中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识1.docx

1、中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识1中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华医学会分泌学分会 中华医学会分泌学分会中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识建议：糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，强调不要因为HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险，或使超重和肥胖患者体重增加，或患者死亡等风险增加1。虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标，而是以血糖为目标值，此共识病情分层及个体化原则仍十分适用。随着我国医疗保障体系的改变，住院患者越来越多，且糖尿病患病率居高不下，成人住院患

2、者中高血糖较常见，他们的高血糖管理目标制定问题亟待解决。2009年美国分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布了住院患者血糖管理共识，针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标2。2011年美国科医师协会（ACP）发表了住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南3。这些权威指南与我国住院患者情况不太符合，如我国住院患者病情轻者比例高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，常常住院作术前准备等，因此患者病情差异很大。不论高血糖还是低血糖，都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题，中华医学会分泌学分会组织专家对我国成

3、人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。一共识要点（一）证据等级 参照美国糖尿病学会（ADA）的证据等级分级标准4，标注于相应推荐后的括号中。（二）住院高血糖诊断标准 患者住院期间任意点的血浆葡萄糖水平 7.8 mmol/L(E级)。(三) 高血糖管理总体原则针对不同病人制定个体化的血糖控制目标；一般情况下不必快速降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标；降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体重增加。（四）血糖控制目标分层(共分三层)1. 宽松控制 空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：8-10 mmol/L 餐后2小时血糖（2hPBG）或不能进食时任意点血糖

4、水平：8-12 mmol/L 2. 一般控制FBG或PMBG：6-8 mmol/L 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平：8 - 10 mmol/L3、严格控制FBG或PMBG：4.4 - 6.0 mmol/L 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平：6 - 8 mmol/L （五）不同病情患者血糖控制目标的建议 1. 非妊娠、非手术住院患者 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（65岁）糖尿病患者: 若降糖治疗无低血糖及体重增加等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，采用严格标准，即FBG或PMBG 4.4 - 6.0 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖 6-8

5、mmol/L（B级）。 低血糖高危人群：糖尿病病程糖尿病15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者，入院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件，采用宽松标准，即FBG 或PMBG 8-10 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8-12 mmol/L（B级）。 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群：对已患有脑心血管病的患者，采用宽松目标，即FBG或PMBG 8-10 mmol/L, 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8-12 mmol/L（B级）。对脑心血管病高危人群，采用一般标准，即FBG或PMBG

6、6-8 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8 - 10 mmol/L（A级）。 特殊人群1 肝肾功能不全：采用宽松标准，即FBG或PMBG 8-10 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8-12 mmol/L（E级）。2糖皮质激素治疗：采用一般标准，即FBG或PMBG 6-8 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8 - 10 mmol/L（E级）。3超老年患者：年龄80岁的患者采用宽松标准，即FBG或PMBG 8-10 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平：8-12 mmol/L（E级）。 预期寿命5年如癌症、精神或智 力障碍、独

7、居、胃肠外营养或胃肠营养等： 采用宽松标准，即FBG或PMBG 8-10 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平：8-12 mmol/L（E级）。独居的非老年患者，采用一般标准，即FBG或PMBG 6-8 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8-10 mmol/L（E级）。 2. 重症监护单元（ICU）患者 包括外科ICU(SICU)及科ICU(MICU), 采用宽松标准，即FBG或PMBG 8-10 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平：8-12 mmol/（C级）。 以上归纳见表I。3.围手术期高血糖患者 择期手术术前、术中及术后 普通大中小手术：

8、采用宽松标准，即FBG或PMBG 8-10 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8-12 mmol/L（E级）。对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准，即FBG或PMBG 6-8 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8-10 mmol/L（B级）。 精细手术（如整形等）：采用严格标准，即FBG或PMBG 4.4 - 6.0 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 6- 8 mmol/L（E级）。 器官移植手术：采用一般标准，即FBG或PMBG 6-8 mmol/L，2hPBG或任意点血糖水平：8-10

9、mmol/L（E级）。急诊手术术中及术后血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同（E级）。围手术期血糖管理目标归纳见表II。表II .中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标4.妊娠期高血糖患者 糖尿病患者计划妊娠期间FBG或PMBG控制在3.96.5 mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下（B级）。 糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想围为：FBG或PMBG 3.95.4mmol/L，餐后峰值5.47.1mmol/L，平均血糖值6.1mmol/L（B级）。妊娠期糖尿病(GDM)患者控制目标为FBG或PMBG 5.3 mmol/L，餐后1h

10、7.8 mmol/L，餐后2h6.7 mmol/L（B级）。妊娠期高血糖血糖管理目标归纳见表III。 表III妊娠期高血糖血糖管理目标妊娠期高血糖控制目标空腹血糖(mmol/L)餐后1h血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)平均血糖(mmol/L)妊前糖尿病计划妊娠期间3.9-6.5 7.8mmol/L作为住院高血糖的诊断标准（E级），本共识采纳这一诊断标准。三 成人住院患者高血糖的流行病学因诊断标准不一，各家报道难以直接对比，但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。 2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示：住院高血糖（10 mmol/L）的

11、发生率ICU为32.2%，非ICU为32%；同时低血糖（3.9 mmol/L）的发生率ICU6.3%, 非ICU5.7% 6。国成人科重症监护单元（MICU）收治患者的高血糖（FBG 7 mmol/L或随机血糖11.1 mmol/L）发生率为26.3%7。心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多，多数研究发现：不论有无糖尿病史，住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡率相关，未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标8。血糖控制不佳与患者感染、心血管事件增加、致死致残率升高、医疗费用增加等密切相关。四个体化

12、血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果不尽相同甚至互相矛盾。Van den Berghe等的研究结果显示：在SICU，胰岛素强化治疗组（血糖控制在4.4 6.1 mmol/L）较常规治疗组（血糖控制在10 11.1 mmol/L）的死亡率和并发症发生率显著减少, 该项研究引起了强烈反响9。2006年，该中心又发表了一项MICU的研究结果，发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率，但明显降低并发症发生率 10。随着糖尿病控制和并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的结果公布，对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识。对住院患者尤其是重症监护单元

13、患者进行严格控制血糖（4.4 6.1 mmol/L）一度成为绝大多数临床医生的选择。但后续多个临床研究机构的研究发现，在ICU患者，严格血糖控制时住院病人死亡率不仅没下降，反有增高的趋势，这可能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关。针对普通病房的一项调查也显示：住院患者低血糖发生率为7.7%，低血糖使住院死亡率、出院后一年死亡率、住院天数及费用显著增加11。这些数据进一步加深了对住院患者强化血糖管理安全性的疑虑。2009年，另一项里程碑性质的研究评价正常化血糖管理对重症监护单元患者死亡率的影响（NICE-SUGAR）结果发表：与严格控制血糖组（4.55 6.0 mmol/L）相比，常规血糖控

14、制组（10 mmol/L）死亡率明显降低12。该结论与Van den Berghe研究结果截然相反。尽管有学者对NICE-SUGAR提出了一些质疑，如控糖方法不同、未阐明低血糖发生率与死亡率是否相关等。但近年来，糖尿病患者心血管风险干预研究（ACCORD）、退伍军人糖尿病研究（VADT）、糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）均显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好13-15。最近完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果也显示：近一半的糖尿病患者在住院期间发生过低血糖，胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因16。由此，住院血糖管理应放宽标准的观点开始得到临床医生的

15、认同。根据我国成人住院患者情况，该共识个体化血糖管理目标按不同病情分层如下： 1. 非妊娠、非手术住院患者 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（65岁）糖尿病患者受经济水平、营养状况、环境污染等因素影响，糖尿病发病有年轻化的趋势，尤其是3050岁的新诊断糖尿病患者数量快速增加。这些患者大多除糖尿病外并无并发症和其他疾病，预期寿命长。UKPDS提示：对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗，能使微血管并发症的发生风险减少29%；后续10年的长期观察证明早期严格控制血糖显著降低患者心血管疾病的风险 17。美国分泌学会（The Endocrine Society）20

16、12年非重症患者住院高血糖管理建议针对那些血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者，可以设定更低的血糖控制围 18 。因此，该类病情患者若降糖治疗无低血糖及体重增加等不良反应，血糖控制应尽量接近正常，建议住院高血糖管理目标采用严格标准（B级）。 低血糖高危人群最新的meta分析汇总了9项随机对照研究和10项观察性研究，评价住院的非ICU患者中强化血糖控制与死亡率和并发症发生的关系。结果显示：与常规治疗组相比，强化血糖控制组在降低感染率方面较常规治疗组有明显改善（RR：0.41；95%CI 0.21-0.77），但低血糖风险（尤以外科常见）有增高趋势（RR：1.58；95%CI 0.97-2.57

17、），两组在死亡率、心梗、脑卒中方面并无显著差异19。UKPDS、前瞻性格列吡酮对大血管事件影响的临床研究（PROactive）、 ADVANCE、VADT及ACCORD五项大型临床研究的meta分析也显示强化治疗组的严重低血糖发生率高于常规治疗组，分别为2.3%和1.2%20。低血糖会直接造成相应的严重临床后果，而且频繁或严重的低血糖会明显降低患者对血糖控制达标的积极性。因此，低血糖高危人群住院期间的血糖管理目标建议采用宽松标准（B级）。 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 糖尿病的脑心血管并发症包括脑卒中、冠心病及心力衰竭等。 糖尿病人患心脏病的机会约为一般人的3倍，而ADVANCE发现亚洲

18、人（其绝大部分为中国人）糖尿病脑血管病发生机会明显高于心脏病21。 已患脑心血管病或其高危人群相关的研究如ADVANCE证明：较平稳的血糖控制5年左右不能降低心血管事件发生风险13。另一方面，ACCORD研究也发现，强化治疗组虽然高血糖得到迅速改善，但该组全因死亡率和心血管事件相关死亡率都明显高于常规治疗组，过度严格和较快的血糖控制带来更多的低血糖事件及体重增加可能是主要原因15。国针对因急性心梗入院的患者血糖控制与住院死亡及3年死亡的临床研究显示，与正常血糖组相比，高血糖和低血糖都会导致短期和长期死亡风险的增加22。因此，对于脑心血管病患者及脑心血管病高危人群，因各种原因需要入院治疗时，血糖

19、管理目标设定为宽松或一般控制标准，尽力避免低血糖和血糖大幅波动（A级）。 特殊人群1肝肾功能不全：绝大多数入院治疗的肝肾功能不全的患者病情重，在控制血糖时会采用胰岛素治疗，但他们均是低血糖的高危人群，主要是尽力避免低血糖发生。针对这些患者我们建议住院高血糖控制目标应宽松（E级。2糖皮质激素治疗：血糖升高和感染机会增加是糖皮质激素治疗的常见副作用，长期应用或单次应用均可以诱发或加重糖尿病和感染。患者使用糖皮质激素治疗时应监测血糖水平，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗也应及时调整。采用胰岛素控制糖皮质激素治疗引发的高血糖时，建议血糖管理目标采用一般控制标

20、准（E级）。3超老年患者：随着经济、医疗、营养等多方面的改善，人类平均寿命延长，超老年患者数量也在日益增加。这类患者多伴有各脏器功能减退，有更高的脑心血管风险如卒中及心肌梗死，总体人群预期寿命较短。因此在日常治疗中要求放宽对80岁的老年糖尿病患者的血糖控制目标，严防低血糖的发生是降糖的前提。因为老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知性低血糖，但他们对低血糖耐受性差，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，尤其发生在夜间更危险，往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡；而且老年人多伴有脑心血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中23-24。此外，还要考虑超老年

21、患者肝肾功能减退致药物代障碍，体蓄积而引发低血糖。综合评定获益/风险比，因此超老年患者住院高血糖管理主要是防止严重高血糖和不要发生低血糖，目标采用宽松标准（E级）。 预期寿命5年如癌症、精神或智力障碍、独居、胃肠外营养或胃肠营养等：预期寿命5年如疗效不好的恶性肿瘤患者，严格控制血糖的获益/风险比显著下降；因精神或智力障碍（如老年痴呆症）等执行治疗方案较为困难；独居的老年人因缺乏照顾，一旦发生严重低血糖不能及时发现和救治。针对这些患者，住院治疗期间血糖控制目标建议采用宽松标准（E级）。围手术期、合并消化道疾病进食困难等重症患者在禁食状态下，给予全胃肠外营养（TPN)，通过静脉途径给予病人每日所需

22、的全部营养素，其中含有高浓度葡萄糖，容易引起血糖水平升高。某些患者接受胃肠营养治疗时从胃管给予含碳水化合物、蛋白质等多种营养成份的营养液，对血糖的影响类似进餐。这些患者病情重，多伴有其它脏器病变，血糖控制目标采用（E级）。独居的非老年患者，预期寿命长，生活自理能力较好，早期严格控制血糖能显著降低患者并发微血管、大血管疾病的风险，同时又必须避免一旦发生严重低血糖不能及时发现和纠正的危险，建议血糖管理采取一般控制目标（E级）。2. ICU患者ICU患者无论是否诊断为糖尿病，高血糖均是死亡和并发症的风险指标，但降糖治疗的干预试验结论并未证明此观点。NICE-SUGAR强化降糖使血糖正常化死亡率增加且

23、严重低血糖发生率明显增加（6.8%:0.5%，P0.001）12。包括26项随机对照临床研究的meta分析亚组分析发现：SICU患者的5项研究的meta分析显示严格血糖管理降低住院死亡率；MICU患者的6项研究的meta分析显示严格血糖管理组与常规控制组的死亡率并无差异；而合并了MICU和SICU的15项临床研究的meta分析结果显示严格血糖管理并未使死亡率下降25。另一项包括SICU、MICU的14项研究综合分析显示，严格血糖管理组的低血糖风险较常规治疗组增加约6倍26。2009年AACE/ADA关于住院患者血糖管理共识中对十项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进行汇总，发现仅在一项以SICU患

24、者为主的临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下降的益处，更多的临床数据并不支持这一结论，反而显示严格血糖控制增加重度低血糖的风险2。针对ICU尤其是MICU患者，合理的血糖控制必须既能避免高血糖带来的种种风险，又不增加低血糖的风险27。 AACE/ADA将ICU患者血糖控制围定在7.810 mmol/L，ACP建议ICU患者血糖控制在7.811.1 mmol/L2-3。ICU特别是SICU最高血糖水平上限目前主要依据是否增加感染机会而定，多数文献支持血糖12 mmol/L感染机会并不增加，英国国家卫生服务机构（NHS）也推荐这一观点5。据此，我们建议ICU患者的血糖管理目标宜选择宽松目标（C级）

25、。 3、围手术期高血糖患者（见表3） 资料显示约25%的糖尿病患者会接受如清创、截肢、白障摘除等手术。随糖尿病患病率的增加，需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加，而糖尿病大血管、微血管并发症可显著增加手术风险2。另一方面，无论有无糖尿病，禁食（导致机体分解代旺盛）、麻醉和手术创伤本身也可造成围手术期血糖急剧升高，造成糖尿病患者高血糖危象的风险增加；非糖尿病患者，大型手术带来的代应激则可能导致应激性高血糖。总之，无论是否患有糖尿病，严重的围手术期高血糖使死亡和感染机会增加，且伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生也增加，应采取相应的干预措施28-30。 本共识将临床手术按手

26、术时机分为择期手术和急诊手术两大类，每一类又分为普通大中小手术、精细手术（如整形）、器官移植。择期手术的糖尿病患者，术前因不同手术对血糖控制有不同目标，术中术后的血糖控制更需要结合患者实际情况制定标准。急诊手术多见于突发创伤、急腹症、急性大出血、急性感染等，由于情况紧急，无论是否已确诊为糖尿病，都很难在术前对血糖水平进行理想干预，但术中及术后的高血糖应予控制。英国NHS指南认为择期手术术前HbA1c8.5%,术后血糖12 mmol/L即可，甚至短时间15 mmol/L也可接受5。但此建议太粗略，实用性不太理想。 （1）普通大中小手术 对于择期手术的糖尿病患者，术前血糖控制不佳与术后恢复差明显相

27、关 28。但绝大多数接受手术治疗的糖尿病患者病程长，病情较重，伴有不同程度大、微血管并发症，因此术前应对血糖控制以及可能的风险进行全面评估。建议术前FBG应控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在12 mmol/L以下，或HbA1c8.5%；对于急诊手术，如存在血糖水平10 mmol/L，应予以胰岛素纠正（E级），同时注意有无酸碱、水、电解质紊乱5,31。 普通手术（包括择期和急诊手术）术中术后，血糖水平10 mmol/L需静脉应用胰岛素控制血糖，并加强血糖监测，避免低血糖和血糖大幅波动（E级）。 399例接受心脏手术的随机对照研究显示: 与常规血糖控制组(11.1 mmol/L)，术中采用

28、胰岛素强化方案严格控制血糖(4.4-5.6 mmol/L)并不能减少死亡率和并发症发生率32。82例接受脱泵冠状动脉旁路手术 (off-pump coronary artery bypass surgery, OP-CAB)患者的研究显示：采取葡萄糖-胰岛素-钾联合输注控制术中血糖并不能改善心肌损伤、降低死亡率和缩短住院天数33。以手术病人为主的meta分析显示：非重症患者强化血糖控制降低感染率，但在死亡、心梗、卒中发生方面并无优势，且低血糖风险有增高趋势34。据此，建议术中术后血糖控制采用宽松标准；对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般控制目标（B

29、级）。 精细手术（如整形等）建议采用严格控制标准（E级）。 器官移植手术 接受器官移植手术患者术后常会并发糖耐量低减或类似新发2型糖尿病症状35。Fuji等观察了112例接受造血干细胞移植的患者血糖控制水平与手术预后的关系，高血糖增加脏器衰竭、非复发相关的死亡及移植物抗宿主病等风险，但与感染、高热无关36。另一项对骨髓移植患者的研究发现，血糖每增加0.6mmol/L，菌血症风险增加1.15倍37。建议接受器官移植手术患者血糖控制采用一般控制标准（E级）。4、妊娠期高血糖患者妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）、妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病（overt diabetes,指妊娠期发现

30、血糖升高且达到糖尿病诊断标准）和妊娠糖尿病（GDM）三种情况38。对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖，加强血糖监测，在不发生低血糖的前提下使血糖尽可能维持在正常围，HbA1c控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下，如8%以上则不建议妊娠。因此建议糖尿病计划妊娠期间FBG控制在3.9-6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下31（B级）。 因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形，但严重低血糖也可能影响胎儿大脑发育。怀孕期间，对于糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想围为：FBG 3.3-5.5mmol/L，餐后峰值5.4-7.1mmol/L，平均血糖值6.1mmol/L39（B级）。GDM患者控制目标为FBG5.3 mmol/L，餐后1h7.8 mmol/L，餐后2h6.7 mmol/L（B级）。临床研究显示：相对于餐前血糖而言，餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症，尤其是巨大儿出生（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的风险）。相对于餐后2h血糖，控制好餐后1h血糖，妊娠结局更好4,38。据目前的循证证据和权威指南达成了本共识，希望它对我