初级检验技师考试《临床化学》讲义 肾功能及早期肾损伤的检查.docx

1、初级检验技师考试临床化学讲义 肾功能及早期肾损伤的检查肾功能及早期肾损伤的检查肾功能简述1.肾脏的基本结构和功能（1）基本结构：肾单位是肾脏的基本功能单位。肾单位由肾小球、肾小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成，集合管不包括在肾单位内。肾小球为血液滤过器，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收。（2）肾脏功能：重要的排泄器官。调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。重要的内分泌功能：产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。2.肾小球的基本结构和功能：3.肾小管的重吸收功能：（1）近曲小管：重吸收最重要的部位。近曲小管对葡萄糖重吸收是有一定限度的，当血

2、糖浓度超过10mmol/L时，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。（2）髓袢：具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。（3）远曲小管：可继续重吸收部分水和钠，但它的主要功能为参与机体的体液酸碱调节。4.肾小管和集合管的排泌功能：肾小管通过分泌H、重吸收HCO3-在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。（1）近曲小管、远曲小管和集合管：主动分泌H，发生H-Na交换，达到排H和重吸收NaHCO3的目的。（2）远曲小管和集合管：分泌K，发生K-Na交换。（3）远曲小管和集合管还能够分泌NH3，NH3与H结合成NH4时排出，不仅促进了排H，也能够促进NaHCO3的重吸收。分泌NH3功

3、能障碍时，可导致酸中毒。5.肾脏功能的调节：（1）肾小球滤过功能：肾小球滤过功能主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。自身调节；肾神经调节；球管反馈；血管活性物质调节（如血管紧张素）。（2）肾小管和集合管功能的调节：主要是神经和体液因素（抗利尿激素和醛固酮）的调节作用。肾脏疾病的主要临床生物化学变化（一）蛋白质及其代谢物异常1.氮质血症：指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质含量显著升高。氮质血症是肾衰竭的重要临床表现之一。主要原因：肾脏排泄功能障碍：肾前性、肾性、肾后性；体内蛋白质分解增加。2.蛋白尿：尿蛋白量150mg/24h，称为蛋白尿；尿蛋白量3.5g/24h，称为大量蛋白尿。主要类

4、型：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。3.低蛋白血症：血浆总蛋白低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L，则可诊断为低蛋白血症。原因：长期大量蛋白质丢失。（二）凝血因子异常：临床表现为高凝状态和出血倾向。（三）血脂异常高：脂血症是肾病综合征的主要临床表现之一。脂代谢异常的主要特点为：1.各种脂质成分均发生变化；2.脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关：肾病综合征患者血脂增高程度常与血清白蛋白含量成反比。（四）水平衡失调1.尿量异常：（1）少尿（400ml/24h）与无尿（100ml/24h）（2）多尿（2500ml/24h）（3）夜尿增多（夜尿量超过全天总尿量的1/2或多于750ml）。

5、夜尿增多常为肾小管功能不全的早期症状。2.水肿：肾源性水肿机制：肾炎性水肿、肾病性水肿。（五）电解质平衡失调1.低钠血症：多为稀释性低钠血症2.高钾血症：肾衰竭最严重的并发症3.低钾血症：急性肾衰竭多尿期可发生4.高磷血症：肾衰竭时磷酸盐排泄障碍5.低钙血症（六）酸碱平衡失调：肾性代谢性酸中毒。其原因为：肾衰竭及肾小管性酸中毒。常见肾脏疾病的生化代谢变化（一）急性肾小球肾炎：大多数为急性链球菌感染后超敏反应性疾病。临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。（二）肾病综合征：主要生物化学表现为：大量蛋白尿；低蛋白血症；血浆中IgG下降，而IgM相对增高

6、；高脂血症；高凝状态；水肿。（三）急性肾功能衰竭：指任何原因引起的急性肾功能损害，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症（指进行性血尿素氮和肌酐增高）的患者，统称为急性肾功能衰竭。其肾衰为可逆性。临床过程常分为：（1）少尿期；（2）多尿期；（3）恢复期。（四）慢性肾功能衰竭：在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以致不可逆转的肾衰。肾功能减退可分为以下四个阶段：（1）肾贮备能力丧失期：GFR减少至3060ml/min（2）氮质血症期：GFR减少至25ml/min左右（3）肾功能衰竭期：GFR10ml/min左右（4）尿毒症期：GF

7、R10ml/min，慢性肾衰晚期肾小球功能的检查及其临床意义（一）蛋白尿概念：蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g/24h。可分为肾小球性蛋白尿、血浆性（或溢出性）蛋白尿、肾小管性蛋白尿。（二）肾小球滤过功能试验：通过肾小球滤过率、内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。1.肾小球滤过率（GFR）：衡量肾功能的重要标志。滤过率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。清除率计算公式：PGFRUV，即GFRV/PU在清除率中所用物质应基本具备如下条件：（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。（2）不通过肾小管

8、分泌或不被重吸收。（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：菊粉清除率（Cin）；内生肌酐清除率（Ccr）。菊粉清除率测定是理想的测定GFR的物质，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是一种外源性物质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）：肌酐的测定方法较菊粉简便，易于推广应用。肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。但肌酐有小部分从肾小管分泌，个体差异较大，在GFR下降时由小管分泌所占比例将代偿性加大。在健康人，

9、Ccr比Cin约高出15%，且这一差异随GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。（1）标本采集与计算：受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿量（ml）。测尿肌酐浓度（U）和血肌酐浓度（P）。V：每分钟尿量（ml/min）全部尿量（ml）（2460）minU：尿肌酐，mol/LP：血肌酐，mol/L（2）参考值：Ccr：80120ml/min新生儿2570ml/min，2岁以内小儿偏低。（3）临床意义：早期肾功能（肾小球）损伤指标：如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围时，Ccr可

10、低于正常范围的80%以下。肾小球损害程度：Ccr80ml/min时， 提示有肾功能损伤Ccr 5080ml/min，提示为肾功能不全代偿期Ccr2550ml/min，提示为肾功能不全失代偿期指导临床治疗和用药：3040ml/min时通常限制蛋白质摄入；10ml/min应采取透析治疗。肾移植术是否成功的一种参考指征。3.血肌酐测定：肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酐的血中浓度主要取决于GFR。（1）测定方法：碱性苦味酸法（Jaffe法）：Jaffe法特异性差，但发展而来的Jaffe动力学法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，已被普遍采用。肌酐酶法：（2）参考值：血清肌酐（Scr）：Jaff反应

11、动力学法，酶法成人30106mol/L（0.31.2mg/dL）儿童1853mol/L（0.20.6mg/dL）Jaffe反应终点法成人44133mol/L（0.51.5mg/dL）儿童2762mol/L（0.30.7mg/dL）尿肌酐（Ucr）：8.8413.26mmol/24h（1.01.5g/24h）（3）临床意义：反映GRF减退的后期指标。当肾小球GRF功能减退至50%时，Scr仍可正常，患者Ccr降至正常水平的约1/3时，Scr有明显上升，且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段Scr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。Scr日内生理变动幅度通常在10%以内，但与个体肌肉量有关。妊娠期

12、内GFR可上升，但肌酐生成速度不变，Scr因血浆稀释作用而比常人偏低。剧烈肌肉活动后Scr和Ucr都有一过性增加。进肉食对Scr和Ucr有一定影响。4.尿素测定：血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮 （NPN）组分。血尿素氮（BUN）占NPN组分的45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能，且测定方法更简便。（1）测定方法：二乙酰一肟显色法（Fearon反应）：临床少用540nm测定吸光度变化，瓜氨酸干扰测定。酶耦联速率法（尿素酶法）：自动分析系统340nm测定吸光度，注意氨污染。（2）参考值：尿素酶法Sur（血清尿素）1.86.8mmol/L（1143mg/dl）Uur（尿尿素）25057

13、0mmol/24h（1534g/24h）（3）临床意义：Sur在一定程度上能反映GFR功能，但只有在有效肾单位约50%以上受损时Sur才开始上升。在肾功能不全代偿期Ccr开始下降，但Scr和Sur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。Sur的升高可受多种肾外因素影响。蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。生理性增高：见于高蛋白饮食后。生理性减低：见于妊娠期。5.尿酸（UA）测定：尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物，随尿排出。血中UA全部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低（10%）。（1）测定方法：酶耦联测定法500nm测定吸光

14、度变化。（2）参考值：男性180440mol/L（3.07.4mg/dL）女性120320mol/L（2.05.5mg/dL）（3）临床意义：1）血清UA升高GFR减退时血清UA上升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。UA主要用作痛风的诊断指标。核酸代谢亢进可引起内源性UA生成增加，血清UA上升。见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。高血压、子痫等肾血流量减少的病变，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。2）血清UA减低：见于Wilson病（肝豆状核变性），Fanconi综合征，严重贫血等。6.血清2-微球蛋白（2m）测定：血中2m可自由通过肾

15、小球，几乎全部在近曲小管重吸收。可采用EIA法、免疫浊度分析等方法测定。（1）参考值：2.5mg/L（2）临床意义：GFR减低时血清2m升高。在肾移植中移植物存活后血清2m下降比Scr更早；发生排异时2m回升。血清2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎。7.肾血流量测定简述测定对氨基马尿酸（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量。PAH主要由近端小管分泌排出。PAH清除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（ERPF）。PAH为外源性物质、操作复杂、临床上多不采用。放射性核素（核素）肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临床上将其列为肾功能常规检查。

16、肾小球屏障功能检查尿蛋白选择性指数正常情况下，肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。当肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。当肾脏疾病较重时，除白蛋白外，尿中还有大量大分子蛋白质排出，称为非选择性蛋白尿。检测方法：目前临床上多采用尿IgG和尿Tf的清除率比值作为尿蛋白选择性指数（SPI）。计算公式：选择性指数SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）。参考区间：SPI0.1，高度选择性蛋白尿；SPI0.2，非选择性蛋白尿。临床意义：SPI0.1者，表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好，如肾病综合症，肾小球肾炎早期等；SPI0.2者，表

17、明肾小球损害较重，预后大多不良，如急性肾炎，糖尿病性肾病等。肾小管功能试验肾小管有分泌、重吸收、浓缩、稀释等多种功能。远端肾单位功能试验：浓缩-稀释试验、尿渗量测定、渗透溶质清除率测定、自由水清除率测定。（一）近端小管功能检查：酚红排泄率（PSP）可作为判断近端小管排泄功能的粗略指标。PSP排泄量实际上是一项肾血流量和近端肾小管的简易评价试验。understand 了解 understood understood（二）浓缩-稀释试验：远端肾单位对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用来实现。当髓袢、远端小管、集合管和直小管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。1. Mosenthal tes

18、t（莫氏试验）：试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于上午10时、12时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿一次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比重。2.参考值：24h尿量为10002000ml，日间与夜间尿量之比2:1，夜间尿SG1.020。日间尿SG波动在1.0021.020，最高与最低SG差应0.009。3.临床意义：尿量增多、比重降低提示肾浓缩功能减退。严重者SG差0.009，SG常固定在1.010左右，提示远段肾单位的浓缩功能丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。（三）尿渗量测定

19、：尿渗量只与溶液中溶质颗粒的数量有关，反映尿中溶质的浓度，尿渗量能更好地反映肾浓缩稀释功能。1.渗量有两种表示方法（单位）：（1）质量渗摩尔：1 Osm/（kgH20）（Osm渗摩尔）（2）体积渗摩尔：1 Osm/L。质量渗摩尔是常用单位。生物体液通常用毫渗量【mOsm/（kgH2O）】来表示。2.测定方法：目前普遍采用冰点下降法。3.参考值：尿渗量（UOsm）：6001000mOsm/（kgH20）24小时变动范围：501200mOsm/（kgH20）（决定于受试者液体入量）血浆渗量（POsm）：275305mOsm/（kgH20）UOsm/POsm：34.5:1show 显露 showed

20、 showed / shown4.临床意义：（1）尿渗量明显降低：提示远端肾单位的浓缩功能减退，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。（2）Uosm与正常POsm接近时，为等渗尿，Uosm200mOsm/（kgH20），为低渗尿，提示严重受损。（3）Uosm/Posm直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数。此值减低，说明肾浓缩功能减退。急性肾小管坏死时此值1.2；肾功能衰竭时此值1；而肾小球损伤时此值1.2。write 书写 wrote written（四）渗透溶质清除率测定（Cosm）：1. 概述： Cosm是指远端肾单位每分钟能把多少毫升血浆中具有渗透

21、压活性的物质加以清除。计算公式如下：Cosm（Uosm/Posm）V（ml/min）Cosm测定能更准确地评价肾的浓缩和稀释功能。2. 参考值：空腹时为23ml/min。3. 临床意义：远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，Uosm接近Posm，Cosm减低。（五）自由水清除率（CH2O）试验：1. 概述： CH2O反映肾清除机体不需要的水分的能力，比Uosm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。上式中V为每分钟尿量（ml/min）2. 参考值：浓缩功能试验：（-0.4）（-10.7）ml/min。3.临床意义：CH2O能更精确反映肾髓质损害程度。（1）连续测定CH2O可作为肾功能不全早期诊断的指征，

22、此时CH2O接近0，如回到负值提示进入恢复期，此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。（2）有助于鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症，前者CH2O接近于0，而后者正常。（3）急性肾小管坏死CH2O常接近于0，见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。（4）有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。早期肾损伤的检查与监测早期肾损伤的检测项目：肾小球标记，肾小管标记和肾组织蛋白/相关抗原三部分。（一）肾小球标记物1.微量清蛋白（mAlb）：（1）概念：指尿中Alb排出量在30300mg/24h范围内，即已超出正常上限（30mg/24h）但尚未达临床蛋白尿水平的中间程度。（2）测定方

23、法：免疫透射浊度法和散射浊度法。（3）参考值：成人定时尿的蛋白排出率（AER）20g/min（95%可信限）24h尿：排出量200mg/24h，或30mg/L（4）临床意义： mAlb是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义。评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。糖尿病患者如有持续的mAlb尿，肾病的发生几率要高于尿Alb排出量正常者。高血压性肾损伤的早期标志：这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。妊娠诱发高血压肾损伤的监测：持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。运动后尿Alb排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定

24、。lend 借贷 lent lent2.尿转铁蛋白（UTf）（1）概述：Tf的分子量和大小与Alb接近，在生理状态下Tf和Alb都很难通过肾小球滤膜，但由于Tf的负电荷相对比Alb少，当肾小球的电荷屏障发生早期损害时，Tf比Alb更容易漏出。Tf是一项反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。（2）测定方法：透射比浊法、散射浊度法等。（3）参考值：0.173mg/mmolCr（1.53mg/g Cr）（透射比浊法）2.Omg/L（散射浊度法）（4）临床意义：肾小球损伤时，尿中Tf排出量的增加早于mAlb，对早期发现糖尿病肾病的变化更为敏感。在糖尿病肾病的早期诊断和监测中目前首选项目仍是mAlb。3.尿蛋白

25、的选择性：（1）选择性蛋白尿：是指肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有一定选择性。相对分子量较大的蛋白质不易滤过，相对分子量较小的蛋白质较易滤过。（2）选择性指数（SPI）：即测定IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值。可用SPI推测肾小球滤过膜的病理类型、预测治疗反应及估计预后。light 点着 lit / lighted lit / lighted（二）肾小管标记物1.尿低分子量蛋白质（LMWP）：尿蛋白中可自由通过肾小球滤过膜、能被肾近曲小管完全重吸收的分子量低于50kD的一组蛋白。（1）肾近曲小管受损的早期生化诊断指标。（2）当某种LMWP在血清中浓度异常增高，超过了PCT重吸收阈值时出现溢

26、出性排出增加，也可使尿中LMWP排出增加。2.尿1-微球蛋白（U-1m）1m在尿中排出量通常在10mg/L以下。酸性尿中较稳定。尿中浓度也远高于LMWP组分，这对微量分析是一个有利因素，目前已成为LMWP中首选指标。（1）测定方法： EIA法和免疫浊度法。（2）参考值：12.5mg/L（散射浊度法）（3）临床意义：肾小管吸收功能损伤时U-1m即增加。与mAlb联合测定时如mAlb不增加或只有轻度增加，而U-1m明显增高，提示为小管损伤。连续测定U-1m可帮助观察病情的变化和评估预后。U-1m浓度随年龄增加有增高趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。3.尿2-微球蛋白（U-2m ）：2m

27、通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。尿pH5.5时，因尿中酸性蛋白酶的作用2m迅速降解。（1）测定方法：多采用RIA和EIA法（2）参考值： 0.2mg/L（3）临床意义：主要用于肾小管损伤的监测。肾前性因素增高可见于自身免疫病（SLE，干燥综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化及呼吸系统恶性肿瘤）。2m合成亢进可使原尿排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，尿中2m浓度也可增高。wet 淋湿 wet / wetted wet / wetted（三）尿酶1.概念：尿中酶的来源可分为血液来源和尿路来源。通常肾来源的大分子酶不通过肾小

28、球滤过，可特异地反映肾实质损伤。应用较多的为N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。NAG是溶酶体酶之一，在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富。尿中NAG活性对肾小管活动性损伤有灵敏反应。2.测定方法：合成色原底物法，其中又分为以对硝基酚（PNP）为色原的底物和以2-氯-4-硝基酚（CNP）为色原的底物。3.参考值：1.81U/mmolCr（以PNP为色原，终点法比色分析）2.37U/mmolCr（以CNP为色原，速率法自动分析）shake 摇 shook shaken4.临床意义：尿NAG为诊断多种早期肾损伤的理想检测指标之一。（1）测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害：如药物毒性损伤、重金属（HG等）肾毒性的监测。（2）糖尿病肾损伤，高血压肾病，妊娠诱发高血压肾病和先兆子痫的早期监测，提倡联合检测mAlb和尿NAG、1m以提高肾并发症的早期检出率。（3）尿路感染引起的TIN，尿NAG活性升高能帮助早期诊断和监测病情。（4）肾移植后排异的早期诊断。shine 发光 shone shone例题内生肌酐清除率测定是反映A.近端肾小管排泌功能B.远端肾小管排泌功能C.肾小球滤过功能测定D.肾脏浓缩稀释功能E.肾血流量thr