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1、临床医学概论知识点第一章 症状学第一节 发热1. 发热指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围。临床应用：当细菌感染引起发热时，药物抑制调节中枢冰敷。成年人清晨安静状态，口测：36.3-37.2，肛测36.5-37.7，腋测36.0-37.02. 发热病因分类1)感染性发热各种病原体感染引起。 细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌、寄生虫等的代谢产物或毒素（外 致热原）吞噬细胞（中性粒、单核）内致热原（IL-1、TNF和干扰素）中枢发热。（占5060%）2)非感染性发热无菌性坏死物质吸收理化损害：大手术、大面积烧伤 血管栓塞：心、

2、脑、肺；肢体坏死 组织细胞破坏：癌症、白血病、 溶血等 抗原抗体反应 风湿热、药热、结缔组织病等内分泌与代谢障碍：甲亢、重度脱水 散热：广泛皮肤病或慢性心衰 体温调节中枢功能失常 脑外伤、脑出血、中毒、中暑等直接损 害中枢 植物神经功能紊乱 原发性低热、夏季热等3. 发生机制1)致热原性发热（外源性致热原白细胞内源性致热原体 温调节 产热散热体温上升发热。）微生物病原体及毒素、炎性渗出物、坏死组织、抗原-抗体复合物（外源性致热原）。机体内白细胞 白介素、肿瘤坏死因子、干扰素（内源性致热原）。下丘脑体温调节中枢，使体温调定点上移中枢介质。.产热散热体温上升发热。 产热：代谢增加（脑垂体）；运动N

3、骨骼肌阵发收缩（寒战） 散热：通过迷走N皮肤血管收缩，竖毛肌收缩2)非致热原性发热体温调节中枢直接受损，功能失常：如：脑外伤、脑出血、中毒、中暑等直接 损害中枢体温，调定点升高。 产热增加：癫痫持续状态，甲亢等。散热减少：广泛皮肤病，心衰4.临床表现1)发热分度：以口腔温度为准低 热37.338；中度发热38.139；高 热39.141；超 高 热41以上(大于等于41.1)2)发热过程及特点:三阶段体温上升期乏力、不适、肌肉酸痛、畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥无汗 1.骤升型：体温上升数小时达高峰39度,伴寒战。 如大叶性肺炎、疟疾、流感等 2.缓升型：体温逐渐上升数日内达高峰 如：伤寒、结核病

4、等高热持续期产热与散热平衡，持续长短因病因不同而异。皮肤潮红、灼热，有汗，呼吸加快，头 痛，甚至中枢神经系统症状，小儿惊厥。体温下降期病因消除，致热原作用或消失，体温中枢调定点降至正常水平。5.热型1)发热患者在不同时测得体温数值记录在体温表上，将体温 数值点连接起来形成曲线，该曲线不同形态称热型。稽留热体温在3940以上数日或数周，24h波动不超过1。 如大叶性肺炎、伤寒。弛张热败血症热型，高热，24h波动2以上，最低仍高于正常。见于败血病、风湿热、重症 肺结核病等间歇热突升数h后突降至正常数h（d），如此反复交替。如疟疾、急性肾盂炎。波状热渐升达高热数日后又渐降至正常，数天后 热又渐升，反

5、复多次。见于布氏杆菌病。回归热骤升高热持续数日后降至正常数日，交替出现。 见于回归热、霍奇金病不规则归热发热的体温曲线无一定规律，见于结核病、支气管肺炎、感染性心内膜炎或癌肿等引起的发热。2)伴随症状寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等；结膜充血：麻疹、流行性出血热等；单纯疱疹：大叶性肺炎、流脑流感等；淋巴结肿大：淋巴结核、白血病等；肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤等；出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等；关节肿痛：风湿热、痛风等；皮疹：麻疹、猩红热、水痘等；昏迷：先发热后昏迷乙脑、流脑，先昏迷后发热脑出血、中毒等第二节 呼吸困难1. 呼吸频率节律正常成人12-20次/分，呼吸：心率

6、=1:4节律规则2. 呼吸困难患者主观上感到空气不足，呼吸费力，客观上表现为呼吸运用力，甚至鼻翼扇动、张口耸肩、端坐呼吸、呼吸肌参与呼吸运动，可伴有紫绀，呼吸频率、深度与节律的改变。 呼吸困难既是体征又是症状。3. 病因1)呼吸系统疾病气道阻塞：喉癌、气管癌、哮喘、COPD 肺部疾病：肺炎、肺泡癌、肺水肿、间质病变 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁炎症、胸廓畸 形、气胸、胸膜粘连、胸膜腔积液神经肌肉疾病：颈髓性截痪损伤、重症肌无力、药物性肌麻痹膈运动障碍：膈肌麻痹、腹水、腹肿物、胃肠梗阻。2)循环系统疾病左右心衰，心包积液，肥栓塞，肺高压3)中毒性呼吸困难4)血源性呼吸困难5)神经精神性呼吸困难4

7、. 发病机制及临床表现1)肺源性呼吸困难通气、换气功能障碍导致缺氧或不伴CO2潴留。三种类型吸气性呼吸困难由于喉、气管、大支气管阻塞或狭窄所致（喉癌、气管异物、气管癌、气管受压）呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致（支气管哮喘、喘息型慢支、COPD、痉挛性细支气管炎）混合性呼吸困难因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌无力），影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限2)心源性呼吸困难左心衰临床特点：活动后或卧位加重；夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣伴 咳嗽，咳粉红色泡沫痰（心性哮喘）；听诊双肺底或全肺湿性啰音伴喘鸣； 强心、利尿、血管扩张剂可缓解； 有

8、心脏病病史；混合性呼吸困难。右心衰临床特点： 呼吸困难与活动有关；下肢水肿或胸、腹腔积液；肝大，肝颈静脉回流征阳性3)中毒性呼吸困难（ 化学药物或体液中毒素引起）代谢性酸中毒，感染性毒素，药物中毒，化学物中毒4)血源性呼吸困难（血红蛋白质、量改变，携O2能力）重度贫血、高铁或硫化血红蛋白血症，大出血休克5)神经精神性呼吸困难神经性，精神性（见于癔病）第五节 呕血1.呕血上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。2.病因消化系统疾病：食管疾病，胃及十二指肠疾病，肝胆道疾病，胰腺疾病全身性疾病：血液疾病，结缔组织病，急性传染病3.呕血最常见原因消化性溃疡最多见其次是食管-胃底

9、静脉曲张（有肝病史）再次是急性弥漫性出血性胃炎和胃癌4.临床表现呕血前：上腹不适，恶心，迷走神经兴奋呕血和黑便失血性周围循环衰竭贫血及血象改变发热氮质血症5.伴随症状上腹痛，肝脾肿大，黄疸、畏寒、发热，皮肤黏膜出血，头晕、黑蒙、口渴、冷汗，其他第六节 黄疸1. 指血清中胆红素浓度增高，使皮肤、膜、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。总胆红素（TB），正常结合胆红素（CB），非结合胆红素（UCB）2.胆红素代谢过程1)胆红素来源：RBC衰老破坏释出Hb(8085%) 非RBC生成系统: (1520%) 骨髓幼稚RBC的Hb和肝中含亚铁血红素的蛋白质称旁路胆红素。 红细胞单核-巨噬细胞酶胆红素（胆红素UC

10、B）当发生溶血时，UCB2)运输RBC破坏后，HB经单核-巨噬细胞作用后，胆红素附于血清白蛋白上随血流至肝脏，称非结合胆红素。不水溶性，不能通过肾小球滤出摄取结合排出3. 黄疸分类1)按病因分类溶血性黄疸病因：凡能引起红细胞破坏增加者。先天性溶血性贫（遗传性球星红细胞增多症、HB病等），获得性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病等）其他，如败血病、异型输血发病机制临床特点肝细胞性黄疸病因肝内性：肝内胆汁淤积，肝内阻塞性胆汁淤积肝外性：肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结石、 肿瘤所致，总胆管结石，胰头癌为多见发病机制机械性因素：结合性胆红素主动分泌到毛细胆 管内中小胆管肝外总胆肠道。胆管

11、阻塞，胆管内压力，扩张，毛细血管破裂，胆汁中结合胆红素反流入血，出现黄疸。 肠-肝循环障碍或减弱。 胆汁分泌障碍、毛细胆管通透性增加， 胆汁浓缩流量少，胆盐沉淀与胆栓形成临床特点胆汁淤积性黄疸病因病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、败血症、构体病发病机制胆红素与结合胆红素都升高。肝功能损害临床特点4.伴随症状第二章 体格检查第一节 一般检查1. 全身状态检查1)对全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查2)内容：性别、年龄、生命体征、发育、体型、营养 、意识状态、体位、面容表情、姿势、步态生命体征评价生命活动存在与否及质量的指标体格检查必检包括：体温（T）口测法、肛测法、腋测

12、法呼吸（R）观察记录每分钟呼吸的次数及节律脉搏（P）检查记录每分钟脉搏的次数及节律血压（BP）观察动脉血压的高低营养状态异常营养不良：摄食障碍、消化障碍、消耗增多意识状态指人对周围环境和自身状态的认知与 觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的 综合表现。 嗜睡，意识模糊、谵妄，昏睡，昏迷。体位患者身体所处的状态。常见的体位有自主体位、被动体位、强迫体位2. 皮肤检查检查内容：皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。 皮肤病变的检查一般通过视诊视察，有时尚需配合触诊。皮下出血：局部皮肤青紫色、压之不退色、除血肿外 一般不高起皮面。蜘蛛痣和肝掌：皮肤

13、小动脉末端分支性扩张而形成血管痣；肝掌（大、小鱼际处发红，压之褪色）3. 淋巴结1)方法 ：触诊（由浅入深、滑行）尽量使局部皮肤放松；记录淋巴结的部位、大小、数目、质地 (硬、中、软)、压痛、活动、局部皮肤有无红肿及破溃2)临床意义局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：质地柔软、有压痛、表面 光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性。恶性肿瘤的淋巴结转移：转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于急、慢性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症；淋巴瘤；各种白血病。第二节 基本检查法体格检查1)

14、指医师运用自己的感官，借助简便的检查工具，了解人体健康状况的方法。2)基本检查方法：视、触、叩、听、嗅叩诊原理：叩击产生振动和音响内容：胸、腹（肺尖宽度、肺下界；心界大小及形态；肝脾边界；腹水的有无等） 方法：直接、间接第三章 实验诊断学第一节 血液一般检查血液一般检查包括血红蛋白测定（HB）、红细胞计数（RBC）、白细胞及其分类计数(DC)，又称血常规检查。1.红细胞（RBC）计数和血红蛋白（Hb)测定临床意义 RBC、Hb 生理性婴幼儿、老人 、妊娠妇女 病理性再障、缺铁、巨幼贫、溶贫血 RBC、Hb 相对性(血容量) 剧烈呕吐、腹泻 绝对性(缺氧和造血系统疾病)高原居民肺心 、真红2.红

15、细胞比容测定(Hct)临床意义：Hct各种原因所致的血液浓缩，（如严重呕吐、腹泻、大量 出汗）；Hct各种类型贫血贫血分度，根据血红蛋白减低程度将贫血分为四级。轻度：男性低于120g/L,女性低于110g/L ，但高于90g/L;中度：90-60g/L；重度：60-30g/L；极重度：低于30g/L3.红细胞的异常形态检查1)大小异常 小红细胞，见于缺铁性贫血；大红细胞，见于溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞性贫血；巨红细胞，见于叶酸或维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血2)形态异常 球形细胞；椭圆形细胞；口形细胞；靶形细胞；镰形细胞4.网织红细胞计数(Ret) Ret骨髓红细胞系的增生旺盛

16、 溶血性贫血（可20%） 急性失血后（出血停止恢复正常） 缺铁贫、巨幼贫（治疗有效Ret） Ret骨髓造血功能减低 再生障碍性贫血0.5% 急性白血病 淋巴瘤、骨髓瘤5.红细胞沉降率（ESR）ESR 生理性增快 12岁以下的儿童、妇女月经期病理性增快（炎症、组织损伤及坏死、良、恶性 肿瘤的鉴别）6.白细胞计数 中性粒细胞N粒细胞 嗜酸性粒细胞E嗜碱性粒细胞B白细胞淋巴细胞L单核细胞M1)临床意义 N 50-70% 急性感染(化脓性球菌）、急性大出血、白血病及恶性肿瘤 感染（革兰氏阴性杆菌）、血液系统疾病、 自身免疫性疾病、单核-吞噬细胞系统功能 亢进、理化损伤 E 0.5-5% 过敏性疾病、寄

17、生虫病、皮肤病等 伤寒、大手术、烧伤等应激状态 B 0-1% CML、转移性癌、骨髓纤维化 L20-40% 感染性疾病（病毒）、淋巴细胞性恶性疾 病等接触放射线、先天性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合症 M 3-8% 生理性增多、病理性增多 无临床意义2)中性粒细胞的核象变化 核左移： 周围血中杆状核增多（0.06），并可出现晚幼 粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种感染、大出血、大面积烧伤、恶性肿瘤晚期等，尤常见于急性化脓性感染7.血小板计数（plt ) Plt (400 109/L) 原发性增多、反应性增多第四节 排泄物检查1.尿液的一般检验包括外观、尿量、蛋白质检测、葡萄糖检测

18、、酮体检测、显微镜检查。外观正常新鲜尿液；混浊尿-盐类结晶，菌尿脓尿乳糜尿；红色尿-肿瘤，炎症，结核损伤，结石；深黄色尿-饮水过少，胆红素尿，药物影响；酱油尿-PNH，蚕豆病，恶性疟疾，输血反应；白色尿-泌尿系统化脓，性感染，肾周淋巴管阻，塞丝虫病尿量参考值：成人 1000-2000ml/d，夜尿量 400ml蛋白质尿蛋白： 肾小球性蛋白尿，见于原发性肾小球病变、继发性肾小球疾病； 肾小球性蛋白尿，见于肾小管病变、中毒性肾病； 混合性蛋白尿，见于各种肾小球疾病后期、各种肾小管间质病、全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管； 溢出性蛋白尿，见于浆细胞病、大面积心肌梗死、急性溶血性疾病。葡萄糖血糖增高性

19、糖尿，血糖正常性糖尿酮体1+4+，常见于饥饿、运动、糖代谢异常、呕吐、腹泻、周期性呕吐、酮症性低血糖。可见于高脂饮食、内分泌疾病显微镜检测2.粪便的一般检验1)参考值：成人粪便：呈棕黄色，成形，质软；婴儿粪便：可呈黄色或金黄色 稀汁样便-感染或非感染性腹泻(急性胃肠炎) 粘液脓血便-粘液脓血为主，见于细菌性痢疾果酱样以血主，见于阿米巴痢疾 柏油样便-上消化道出血 鲜血便-见于肠道下部出血如直肠、结肠息肉和肿瘤，痔疮等2)隐血试验 化学法：利用血红蛋白的亚铁血红素具有类似过氧化物的作用，能催化色原底物脱氢氧化而呈色。 免疫法：采用人血红蛋白或抗人红细胞基质的单克隆抗体或多克隆抗体，检测粪便中人血

20、红蛋白或红细胞。 临床意义消化道疾病的诊断：消化性溃疡、药物性胃粘膜损伤、溃疡性结肠 临床 炎、结肠息肉、钩虫病、结肠癌等消化道肿瘤 消化道出血的鉴别诊断：消化道恶性肿瘤可呈持续阳性；消化道溃疡呈间断阳性消化道恶性肿瘤筛选：免疫法OB是大肠癌筛检最适合试验第三篇 内科疾病第一章 呼吸系统疾病第二章 循环系统疾病第一节 慢性心衰竭1.定义心力衰竭是指在静脉回心血量基本正常的情况下，由于心脏收缩或（和）舒张功能障碍，导致心排血量降低，不能满足全身组织代谢需要的临床综合征。2.两大临床表现：组织灌注不足；肺循环或（和）体循环静脉淤血呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿、尿少、食欲不振3.病因1)原发性心肌

21、损害缺血性心肌损害：冠心病。心肌炎、心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病2)心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重高血压、主动脉瓣狭窄 左心室负荷过重肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 右心室负荷过重容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全 左右心或动静脉分流性先天心 循环血量增多3)心室舒张期充盈受限：心室舒张期顺应性减低、心包疾病、限制性心肌病等4.诱因感染（呼吸道感染最常见、最重要）；严重心律失常；血容量增加；过度体力劳累或情绪激动；妊娠与分娩；贫血；治疗不当；原有心脏病变加重或并发其他疾病；酸中毒和电解质紊乱5.病理生理1)代偿机制Frank-Starling机

22、制前负荷增加，增加心肌初长，增加心肌收缩力，心排量增加。心肌肥厚后负荷增加，心肌细胞核及线粒体肥大，间质纤维组织增生（为主）。收缩力增加，顺应性下降。神经体液代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素血管紧张素醛固酮系统激活（RAAS）2)心肌损害和心室重构心腔扩大、心肌肥厚；心肌细胞肥大或坏死、间质纤维；组织增生(重塑)；最终心室收缩和舒张功能障碍6.临床表现1)左心衰竭：肺淤血及重要脏器供血不足 症状：呼吸困难（左心衰早期最重要和最常见的症状）：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害s体征：肺部湿性罗音；心脏体征：左心室

23、增大、HR、舒张期奔马律（最具有诊断价值）、P2、交替脉2)右心衰竭：体循环淤血 症状：消化道症状：食欲不振、消化不良等；尿少、夜尿、蛋白尿、肾功能减退；肝淤血：黄疸、心源性肝硬化 体征：心脏体征：心前区抬举性搏动HR；水肿：低垂部位，对称性，可压陷性，下垂性凹陷性水肿是典型体征；胸水、腹水；颈静脉征：颈静脉怒张肝颈征()；肝脏肿大；发绀：周围性紫绀；营养不良、消瘦3)全心衰竭同时有左、右心衰的表现；肺淤血症状反而减轻7.辅助检查X线；超声心动图；心电图；有创性血流动力学检查8.诊断与鉴别1)诊断依据：心衰病因；临床症状、体征；辅助检查 首先明确有无器质性心脏病，再进行心功能分级 完整诊断包括

24、：病因诊断；病理诊断；病理生理诊断；心功能状态诊断2)心功能分级（NYHA分级）级：心脏病患者日常活动不受限级：心脏病患者体力活动轻度受限级：心脏病患者体力活动明显受限级：心脏病患者不能从事任何体力活动3)鉴别：心源性哮喘与支气管哮喘慢性右心衰与心包积液心源性肝硬化与肝硬化腹水9.治疗1)治疗原则：加强心肌收缩力；纠正心衰诱因；减轻心脏负荷；根治心衰病因2)病因治疗基本病因治疗：控制高血压， 药物、手术、介入治疗改善冠心病心肌缺血，慢性瓣膜病实施换瓣手术。消除诱因3)减轻心脏负荷：休息；控制钠盐摄入；利尿剂的应用：噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，袢利尿剂：速尿，保钾利尿剂：安体舒通 4)血管扩张药的应

25、用适应症；禁忌症：血容量不足、低血压；血管扩张药的作用与分类5)增加心肌收缩力洋地黄类 作用：增加心肌收缩力；抑制心脏传导；兴奋迷走神经 适应症：充血性心力衰竭；心脏扩大；室上性心动过速；心房扑动或房颤伴快速心室率 禁忌症：预激综合征合并心房扑动、心房颤动；三度或高度房室传导阻滞；窦性心律的单纯二窄；肥厚型心肌病 洋地黄制剂的选择：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷 洋地黄中毒及处理：影响中毒的因素：严重缺血、缺氧；心脏明显扩大；低血钾；肾功能不全；老年人；药物互相作用（胺碘酮、异搏定、阿斯匹林）中毒表现：主要是各类心律失常，室早最常见；胃肠道反应；神经系统症状，黄绿视快速心律失常伴传导阻滞

26、为特征性表现；血药浓度测定有助于判断中毒处理：停洋地黄及利尿剂，补钾；心率快：利多卡因或苯妥因钠，禁用电复律；心率慢：阿托品非洋地黄类强心药肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺，多巴酚丁胺）；磷酸二酯酶抑制剂其他ACEI的应用；受体阻滞剂的应用；醛固酮受体拮抗剂的应用第二节 原发性高血压1.高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征。原发性高血压（高血压病）高血压继发性高血压1)高血压定义在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。2)血压水平的定义和分类分类SBP (mmHg) DBP (mmHg)正常120and80正常高值120-139 and/or80-89高血压:140and/or901 级 (轻) 140-159 and/or 90-992 级 (中) 160-179 and/or100-1093 级 (重)180 and/or110单纯收缩期高血压140and 3个危险因素高危高危极高危或靶器官损害或糖尿病IV 心脑肾血管并发症 极高危 极高危 极高危