消化系统疾病的表现.docx

1、消化系统疾病的表现 消化系统疾病的表现 消化系统疾病的表现 消化系统疾病 消化管的基本组织结构 黏膜层 上皮、固有层(腺体)、黏膜肌层 黏膜下层 结缔组织、血管、淋巴管、神经丛 肌层 平滑肌(内环外纵)、肌间神经丛、Cajal 细胞 外膜层 纤维膜或浆膜 消化系统疾病的教学内容 第二节胃炎 第三节慢性消化性溃疡 第四节病毒性肝炎 第五节肝硬化 第十二节消化系统肿瘤 重点讲授内容： 慢性消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化 第二节胃炎(gastritis) 是一组常见的胃粘膜炎症性病变。 按病程： 急性胃炎 慢性胃炎 一、病因与发病机制 急性胃炎： 药物、乙醇、吸烟、中毒、感染、应急、尿毒症 慢性胃炎

2、： HP 感染 自身免疫 十二指肠反流 二、胃炎的病变类型： 急性胃炎(刺激性胃炎、出血性胃炎、腐蚀性胃炎、感染性胃炎) 慢性胃炎 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 肥厚性胃炎 其他类型胃炎 1、慢性浅表性胃炎 最常见类型 光镜： 炎性病变限于胃粘膜层的上 13； 浸润炎细胞主要是淋巴细胞、浆细胞； 粘膜浅层水肿、浅表上皮坏死脱落，可见小出血 2、慢性萎缩性胃炎 分类 A 型： 慢性胃炎+恶性贫血 病变位于胃体 抗壁细胞抗体及内因子抗体阳性 B 型： 单纯萎缩性胃炎 多见于胃窦 病理变化 大体： （1）胃粘膜呈灰白色或灰黄色。 （2）病变呈局灶性，萎缩的胃粘膜变薄，与周围正常胃粘膜界限清楚。 （

3、3）粘膜下层血管清晰可见。 镜下观 （1）黏膜变薄，腺上皮萎缩，腺体数目减少，腺体变小或呈囊性扩张。 （2）上皮化生： 假幽门腺化生： 胃底型腺体被分泌粘液腺体取代 肠上皮化生： 完全性肠化生 不完全性肠化生 （3）慢性炎症表现： 固有层淋巴细胞浸润，黏膜内纤维组织增生 临床病理联系 1. 消化不良、胃纳差、上腹不适腺体萎缩导致胃酸分泌减少 2. 贫血壁细胞破坏,B12 吸收障碍 3. 癌变不完全性大肠化生者多见 4. 第三节消化性溃疡 (peptic ulcer) 溃疡病多发生在胃及十二指肠，又称胃、十二指肠溃疡。 临床主要表现为周期性、节律性上腹痛、反酸、嗳气等。 病因与发病机理: 溃疡病

4、的病因复杂，目前认为黏膜屏障的破坏是导致溃疡的主要原因。 1.胃酸分泌过多 2. HP 感染 3.胃排空延缓和胆汁返流 4.药物,环境和遗传等因素 病理变化 特点： 胃、十二指肠形成溃疡性病灶 大体： （1）好发部位： a.胃小弯幽门部 b.十二指肠球部前壁和后壁 （2）形状： 圆形、椭圆形 （3）大小： 直径 0.5-2cm （4）深度： 较深 （5）底部: 比较平坦，非活动期坏死、出血较轻。 （6）边缘:整齐,溃疡周围粘膜呈放射状 光镜 溃疡底部分四层结构： 渗出层 坏死层 肉芽组织层 瘢痕层 结局及并发症 愈合： 渗出物及坏死物被吸收、清除，肉芽组织增生修补缺损，上皮再生而愈 合。 结局

5、及并发症 2.出血: 少量出血(隐匿出血)： 毛细血管破坏，潜血试验阳性，见于溃疡活动期病人。 大量出血： 溃疡底部大血管破裂。 日出血量60ml，表现： 呕血、柏油样大便。 结局及并发症 3.穿孔： 指溃疡病灶穿透浆膜层。 急性穿孔： 幽门前壁及十二指肠球部前壁溃疡，引起急性腹膜炎。 慢性穿孔： 后壁溃疡，与附近器官粘连(胰、肝)，放射痛。 结局及并发症 幽门梗阻： 常见于十二指肠球部溃疡及幽门部溃疡 瘢痕收缩： 溃疡愈合过程中瘢痕组织收缩致使幽门狭窄，永久性梗阻。 幽门炎性水肿、痉挛 结局及并发症 癌变： 胃溃疡癌变率 1，溃疡边缘上皮再生，反复修复增生细胞癌变，溃疡扩 大，直径可达 2.

6、5cm 以上。 边缘隆起、变硬、可触及包块。 临床与病理联系 1.规律性上腹痛(本病特点) 溃疡周围炎： 神经感受器敏感性； 胃肌痉挛； 胃酸作用刺激病灶； 溃疡部位神经末稍暴露、胃酸及食物刺激。 2.胃酸分泌增高: 返酸、嗳气 胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别 病因： 与胃酸分泌关系 年龄： 中年/青年 临床表现： 餐后上腹烧灼样痛/夜间空腹痛 好发部位： 胃小弯近幽门处/十二指肠球部前后壁 并发症： 胃溃疡可发生恶变/十二指肠极少恶变 第四节病毒性肝炎 (viral hepatitis) 病毒性肝炎： 是由肝炎病毒引起的，以肝实质变性坏死为主要病变的一种传染 病。 根据病毒种类不同，病毒性肝炎分

7、为 6 种类型: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 及庚型病毒性肝炎。 慢性乙型肝炎的结果判读 乙肝两对半： 表面抗原、表面抗体、e 抗原、e 抗体、核心抗体。 基本病变： 1. 肝细胞变性、坏死、凋亡; 2. 炎细胞浸润; 3. 肝细胞再生; 4. 间质反应性增生和小胆管增生。 1.肝细胞变性、坏死及凋亡 肝细胞变性、： （1）细胞水肿:胞浆疏松化和气球样变,最常见的变化 （2）嗜酸性变： 肝细胞胞浆浓缩，嗜酸性染色，单个或几个细胞散在。 （3）脂肪变： 丙型肝炎常发生 肝细胞坏死： 气球样变溶解性坏死。 根据坏死范围分为： a.点状坏死: 几个细胞坏死; b.碎片状坏死: 界板肝细胞的灶状坏死

8、; c.桥接坏死: 中央静脉和中央静脉之间、中央静脉和汇管区之间出现相互连接的坏死带。 d.大块坏死： 见于重型肝炎 肝细胞凋亡 嗜酸性变凋亡（嗜酸性坏死）。 肝细胞嗜酸性增强，胞浆浓缩，核消失，形成圆形嗜酸性小体。 2.炎细胞浸润 坏死灶、汇管区内淋巴细胞、单核细胞等浸润。 3.肝细胞再生 肝细胞坏死时，由邻近肝细胞再生修复。 再生的肝细胞体积较大，核大而染色深，有时可见双核，胞浆略呈嗜碱性。 4.间质反应性增生及小胆管增生 （1）Kupffer 细胞增生肥大 增生肥大的细胞突入肝窦，或脱落游走，胞浆内常吞噬色素及细胞碎片。 （2）间叶细胞及纤维母细胞增生 肝损伤后修复。 1.急性普通型肝炎

9、 最常见，临床分型有： 急性无黄疸型普通型肝炎： 较多见。 乙肝多，次为丙肝。 急性黄疸型普通型肝炎： 病变重，病程较短，甲、丁、戊型多见。 病变 广泛的肝细胞变性点状坏死 变性:胞浆疏松化、气球样变肝索排列紊乱、拥挤；肝窦受压变窄；肝细胞内淤胆。 坏死: 嗜酸性坏死；点状坏死 炎细胞浸润： 坏死灶、汇管区多量淋巴细胞、少量单核细胞、中性粒细胞浸润。 肝细胞再生: 网状支架残留, 肝细胞完全再生恢复原结构。 临床联系 肝大、肝区疼痛： 肝细胞弥漫变性肿胀，肝体积增大，被膜紧张。 血清谷丙转氨酶： 肝细胞坏死，释放出大量酶。 黄疸(肝细胞性黄疽)： 肝细胞坏死、胆红质的摄取、结合、分泌发生障碍。

10、 结局半年内逐渐恢复； 部分病例(乙肝)恢复一年； 少数发展为慢性肝炎(乙肝)； 极少数恶化为重型肝炎。 2.慢性(普通型)肝炎 病毒性肝炎病程持续在半年以上者称慢性肝炎。 常见的病理类型有： （1）轻度慢性肝炎 （2）中度慢性肝炎 （3）重度慢性肝炎 （1）轻度慢性肝炎 特点： a.肝细胞变性、坏死轻，点状坏死为主。 b.汇管区慢性炎细胞浸润； c.汇管区少量结缔组织增生 d.界板无破坏，小叶结构清楚； （2）中度慢性肝炎 特点： a.肝细胞变性坏死明显； b.中度碎片状坏死、桥接坏死； c.纤维组织增生，但小叶结构大部分保存。 （3）重度慢性肝炎 特点： a.肝细胞变性坏死较重； b.重度

11、碎片状坏死、桥接坏死； c.肝细胞不规则再生，增生的纤维组织向小叶内伸展形成间隔早期肝硬化。 毛玻璃样肝细胞： 肝细胞浆内充满嗜酸性颗粒状物质，不透明似毛玻璃样, 称毛玻璃样肝细胞。 内含有大量乙肝表面抗原，这种细胞出现是乙肝的标志。 临床联系 肝大、肝区疼痛 血清谷丙转氨酶 黄疸(肝细胞性黄疽)： 肝细胞坏死、胆红质的摄取、结合、分泌发生障碍。 3、重型病毒性肝炎 根据起病急、缓及病变程度不同，分为急性重型及亚急性重型两种。 （1）急性重型肝炎 （2）亚急性重型肝炎 （1）急性重型肝炎 急性重型病毒性肝炎(爆发型、电击型、恶性型） 少见，病急、病重、病死率, 如不及时抢救，可在十余天内死亡。

12、 病变 又称为急性黄色或红色肝萎缩 大体： 肝脏体积显著缩小(左叶为甚)，重量锐减，质软，被膜皱缩，切面呈红 或黄色。 镜下： 肝细胞广泛大片坏死，仅残留网状支架；Kupffer 细胞增生肥大,大量炎 细胞浸润；肝细胞无明显再生。 【图片解析】： 急性重型肝炎： 肝脏体积明显缩小，重量减轻，表面包膜因肝实质萎缩而皱褶明显。 重症肝炎： 肝细胞广泛大片状坏死（gt;2/3 肝实质），肝细胞再生不明显。 急性重型肝炎： 除肝细胞大面积坏死，还可见汇管区胆小管增生明显，伴大量淋巴细胞浸润 急性重型肝炎： 肝窦扩张、充血、出血，Kupffer 细胞增生、肥大、吞噬色素。 临床病理联系 临床： a.严重

13、黄疸: 大量肝细胞溶解坏死 b.严重出血: 肝脏合成凝血物质 c.肝功能衰竭: 肝细胞坏死解毒功能 d.肝肾综合征: 胆色素代谢障碍肾功能衰竭 （2）亚急性重型肝炎 (亚急性黄色肝萎缩） 原因: a.急性重型转变而来； b.开始病变较缓和呈亚急性重型变化； c.急性普通型肝炎恶化。 病变 大体： 肝脏体积明著缩小，重量减轻；质软，被膜皱缩，肝脏表面、切面可见散在分布的、大小不等的结节。 镜下： 1.肝细胞广泛坏死; 2.肝细胞结节状再生。 【图片解析】亚急性重型肝炎： 肝脏切面，大面积的坏死区及再生肝细胞形成的岛屿状结节 结局与并发症 a.部分临床治疗痊愈； b.少部分因肝细胞破坏严重肝功衰竭

14、死亡； c.少数病人坏死后性肝硬化。 第五节肝硬化(liver cirrhosis) 各种因素长期、反复作用引起肝细胞变性坏死, 结缔组织增生和肝细胞结节状 再生, 使肝脏结构、血液循环途径改建，肝脏变形、变硬，称为肝硬化。 肝硬化的病变特点 肝硬化分类 国际分型 大结节型 小结节型 大小结节混合型 不全分割型 我国的肝硬化分类 （一）门脉性肝硬化 （二）坏死后性肝硬化 （三）胆汁性肝硬化 . . 门脉性肝硬变 病毒性肝炎是其主要的病因 病变： 大体: 晚期肝脏体积缩小,重量减轻(1000g)。 质硬，表面颗粒状或小结节状（结节直径 0.5-1.0cm) 【图片解析】门脉性肝硬化： 晚期肝脏体

15、积缩小，重量减轻，质地变硬，表面颗粒状或小结节状，直径不超过 1.0cm。 、 光镜 1.假小叶形成是其特征性病变，假小叶内可出现: 肝细胞索排列紊乱； 中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区； 肝细胞脂肪变性、坏死、再生。 2.增生的结缔组织内可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管。 【图片解析】门脉性肝硬化： 肝小叶间炎症细胞浸润明显，小胆管增生合并胆栓。 临床病理联系 门脉高压症肝结构紊乱 肝功能障碍肝细胞损伤 门脉高压症 原因: 假小叶压迫小叶下静脉；（窦后阻塞） 小叶中央纤维化、肝窦增厚、闭塞； 肝动脉和门静脉之间形成吻合支, 阻碍门脉血液回流。 （窦前阻塞） 门脉高压征症状： 脾肿大和脾功

16、亢进： 可达脐部，1000 克； 胃肠道淤血； 腹水； 侧枝循环形成： a.食道下段静脉丛； b.直肠静脉丛； c.腹壁浅静脉丛 【图片解析】门脉高压症： 淤血性脾肿大，重量超过 500g，质地变硬，被膜增厚，边缘变圆钝。 门脉高压症： 腹水，腹部膨隆，移动性浊音阳性 肝功能不全 蛋白合成障碍 雌激素a.睾丸萎缩，男性乳腺发育 b.蜘蛛痣 出血倾向 肝细胞性黄疽 肝性脑病(肝昏迷):门静脉血不经肝而绕道入右心, 血中有毒物不经解毒入体循环, 引起肝昏迷。 肝功不全 蛋白质合成障碍： 白蛋白合成减少；白/球。 出血倾向:凝血因子、血小板，脾功能亢进。 【图片解析】肝掌指双手大、小鱼际和指尖掌面呈

17、粉红色，加压成苍白色，掌心颜色正常。 蜘蛛痣多出现于面、颈及胸部，表现为直径 2mm以下的圆形小血管瘤，向四周伸出许多毛细血管，似一红色蜘蛛趴在皮肤上。 若用铅笔尖压迫中心部，蜘蛛痣就会消失。 雌激素堆积导致皮肤小动脉扩张的结果。 ? 肝性脑病(肝昏迷): ? 最严重的后果。 ? 门静脉血不经肝而绕道入右心, 血中有毒物不经解毒入体循环, 引起肝昏迷。 肝性脑病 智力、情绪、性格改变 异常兴奋、昏睡、昏迷 肌力升高、踝阵挛、病理反射阳性、扑翼样震颤 血氨升高、血浆氨基酸失衡 脑电图及神经电生理异常 结局 1.肝昏迷死亡； 2.上消化道大出血(食道下段静脉丛破裂)失血性休克； 3.合并肝癌、感染

18、。 坏死后性肝硬变 病变特点： 大体: 1.结节较大, 大小相差悬殊(1.0-5.0cm)。 2.结节间纤维间隔较厚, 厚薄不均。 光镜:假小叶大小不一, 相差悬殊，形态不规则。 假小叶间纤维间隔宽窄不一。 门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同 第十二节 消化道肿瘤 （一）食管癌 （二）胃癌 （五）肝癌 食管癌 病因： 长期黏膜损伤(热食、硬食、慢性炎症) 环境(化学)因素： 亚硝酸盐、酒精 遗传： 太行山区、潮汕、闽南地区高发 病理变化 大体观： ? 好发于食管三个生理狭窄，中段gt;下段gt;上段 ? 早期癌： 糜烂型、斑块型、乳头型、隐伏型 ? 中晚期癌： 髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型

19、 【图片解析】食管早期癌： 病变局限，内镜下见部分黏膜肿胀，隆起，有小灶溃疡，碘染色可清晰显示病灶(黄白色区域)所在。 食管中晚期癌 食管癌 病理变化： 镜下观： 早期癌： 鳞癌为主，最深只累及黏膜下层 晚期癌： 多累及肌层，有淋巴转移 WHO 关于食管癌组织学的分类 )是食管癌的常见组织学类型，中国患者以鳞癌多见，而腺癌则多见于Barrett 食管。 图中为食管高分化鳞癌与中低分化腺癌。 临床病理联系及预后 临床病理联系： 三感(梗噎感、停滞感、异物感) 一痛(胸骨后烧灼样痛) 进行性吞咽困难 食管癌预后 预后 鳞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于 溃疡型、髓质型。 ? 早期食管癌无转移外侵者

20、5 年生存率 60 ? 已外侵转移或中段食管癌 5 年生存率小于 25%，平均 5 年生存率18.1%40.8% （二）胃癌(carcinoma of stomach) 胃癌是起源于胃粘膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤。 好发年龄 40-60 岁，男女之比为:或:。 好发病变部位： 胃窦部胃小弯近幽门处。 病因及发病机制 幽门螺杆菌 饮食习惯 化学刺激（亚硝酸盐） 分类 早期胃癌 中晚期胃癌 划分标准： 肿瘤浸润深度是否超过黏膜下层，淋巴结转移不作为考虑因素 1.早期胃癌 癌组织局限在粘膜层和粘膜下层者，可伴淋巴结转移。 2.进展期胃癌 癌组织浸润到肌层或更深者。 又称中晚期胃癌。 1.早期胃癌 癌组

21、织局限在粘膜层，未侵犯肌层，可伴淋巴结转移。 大体分型： (1)隆起型 (2)表浅型 (3)凹陷型 2、进展期胃癌 （1）外生型 （2）溃疡型 （3）浸润型 溃疡型胃癌和消化性溃疡区别: 外观 大小 深度 边缘 底部 周围黏膜 组织学类型 乳头状腺癌（分化最好）； 管状腺癌（最常见）； 黏液腺癌； 印戒细胞癌。 此外还有少见的腺鳞癌、鳞癌、未分化癌等。 【图片解析】印戒细胞癌： 胃腺癌中的一种特殊类型，细胞内有一巨大空泡(内含粘液)，胞核被挤压至一侧，形如戒指。 扩散途径 1、直接蔓延 2、淋巴道转移: 锁骨上淋巴结, 主动脉旁淋巴结等。 3、血道转移: 肝、肺、骨、脑。 4、种植性转移: 胃

22、粘液癌细胞浸润至浆膜后可脱落到腹腔, 种植于腹壁及盆腔器官。 种植在卵巢并形成肿瘤者，称 Krukenberg 瘤。 临床病理联系 1. 早期多无症状 2. 中晚期： ? 食欲不振，进行性消瘦，乏力，贫血 ? 上腹部疼痛，呕血，便血 ? 幽门梗阻 （五）原发性肝癌(primary carcinoma of liver) 由肝细胞或胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。 病因及发病机制 病毒性肝炎： 乙肝和丙肝 肝硬化 真菌及其毒素（黄曲霉素） 化学刺激（亚硝酸盐） 肉眼类型 早期肝癌 单个癌结节直径 3cm 以下 结节数不超过 2 个，直径总和 3cm 以下 中晚期肝癌 巨块型 多结节型 弥漫型 1.【

23、图片解析】巨块型肝癌： 肿瘤直径超过 15cm，切面灰黄色，有坏死出血，瘤体周边有卫星状瘤结节 2.结节型: 常伴肝硬变。 瘤结节多个，散在，圆形、椭圆形，大小不等。 有的可互相融合，形成大结节。 3.弥漫型： 结节小而弥散，在肝硬变的基础上发生。 【图片解析】结节型肝癌: 瘤结节多个，散在，圆形、椭圆形，大小不等。 常伴肝硬变。 弥漫肝癌:弥漫分布，无明显结节或极小结节，常合并肝硬化 光镜类型 1.肝细胞癌： 最常见 2.胆管上皮癌： 与寄生虫感染有关 3.混合细胞性肝癌:具有肝细胞癌及胆管上皮癌结构。 【图片解析】肝细胞癌： 癌细胞排列与肝细胞相似，癌细胞多角形，胞质丰富，嗜酸性，核大而圆，核仁明显。 胆管上皮癌： 癌细胞呈立方、柱状，胞质深染，排列呈腺管状排列，管内无胆汁。 扩散 临床病理联系 常有肝炎或肝硬化病史 进行性消瘦，肝区疼痛，黄疸，腹水 肝昏迷，消化道大出血 合并感染