幼儿园教职工健康状况管理个人台账.docx

1、幼儿园教职工健康状况管理个人台账袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:2.17 H 以前活动情况是否在过去14天有过省（特别是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期2.172. 182.192. 202.212. 222. 232. 242. 252. 262. 272. 282. 293.1早间温度午间温度晚间温度当日活动 情况 与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健

2、康状况管理个人台账所在社区:3. 2-3.15活动情况是否在过去14天有过省（特别是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期3.23.33.43.53.63.73.83.93. 103.113. 123. 133. 143. 15早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:3.16-3. 29活动情况是否在过去14 天有过省

3、（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期3. 163. 173.183. 193. 203.213. 223. 233. 243.253. 263. 273. 283. 29早间温度午间温度晚间温度当日活动 情况 与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区： :是否在过去14过去14天是否同前14天从（特别是本人是否有本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼

4、吸不3 30-4. 12活动情况天有过省（特别是市）旅行史？市）归来人员有过密切接触？发热情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期3. 303.314.14.24.34.44.54.64.74.84.94. 104. 114. 12早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区： :4.13-4. 26是否在过去14天有过省（特别过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情

5、况或您密切接触处者有此情况？活动情况是市）旅行史？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期4. 134. 144.154. 164.174. 184.194. 204.214. 224. 234. 244. 254. 26早间温度午间温度晚间温度当日活动 情况 与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:4. 27-5. 10活动情况是否在过去14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此

6、情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期4. 274. 284. 294. 305.15.25.35.45.55.65.75.85.95. 10早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:5. 11-5. 24活动情况是否在过去14天有过省（特别是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是 市）归来人员有过密切接触？本人是:否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺

7、人： （签名）日期5. 115. 125. 135. 145.155. 165. 175.185. 195.205.215. 225. 235. 24早间温度午间温度晚间温度当日活动 情况 与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:5 25-6. 7活动情况長否在过去14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期5. 255. 265. 275. 285. 295. 305.316.16.26.36.46.56.66.7早间温度午间温度晚间温度当日活动 情况 与地点收集人： 年 月 日