广州社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理等级评定考核.docx

1、广州社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理等级评定考核附表1广州市社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理等级评定考核项目与评分标准类 别序号考核 项目检杳内容评分标准基本 分值社会保险医疗服务基础管理情况1组织 建设(1)医疗保险 管理的组织是 否健全未成立医疗保险三级管理组织的，每缺少一级的 扣10分。20(2)医疗保险 管理组织是否 有专人负责、分 工是否明确医疗保险管理分工不明确的扣10分。2制度 建设(3)医疗保险 管理规章制度 是否健全未制定医疗保险医疗费用合理调控办法、门诊 特定项目病历管理、医疗保险处方管理、医疗保 险档案资料管理等制度或措施的，每缺少一项扣 5分；没有建

2、立医疗保险病历自评自审制度的 扣15分。30(4)定点医疗 机构是否制定 年度医疗保险 相关工作规划医院书面材料中未提及当年度医疗保险相关工 作的扣5分。3标牌 文件 管理(5)定点医疗 机构标牌是否 按规定管理未按规疋悬挂或损坏、丢失标牌的扣 15分。20(6)广州市社 会保险定点医 疗机构医疗服 务协议书是否 按规定管理丢失或现场不能提供广州市社会保险定点医疗 机构医疗服务协议书的扣15分。(7)医疗保险 文件是否按规 定管理本社保年度印发的医疗保险文件资料保管不全 的扣5分。4配合 医保 工作(8)是否积极 配合医疗保险 管理部门的检 查不按政策及协议的要求配合医疗保险管理部 门进行日常

3、监督检查工作的，每次扣 20分； 不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案 和有关资料的，每次扣10分；整份病历不能按 要求提供的，每例扣20分。30(9)报送是否 及时报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的 结果不及时的，每次扣10分。类 别序号考核 项目检杳内容评分标准基本 分值（10）医疗保险 三个目录”匹配 工作定点医疗机构HIS系统目录信息与医保信息系 统目录信息不相同，每例扣10分；通知定点 医疗机构按规定对目录进行修改， 定点医疗机构 不配合，每例扣10分。（11）是否按要 求变更基本信 息未按广州市社会保险定点医疗机构管理办法 第二十条规定及时到医保经办机构申请办理变 更手

4、续的，扣10分。（12）是否配合 落实医保医师 制度不积极组织落实医保医师制度，填报医保医师 资料有误且经指出不及时更正的、或有变更不及 时办理等，每例扣5分；年度内有医保医师因 违规被处理的，每例扣10分。（13）对医疗保 险相关政策的 培训、学习情况未制定详细、具体的医疗保险政策培训计划并实 施的扣5分。（14）组织医疗 保险相关培训 考试情况参加医疗保险有关培训出勤情况，每缺勤一次 扣5分；每社保年度至少组织1次医疗保险相 关政策培训及考试，缺少的扣20分。5培训 考核（15）政策、经 办业务操作培 训效果随机抽取医疗管理人员和医务人员进行测验：三 级医院抽20人、二级抽15人、一级医院

5、抽10 人。成绩平均分80分为合格，成绩每下降5分 扣5分。40（16）广州市 社会保险定点 医疗机构社会 医疗保险管理 业务培训电子 考勤登记本管 理定点医疗机构一个社保年度内未携带次数累 积2次扣5分；累积3次扣10分；累积4次扣 15分，如此类推；定点医疗机构如遗失申请补 发，一个社保年度内补发2次扣5分；补发3次 扣10分；补发4次扣15分，如此类推。6咨询 投诉 处理（17）是否提供 医疗保险相关 政策咨询服务未设立医疗保险咨询服务台或张贴就医流程图 的扣10分。40（18）提供医疗 保险三个目录” 查询服务情况未能以任何方式向参保人提供医疗保险三个目 录”查询服务的扣20分。类 别

6、序号考核 项目检杳内容评分标准基本 分值(19)是否及时 处理医疗保险 相关投诉没有设置医疗保险投诉电话、意见本(或意见 箱)的扣20分；没有及时(超过5个工作日 的)处理医疗保险投诉箱内的举报信件，每例扣 10分。为参保人提供医疗服务情况7物价 收费(20)是否执行 医疗服务价格 收费标准现场查看收费系统，抽查10种诊疗项目收费价 格：不按医疗机构级别收费标准规定执行的，每 查实一例扣10分。40(21 )药品售价 是否执行物价 部门有关规定药品售价未按照物价部门有关规定执行的，每查 实一个人次或一个药品品种扣10分。(22)是否公开 常用药品和主 要医疗服务价 格常用药品和主要医疗服务价格

7、标准不公开的， 扣10分。8药品 管理(23)药品质量 管理情况发现有伪、劣药品，每例扣10分。309待遇 支付(24)是否确保 参保人正确享 受医疗保险待 遇使用医疗保险统筹基金支付医疗保险三个目 录”范围以外的医疗费用，或将应当由个人自付 的医疗费用由医疗保险统筹基金支付， 或将应由 医疗保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支 付的，每例扣20分。40(25)是否减少 医疗保险参保 人的医疗待遇降低医疗保险参保人医疗待遇享受标准或自行 设置限额，影响参保人医疗保险待遇享受的，每 例扣20分。10门诊 就医 管理(26)门诊参保 人身份核杳不按规定校验医疗保险就医凭证的， 每查实一 例扣10分

8、；因未切实履行职责致冒用参保人 资料办理门诊记账的，每查实一例扣 35分。80(27)门诊处方 填写、保存情况抽查100份门诊处方用于(27)至(30)项检查， 门诊处方填写(主要包括姓名、性别、年龄、 身份证号或医疗保险就医凭证号、疾病诊断等基 本信息)不完整、不规范的，每例扣 5分，最高 扣40分；医疗保险处方未按规定装订、分类 单独存放或计算机管理的，扣10分。(28)门诊合理 用药情况门诊用药剂量控制(急性病不超过3日量、一 般慢性病不超过7日量，患有特殊慢性疾病且病 情稳定需长期服用同一类药物的不得超过 30日 量)，超过剂量控制标准的，每例扣 5分；有 分解处方的每例扣10分；有其

9、他不符合广 东省基本医疗保险诊疗常规(以下简称诊疗 常规)药物治疗规范的，每查实一例扣 20分。类 别序号考核 项目检杳内容评分标准基本 分值(29)门诊合理 诊疗情况参照住院就医管理的有关条款进行扣分。(30)是否存在 串换诊疗项目或 药品的情况存在将一项(或几项)诊疗项目或药品替换为其 他诊疗项目或药品进行收费情况的，每例扣 50 分。(31)是否正确 办理门诊选点经调查确认：办理门诊统筹选点未经参保人本人 同意的，每例扣10分。(32)是否按要 求提供有关票 据门诊票据打印是否完整、准确，未主动及时为 参保人如实提供标准格式的门诊费用清单和财 税部门专用票据的，每例扣10分；不能提供 参

10、保人就医的财税部门专用票据存根联或复印 件的，每例扣20分。(33)门特门慢 参保人身份核 查不按规定校验医疗保险就医凭证的， 每查实一 例扣10分；因未切实履行职责致冒用参保人 资料办理门慢、门特记账的，每查实一例扣 35 分。11门特 门慢(34)门特门慢 审批、归档情况门特、门慢审批是否准确、资料是否完整、是否 归档，资料不完整的，每例扣10分；审批不准 确、资料没有归档的，每例扣20分，最高扣30 分。60管理(35)门特病历 保存情况抽选10位参保人门特病例核查(35)至(36) 项，未按规定保管指定医院就医的门特项目病历 的，每例扣10分，最高扣30分。(36)门特病种管理门特诊疗

11、是否合理，缺乏针对性治疗、仅有辅 助治疗或过度诊疗的，每例扣20分； 参照住 院就医管理的有关条款进行扣分。(37)是否执行 出入院标准随机抽取年度内医疗保险住院病历 1%-5%匕例用 于(37)至(45)项检查：不符合诊疗常规) 规定办理出、入院的，每例扣120分；分解住 院、故意延长参保人住院时间的，每例扣120分。住院(38)是否存在 挂床或冒名住 院情况挂床、冒名住院或者其他以欺诈、伪造证明材料 等违规手段骗取医疗保险基金支出的， 每查实一 例扣240分。12就医 管理(39)是否执行 医疗保险转院、 转诊或二次返 院等有关规定检查定点医疗机构对参保人当次住院门诊入院 诊断与出院诊断符

12、合率、重复住院诊断符合率， 出院参保人治愈率、好转率，同一疾病重复住院 率，转院率等情况，对不按医疗保险政策规定办 理转院、转诊手续或二次返院医保信息系统申请 情况与实际情况不符的，如实为转院但不为参保 人办理转院手续的或刻意规避二次返院行为的， 每例扣20分。240(40)是否做到出院带药超量(超过7天量)或将出院医嘱中类 别序号考核 项目检杳内容评分标准基本 分值三个合理”诊疗的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账 的，每例扣20分；经确认存在不符合诊疗 常规规定用药、治疗及检查的，每查实一例扣 20分；以各种方式引导参保人员外购药品、 材 料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的， 每查实

13、一例扣20分；（41）提供医疗 保险三个目录” 以外的用药、诊 疗项目及服务 设施是否征得 参保人或家属 同意未征得参保人或家属签字同意的，每查实一例扣20分。（42）住院费用 申报情况医疗保险月度结算：错误申报单病种等结算方 式、错误申报非专科病区的对应病种费用、或两 次住院应当属于一个治疗过程，但按照两个定额 人次进行申报结算的（定点医疗机构主动要求核 减一个定额人次的除外），每查实一例扣20分。（43）医疗保险 三个目录”管理 情况现场提取可疑数据：核实属串换目录项目的，每 查实一例扣20分。（44）是否按已 核定的科目开 展服务超卫生行政部门规定的范围开展诊疗项目或申 报的项目与实际开

14、展情况不符的，每例扣20分， 最高扣40分。（45）参保人就 医信息系统、病 历记录核对情 况从上述1%-5%匕例病历中抽选1%：匕例核查：参保 人基本信息、就医诊断、发生费用、用药等信息， 在病历医嘱、医保信息系统、医院 HIS系统核对 是否一致，或发现参保人疾病诊断与性别不符； 未录入疾病诊断或将疾病诊断录为其他”等，每 份病历扣20分。（46）抽查住院 参保人在院情 况按照在院参保人人数1%-5%勺比例，随机抽查在 院参保人（抽查人数最少不少于10人），发现参 保人不在院的，每查实一例扣20分。（47）是否按要 求提供有关票 据未主动及时为参保人如实提供住院费用清单、 住院费用结算单及财

15、税部门专用票据 （包括使用 伪造仿制票据）等的，每例扣20分；不能提 供参保患者就医的财税部门专用票据存根联或 复印件的，每例扣20分。（48）其他违规 情况组织或协助变卖使用医保基金所得药品、 医用材 料的或其他违反国家、省、市医保政策规章的情 形，参照上述住院就医管理的有关条款，视情节 轻重进行扣分。类 别序号考核 项目检杳内容评分标准基本 分值13满意、 度调 查(49)参保人对 就医情况的满 意、程度在上述核查的住院参保人中随机选取不少于 5名 住院参保人进仃冋卷调查：满意度应在 80分以 上，未达到80分的，按照每低5分扣10分。3014异地 就医 管理(50)异地就医管理是否规范被

16、本统筹区外的异地就医参保人或异地就医 经办机构工作人员投诉，并被查实违规的，每例 扣10分；未配合医保经办机构做好省内异地 就医即时结算工作的，每例扣10分。2015服务 数量(51)门诊服务量评定期年度内，三、二、一级定点医疗机构诊治 医保参保人，日均门诊医疗服务量分别未达 300 人次、100人次和20人次的扣30分。30(52)住院服务量评定期年度内，三、二、一级定点医疗机构收治 医保住院参保人总数分别未达 300人次、100人 次、和50人次的扣30分30(53)服务量排 名评定期年度内，同等级同类别定点医疗机构服务 医保住院人次在总排名前10位的，加30分；排 名11-20位的，加2

17、0分；排名21-30位的，加 10分。按实 际情 况加 分信息系统建设及管理情况16信息 系统 建设(54)信息系统基本建设情况没有按要求做好医保信息系统接入工作的扣 60分；不按要求配合做好医保自助服务系统等 医保辅助应用系统的推广应用工作的， 扣15分。60(55)应用环境 开发建设情况医疗保险就医凭证应用环境开发建设不符合有 关部门要求的，扣20分。(56)计算机设 备配备1未按要求配备计算机、网络设备的，扣 30分；2由于医院设备故障等原因，不及时处理导致医 保系统不能正常使用的，每例扣10分。(57)技术人员 配备未配备专(兼)职管理责任人的，扣10分。17信息 系统 管理(58)数

18、据录 入、采集、传递 情况信息数据和资料录入、米集及传递不真实、完整、 准确、及时，不能满足医保管理要求的，每例扣 20分。60(59)是否擅自 弃用系统未经批准，擅自弃用医保信息系统的，每例扣20 分。(60)医疗保险 专用poS使用 情况查看医保信息系统和医疗保险专用 poS使用情 况，提供给其他机构(包括分支机构)使用的， 每查实一例扣50分。(61)是否建立 医保信息系统 应急预案未制定定点医疗机构医保信息系统故障应急预 案的，扣20分。(62)是否配合不配合医保经办机构做好医保信息系统升级或类 别序号考核 项目检杳内容评分标准基本 分值做好医保信息 系统升级、应急 的工作系统故障应急

19、工作的，每次扣10分。(63)是否因系 统操作失误影 响参保人待遇因医院未做好内部培训而导致操作错误影响参 保人待遇的，每例扣10分。医疗费用控制情况18费用 控制(64)参保人年 次均门诊费用 增长率参保人年次均门诊费用增长率不超过 15%每超 过一个百分点扣5分(因医疗收费标准调整除外， 相关数据取自评定期前两个社保年度的医疗费 用年终清算结果)。30(65)参保人年 次均住院费用 增长率参保人年次均住院费用增长率不超过 15%每超 过一个百分点扣10分(因医疗收费标准调整除 夕卜，相关数据取自评定期前两个社保年度的医疗 费用年终清算结果)。40(66)参保人住 院医疗费用年 度人次平均自

20、 费率参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及 单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率比 例，不超过以下标准：一级医疗机构5%二级医 疗机构10%三级医疗机构15%肿瘤专科医疗 机构或肿瘤单病种20%每超过一个百分点，扣 10分(相关数据取自评定期前两个社保年度的医 疗费用年终清算结果)。30其他项目19受处 理情 况(67)受医保部 门处理情况在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关 政策规定受到一般处理的每次扣 80分，受通报 处理的每次扣150分；受到暂停服务协议处理的， 每次扣400分。按实 际情 况减 分(68)受卫生部 门处理情况因违反卫生部门有关政策规定受到通报处理的， 每次扣

21、100分。20媒体 宣传(69)宣传医保 政策情况积极通过各种途径正确宣传医保政策， 取得良好 社会效应的，每例加10分。最咼不超过30分。按实 际情 况加 减分(70)是否在社 会发表有关医 保的不当言论在社会发表不当或不正确的关于医保政策的 言论或未及时更新医保政策宣传资料，误导参保 人的，每例扣10分。对医保政策进行误导性、 欺骗性广告宣传的，每例扣20分。21基金 安全(71)主动实施 反欺诈、反冒领 医保待遇的行 为主动发现并配合医保监督检查部门查处冒名就 医等骗保行为的每例加10分。最高不超过50分。按实 际情 况加 分说明：1.评分总分为1000分，得分超过1000分的，按照1000分计算;2.基本分值仅代表检查内容在考核类别中所占的比重。考核扣分在各考核类别的基本分值范围内扣完为止；3.加分与扣分情形”栏目由市医保经办机构确认填写