qd 阿奇霉素500mg iv qd 克拉霉素500mg po ql2h 多西环素，首剂200mg后，100mg po/iv 710d流感嗜血杆菌不产-内酰胺酶： 阿莫西林1g po q8h产-内酰胺酶： 阿莫西林-克拉维酸钾 1.2g iv/po q12h 头孢呋辛1.5g iv q8h或静脉注射其他第二代头孢菌素头孢曲松2g iv qd或静脉注射其他第三代头孢菌素 环丙沙星400mg iv/po q12h 左氧氟沙星 500750mg iv/po qd 莫西沙星400mg iv/po qd 710d 肠杆菌科细菌

19、710d不产酶 头孢唑林2g iv q8h头孢呋辛1.5g iv q8h或静脉注射其他第二代头孢菌素头孢曲松2g iv qd或静脉注射其他第三代头孢菌素 左氧氟沙星 500750mg iv/po qd 莫西沙星 400mg iv/po qd 产 ESBL 亚胺培南 500mg iv q6h 或 1g iv q8h美罗培南1g iv q8h厄他培南1g iv qd 哌拉西林-他唑巴坦4. 5g iv q68h头孢哌酮-舒巴坦24g iv q812h 高产AmpC酶 亚胺培南 500mg iv q6h 或 1g iv q8h美罗培南1g iv q8h厄他培南1g iv qd 头孢吡肟2g iv q

20、8h 铜绿假单胞菌 （抗假单胞菌-内酰胺类） 头抱他啶2g iv q8h头孢吡肟2g iv q8h头孢哌酮-舒巴坦24g iv q812h哌拉西林-他唑巴坦4. 5g iv q8h亚胺培南 500mg iv q6h 或 1g iv q8h美罗培南1g iv q8h环丙沙星 400mg iv q812h左氧氟沙星500750mg iv qd 阿米卡星 1520mg/kg iv qd 阿米卡星 1520mg/kg iv qd 环丙沙星 400mg iv q812h左氧氟沙星500750mg iv qd 7d 注：a 48小时内退热，并达到临床稳定。b 如果伴有肺炎链球菌菌血症。c 如果出现金黄色葡

21、萄球菌菌血症，则可考虑长达4周的疗程。*MIC：最低抑菌浓度。40岁农民，诊断为：肺炎球菌肺炎（CAP），给予青霉素青霉素G 3MU iv q4h，三天后体温未明显下降，左胸痛加重，你考虑可能为哪种情况A.选药不当B.剂量不当C.给药间隔不当D.出现肺外并发症E.没有联合红霉素正确答案D答案解析表6-2成人社区获得性肺炎常见病原体目标治疗病原体 首选方案 备选方案 疗程 肺炎链球菌青霉素MIC*2mg/L 青霉素G 23MU iv q4h阿莫西林1g po q8h阿莫西林-克拉维酸钾1.2g iv/po q12h氨苄西林2g iv q6h氨苄西林-舒巴坦1.53g iv q6h 头孢呋辛1.5

22、g iv q8h或静脉注射其他第二代头孢菌素 头孢曲松2g iv qd 头孢噻肟12g iv q8h左氧氟沙星 500750mg iv/po qd 莫西沙星400mg iv/po qd 多西环素 100mg iv/po q12h 57da或 1014db 七、辅助治疗中重度患者除了抗感染治疗，还需以下辅助治疗：补液保持水、电解质平衡；营养支持及物理治疗低血压早期液体复苏低氧血症氧疗、辅助通气其他雾化吸入、体位引流、胸部物理治疗。糖皮质激素有指征使用。八、患者教育肺炎疫苗：PPV 2323价肺炎链球菌多糖疫苗。PCV13目前我国还未上市。建议接种人群：年龄65岁；年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病、

23、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能性或器质性无脾；长期居住养老院或其他医疗机构；吸烟者。接种方式：肌内或皮下注射1剂，通常不建议在免疫功能正常者中开展复种。复种适应症：年龄65岁并伴有。慢性肾衰竭、肾病综合征、功能性或器质性无脾及免疫功能受损者中可以开展复种；复种要求：两剂PPV23至少间隔5年；首次接种年龄65岁者无需复种。另外，建议每年流感季接种1剂流感疫苗：联合应用【肺炎链球菌疫苗流感疫苗】可降低老年患者的病死率。【最佳选择题】患者，女，49岁，近日因发热、咳嗽、咳黄痰就诊，临床诊断为下呼吸道细感染，处

24、方如下：左氧氟沙星片0.5g tid po氨溴索片30mg tid po阿司匹林泡腾片0.5g prn 冲服维生素C片0.2g tid po板蓝根冲剂1袋 tid po药师审核医嘱认为存在不合理用药，其分析理由和结论，正确的是A.左氧氟沙星片给药间隔不合理B.氨溴索片给药剂量不合理C.阿司匹林泡腾片给药剂量不合理D.维生素C片用法用量不合理E.板蓝根冲剂给药间隔不合理正确答案A答案解析左氧氟沙星一天给药一次。第三节支气管哮喘近年来认识到哮喘是一种 “异质性疾病”。世界卫生组织将每年5月的第一个周二定为“世界哮喘日”，其目的是让人们加强对哮喘现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治。 花钱病-哮

25、喘的病理生理-一、病因和发病机制病因复杂： 宿主因素（如遗传因素、肥胖、性别等）环境因素（如变应原、病原体、空气污染、饮食和药物等）诱发因素（如运动、过度通气、气候变化、情绪波动等）发病机制更复杂： 变态反应气道慢性炎症气道高反应性自主神经功能紊乱二、临床表现 （1）症状喘！（2）体征哮鸣音！呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。不典型：运动型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。三、哮喘分期 病情不同，选用的药物种类、剂型、给药途径都不一样！四、哮喘的评估评估内容包括：1.评估患者是否有合并症如：变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。2.评估哮喘的诱发因素如：职业、环境、气候变化、药物和运动等。3.评估患者的药物使用情况支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一；评估患者药物吸入技术；评估长期用药的依从性；评估药物不良反应。 4.评估患者的临床控制水平三个控制级别： 良好控制部分控制未控制表6-3哮喘控制水平分级哮喘症状评估 哮喘控制水平 良好控制 部分控制 未控制 过去4周，患者存在： 日间哮喘症状2次/周 夜间因哮喘憋醒 使用缓解药次数2次/周 哮喘引起的活动受限 是否是否是否是否 无 存