安徽省农村老拖拉机手工龄补助申请表.docx

1、安徽省农村老拖拉机手工龄补助申请表省农村老拖拉机手工龄补助申请表市县（市、区）镇（街道）性别出 生年月日户口所在地近期二寸照片户籍类型号联系原工作单位现住址离岗后是否被企事业单位录用是否违反国家政策、规定被开除或辞退参加何种养老保险任农村老拖拉机手经历开始时间（年月）截止时间（年月）工作年限时任站长证明人及相关信息性别住址联系本人签字（或按手印）： 年 月 日 填表说明1.任农村老拖拉机手经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导、职工或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。2.经历只填任农村老拖拉机手身份期间的经历，经历较多的可

2、续接表格。申请人承诺书姓 名性别出生年月日身份证号联系工作单位申请人承诺本人所提交的农村老拖拉机手身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。申请人签名（或按手印）： 年 月 日说明1.申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。2.必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。3.如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行处理。4.此承诺书随申报材料一同上报。省农村老拖拉机手身份和工龄认定组 卷 封 面县 (市、区)：乡镇（街道）：姓 名：出生日期：现 住 址：类 别：本地跨省、市、县 省农村老拖拉机手身份及工龄认定卷宗目录序号

3、名 称份数起始页备注1省农村老拖拉机手工龄补助申请表2、户口本复印件3申请人承诺书4乡镇（街道）认定办公室取证材料登记表5未曾被企事业单位录用证明6无刑事犯罪情况证明7无违反国家政策、规定被开除或辞退证明8证人承诺书9证人证词10调查笔录11县、乡镇（街道）农村老拖拉机手身份和工龄认定核实表乡镇（街道）认定办公室取证材料登记表乡镇（街道）认定办公室（盖章）： 性别出生年月日号联系类 别 容备注县档案局或其他部门证明材料1.2.3.县农业或农机部门证明材料1.2.3.原工作单位、乡镇（街道）、村（居委会）证明材料1.2.3.4.5.本人提供并经乡镇（街道）认定办公室核实的证明材料1.2.3.4.

4、5.证人证词及调查笔录1.2.3.4.5.未被企事业单位录用证明兹有我村（居委会）同志，男（女），户口，年月日出生，：_未曾被企事业单位正式录用。特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章） 年 月 日村（居）委会主任现住址：村（居）委会主任：村（居）委会主任联系：注：此证明为现居住地出具。没有刑事犯罪记录证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，号:_，在任农村老拖拉机手期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章） 经办民警（签字）：派出所（加盖公章） 年 月 日经办民警现住址：经办

5、民警： 经办民警联系：注：此证明为现户籍所在地开。没有违反国家政策、规定被开除或辞退证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，号：_。在任农村老拖拉机手期间没有违反国家政策、规定问题。特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：_乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章） 年 月 日经办人现住址：经办人：经办人联系：注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。证人承诺书姓 名性别出生年月日家庭住址联系现工作单位与申请人关系证人承诺本人愿为同志的农村老拖拉机手身份及教龄认定做证。同志农村老拖拉机手身份属实，

6、工龄年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（或按手印）： 年 月 日说明1.凡参加做证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2.必须由证人亲自签名或按手印，不得代签。3.如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4.此承诺书随申报材料一同上报。证明人复印件粘贴处：证 人 证 词证人基本情况：，性别：，出生年月：，职业：工作单位：，联系：现住址：证明容： 我与被证明人系关系。我证明被证明人于年月至年月，在（拖拉机站）工作。另有、可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名或按手印）： 年 月

7、日 说明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任站长或其他领导、同事、乡镇干部等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。调查笔录调查时间：年月日地点：调查人：记录人：被调查人：调查容记录：被调查人签字（或按手印）： 调查人签字：乡镇（街道）认定办公室负责人签字：（盖公章） 年 月 日乡镇（街道）农村老拖拉机手身份和工龄认定核实表_乡镇（街道）性别出生年月家庭住址联系号是否农村户是 否任老拖拉机手详细经历工作时间工作单位证 明 人年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日工龄（年）月补助金额工龄补助发放时间乡镇（街道）公示结果本人签字（或按手印）： 年 月 日乡镇（街道）认定办公室初审意见 盖章： 年 月 日县（市、区）公示结果县（市、区）工龄补助办公室意见 盖章： 年 月 日备注：请在打“”。