上海市医疗机构执业许可证校验书模板.docx

1、上海市医疗机构执业许可证校验书模板上 海 市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称 ： （章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人） 年 月 日上 海 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制 填 表 说 明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2部分医疗执业活动自查结果汇总中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码执业许可证有效期 自年月日 至 年月日医疗机构地址 行政区划 互联网址： 电话 传真 邮编

2、 分支机构名称 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表）院外执业点 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表）设置单位名称 主管单位名称 等级 三级 二级 一级 甲等 乙等 丙等 未评定所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其他性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其他 服务对象 社会 内部 类别 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 康复医院 妇幼保健院 社区卫生服务中心（站）中心卫生院 乡

3、（镇）卫生院 街道卫生院 疗养院 综合门诊部 专科门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 民族医门诊部 诊所 中医诊所 民族医诊所 卫生所 医务室 卫生保健所 卫生站 村卫生室（所） 急救中心 急救站 临床检验中心 专科疾病防治院 专科疾病防治所 专科疾病防治站 护理院 护理站 其他诊疗机构 法定代表人姓名 主要负责人姓名 性别 男 女 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率（%） 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 牙椅数 服务

4、方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 特需服务 特需门诊 核定床位内特需床位数 核定床位外特需床位数校验记录 200200年度校验 校验日期：年月日 校验结果：合格 暂缓 暂缓原因： 不符合医疗机构基本标准 评审不合格 未参加评审其他部分医疗执业活动自查结果汇总（ 年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（ 有 无）2、对照执业许可证超范围行医情况（ 有 无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ 有 无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ 有 无）5、无证装备大型医用设备（ 有 无）6、医疗机构供电情况（二路电源， 一路电源，有/无自备电源供电，其他 ） 7、接受

5、消防部门检查情况（ 有 无）8、违规刊登医疗广告（ 有 无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ 有 无）法人代表签字： 注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日 附表3-1诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业 03.12 重症监护（内科） 04. 外科 04.01 普

6、通外科专业04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目04.01.03 小肠移植项目04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.04.01 肾脏移植项目04.05 胸外科专业04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业04.06.01 心脏移植项目04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业04.10 重症监护（外科）05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更

7、年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业附表3-2诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.

8、儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业12. 口腔科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科15. 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业15

9、.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业16. 传染科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业24. 临终关怀科附表3-3诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目

10、备注 代码 诊疗科目 备注25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科27. 疼痛科28. 重症医学科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业31. 病理科32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业50. 中医科50.01 内科专业5

11、0.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学52. 中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）人 员 情 况（一）职工总数其

12、中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任检中药师主管中医师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究

13、人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教表4-2人 员 情 况（二）管 理 人 员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中医师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员会计 人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人 ：康复治疗人员：乡村医生村卫生员：大 型 医 用 设 备设备名称数

14、量配置日期型号许可证编号1.X线计算机断层扫描仪（CT）2.磁共振成像仪（MRI）3.直线加速器4.数字减影血管造影装置（DSA）5.数字减影血管造影装置（小C臂）6.电子束扫描诊断仪7.单光子发射核素计算机断层扫描仪8.正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）9.100万元以上的激光治疗仪10.眼科准分子激光治疗仪11.伽玛刀12.X刀13.其他设备（数量）钴-60治疗仪体外循环机血液透析机800 mA X光机腹腔镜（手术用）后装治疗仪1000 mA 以上X光机碎石机深部X光治疗机 - 照相机自动生化分析仪（10万元以上）中央监护（套数、床数）注：表格不够请复印业 务 工 作 概 况项 目

15、年度 年度 年度服 务 量门诊诊疗人次急诊诊疗人次出院人次手术人次床位使用率（）床位周转次数出院者平均住院天数医 疗 质 量三级查房率（）入、出院诊断符合率（）病人死亡率（）院内感染率（）甲级病案率（）临床诊断与病理诊断符合率（）疑难病例讨论率（）术前讨论率（）手术前后的麻醉访视率（）无菌手术切口甲级愈率（）费 用 情 况财政拨款（万元）业务收入（万元）支出（万元）门诊诊疗人次均次费用(元)出院者住院均次费用(元)出院者每天住院均次费用(元)所在区县卫生和计划生育委员会或上级主管部门意见： 年 月 日以下内容由卫生行政部门填写：审查人员意见：签字： 年 月 日市卫生和计划生育委员会卫生监督所：签字： 年 月 日市卫生和计划生育委员会处室：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日校验结果：签字： 年 月 日