糖尿病患者健康档案.docx

1、糖尿病患者健康档案编号 - - 居民健康档案糖尿病患者管理）县（市、区）乡（镇）村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年 月曰华亭县卫生局印制个人基本信息表姓名： 编号口口口性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生 日 nnnn nn nn期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族口血型1 A型2B型30型4AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机矢、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有矢人员4 商业、

2、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有矢 人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支 付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 口4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 口匚药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 / /暴露史1无有：2化学品3毒物4射线 / /既注疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾 病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定 传染病12职业病13其他确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间

3、年 月/确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1无2有：名称1时间/名称2 时间口外伤1无2有：名称1时间/名称2 时间口输血1无2有：原因1时间/原因2 时间口家族史父亲/ / DO /母亲/DODOn兄弟姐妹/ / DO /子女/DODOD1无2咼血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重t生精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况（无残疾2视力残疾3听力残疾详语残疾5 口M仃6智力残疾7精神残疾8其他残疾生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱 口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的

4、水3井水4河湖水5塘水6其他口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1单设2室内3室外健康体检表姓名： 编号口口口体检日期年月曰责任医生内容检杳项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14矢节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他on/ do /般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满

5、意5不满意口老年人生活自 理能力自我评估1可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 口3中度依赖（918分）4不能自理（二19分） 口老年人认知功能*1粗筛阴性 口2粗筛阳性，简易智力状态检杳，总分 老年人情感状态1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳，总分生活 方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 / 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁

6、口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 / / 职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘 工 O放射物质 關护翊理因素 防扌F诸质 h攏勺措施1无2有 彳措施1无2有 谱施1无2有脏器功能腔口唇1红润2苍白3发绡4報裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3酋禹齿 4义齿（假牙） 咽部1牙夯rfn 2乔rfn 3淋巴滤泡增牛视力左眼右眼（矫正视力:左眼 右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 口查体眼底*1正常2异常口皮肤1正常2潮红3苍白4发绢5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他

7、口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无 2有口腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 / DO 妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异

8、常2异常口其他*血常规*血红蛋白 q/L白细胞 x109/Lrfn.小板 x 109/L其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心电图*1正常2异常口辅助检查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 pmol/L结合胆红素 |imol/L肾功能*血清肌酹 pmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油-酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清咼密度脂

9、蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是二血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是z特秉质1是2倾向是口现存主要健 康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6 其他 / / /II肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 / / /I 1心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力冬竭6心前区疼痛7其他 /口 / /I 1血管

10、疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 DO 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障 5其他神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有口住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情 况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规 划预防接种 史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常口 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊n/n/r/n危险因素控制： / DO1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6

11、建议接种疫苗7其他2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号口口口随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2多饮 3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降/ /口/ / / / / / / /其他其他其他其他体征血压（mmHg ）体重（kg ）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支伎伎/支H饮酒量俩俩/两俩运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次

12、/周 分钟/次主食（克/犬）/心理调整1良好2 般3差口1良好2 般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 般3差口1良好2 般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口/ 辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检査*糖化血红蛋白 检查日期：%糖化血红蛋白 检查日期：%糖化血红蛋白 检查日期：%糖化血红蛋白 检査日期：%月口月日月日月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无 2仃1无2有低血糖反应1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转 诊原因机构及科别下次随访日期随访陕牛答名服务对象签名