桡骨远端骨折临床路径.docx

1、桡骨远端骨折临床路径桡骨骨折临床路径（ 2017 年县医院适用版）一、桡骨远端骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为桡骨远端骨折（ ICD-10:S52.501 ，S63.004 ）桡骨干骨折（ ICD-10:S52.301 ）行桡骨钢板内固定术（ ICD-9-CM-3 ：78.53005 ）。（二）诊断依据。20052005根据外科学（下册） （8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人民卫生出版社， 年 8 月第 1 版）。1. 病史：外伤史。2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。3. 辅助检查： X 线检查发现桡骨骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（

2、下册） （8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社， 年 8 月第 1 版）。1. 年龄在 16 岁以上。2. 伤前生活质量及活动水平。3. 全身状况允许手术。4. 首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为w 16天。五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：S52.501 ， S63.004 桡骨骨折疾病编码。2. 外伤引起的单纯性、新鲜桡骨骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和损伤。5. 当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六） 术前准备（术前评

3、估）w 7天。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规、血型、尿常规 + 镜检；（ 2 ）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝， 丙肝，梅毒，艾滋病） ；（ 3 ）胸部 X 线平片、心电图；（ 4 ）骨科 X 线检查。2. 根据患者病情可选择的检查项目： CT 检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2. 术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加用 1

4、次抗菌药物。（八）手术日为入院第 1-7 天。1. 麻醉方式：臂丛神经阻滞或 / 和全麻。2. 手术方式：桡骨切开复位内固定术。3. 手术内固定物：钢板螺钉或外固定架（开放骨折可考虑）4. 术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。5. 输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复 6-9 天。1. 必须复查的项目：血常规、 X 光检查。2. 可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、 CT。3. 术后用药：（1）抗菌药物使用： 抗菌药物使用按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号） 执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头 孢菌素，头孢曲松；（ 2

5、）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4. 保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。2. 伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况） ，伤口无感染征象。3. 术后 X 线片证实复位固定满意。4. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并 症而延期治疗， 如大量出血需术前输血， 血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血 循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质

6、疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3. 内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4. 开放性骨折不进入本路径。、桡骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为桡骨骨折，行桡骨钢板内固定术（ICD-9-CM-3 : 78.53005 ）住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月_日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）询问病史及体格检查上级医师查房与手术前评估上级医师查房，术前评估和上级医师查房确定诊断和手术方案决疋手术方案初步的诊断和治疗方案完成上级医师查房记录完成上级医师查房记录等主 完成住院志、首次病程、上完善术

7、前检查项目向患者及/或家属交待围手要级医师查房等病历书写收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊开检查检验单情知情同意书、输血同意书、疗完成必要的相关科室会诊请相关科室会诊委托书（患者本人不能签字工 行患肢牵引或制动或制动时）、自费用品协议书作麻醉医师查房并与患者及 /或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同前骨科常规护理二级护理骨科护理常规临时医嘱：饮食患肢牵引、制动二级护理术前医嘱临时医嘱：饮食明日在臂丛神经阻滞或全血常规、血型、尿常规重凝血功能 患者既往内科基础疾病用药麻下行桡骨远端骨折内固占八、电解质、肝肾功能传染性疾病筛查临时

8、医嘱：定术医胸部X线平片、心电图根据病情：肺功能、超声心根据会诊科室要求安排检查术前禁食水嘱动图、血气分析和化验单术前用抗菌药物皮试腕关节正侧位（包括邻近关节）镇痛等对症处理术前留置导尿管（全麻）术区备皮其他特殊医嘱主要入院介绍观察患者病情变化做好备皮等术前准备入院护理评估护理观察患肢牵引、制动情况及防止皮肤压疮护理提醒患者术前禁食水护理工作心理和生活护理术前心理护理病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第7天（手术日住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）手术上级医师查房上级医师查房向患者及/或家属交代手术完成常规病程记录

9、完成病程记录主过程概况及术后注意事项 观察伤口、引流量、体温、生拔除引流管，伤口换药要术者完成手术记录命体征、患肢远端感觉运动情指导患者功能锻炼诊完成术后病程况等并作出相应处理疗上级医师查房工麻醉医师查房作观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规骨科术后护理常规 一级护理 一级护理 一级护理饮食饮食饮食重患肢抬高患肢抬高患肢抬高占八、留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物医抗菌药物抗菌药物其他特殊医嘱嘱其他特殊医嘱其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（必要时）今日在臂丛神经阻滞和 /或复查血常规（酌情） 输血及或补晶

10、体、胶体液（必全麻下行桡骨骨折内固定术输血及/或补晶体、胶体液（根要时） 心电监护、吸氧（根据病情据病情需要）换药，拔引流管誇两、 需要）换药止痛、消肿等对症处理补液镇痛、消肿等对症处理（酌情）胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理急查血常规输血（根据病情需要）观察患者病情变化并及时报观察患者病情并做好引流量观察患者病情变化主要护告医师等相关记录。术后心理与生活护理理工作术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第10天（术后第3

11、日）住院第11天（术后第4日）住院第12-16天（术后第5-9 日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手主伤口换药（必要时）伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不要指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼良情况，明确是否出院诊摄患侧尺桡骨全长正侧位片 完成出院志、病案首页、疗出院诊断证明书等病历工 向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药重二级护理二级护理 日后拆线换药（根据饮食饮食伤口愈合情况，预约拆线要 抗菌药物：如

12、体温正常， 抗菌药物：如体温正常，伤口时间）伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以出院后骨科和/或康复科医肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗门诊复查治疗其他特殊医嘱不适随诊嘱其他特殊医嘱术后功能锻炼术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时） 复查血尿常规、生化（必补液（必要时）要时）换药（必要时）补液（必要时）止痛等对症处理（必要时）换药（必要时）止痛、消肿等对症处理（必要时）主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名