养老院与老人签订的协议书规范模板范本.docx

1、养老院与老人签订的协议书规范模板范本关于加拿大XXX养老院的养老协议书甲方: 法定代表人： 住 所 地： 乙方（入住老人）： 姓名： 性别： 出生年月日：_ 身份证号： 联系电话：_ 家庭住址：_丙方（乙方直系亲属或担保人）：（2人） 姓名： 性别: 出生年月日：_ 身份证号： 联系电话：_ 工作单位：_家庭地址：_姓名： 性别： 出生年月日：_ 身份证号: 联系电话：_ 工作单位:_ 家庭地址:_一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经平等协商，自愿签订并遵守本协议。二、各方在本协议书上签字或盖章,并明确表示:1、各方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字

2、特别提示的条款含义；明确协议中并无不公平内容或“霸王条款,自愿承担各方义务。2、乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式;明白本协议约定甲方对乙方提供的定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大（包括饮食掐住、自杀、意外摔倒、就医死亡等）、不得要求甲方对此类后果承担责任。三、根据评估结果，各方均确认乙方护理等级为： 入住后甲方可根据乙方身体情况变化调理护理等级，并通知乙方和丙方。四、乙方选择入住房间类型为（在以下两种类型中选一种） 一居室 二居室 甲方根据实际情况调整乙方所住房间，但应事先向乙方、丙方说明;乙方除却一居室外，不得阻止或妨

3、碍其他老人入住乙方所住房间；经甲方同意，乙方、丙方可选择更改入住房间类型。 乙方享受的服务内容如附件6五、各方权利义务：甲方1、善待、关爱乙方。无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何,均须一视同仁，充分尊重和维护其人格尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、乙方等行为。2、对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足;对超出甲方工作范围和职责、或因客观原因暂时难以满足的，应向乙方口头说明和解释。3、全心全意、尽职尽责，向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住宿、膳食及护理条件和服务.4、加强管理，完善服务设施，及时消除各种安全隐患，为乙方提供安全、良好的养老环境。5、不断改进

4、工作，提高服务质量，严格服务规范.经常与乙方、丙方沟通，虚心听取意见。6、随着市场物价波动、乙方护理和服务项目变化，甲方可合理调整各项入住费用,事前应向乙方或丙方说明情况和理由。7、对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密.除依法接受国家有关机关查询外，不得对外透漏. 乙方 1、保证向甲方所提供的自身情况的真实性。 2、按照本协议约定及时足额交纳各项费用。同时,对自己在甲方的费用支出享有知情权。 3、遵守甲方各项规章制度，积极配合甲方工作，服从安排;未经甲方同意,不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等；不在房间内吸烟、饮酒、高声喧哗；如损坏甲方物品,照价赔偿。 4、及时、如实向甲方反映自身身体或生活

5、等方面的变化情况和要求。若因自身原因未通知甲方,造成不良后果的，甲方不承担任何后果。 5、遵守公德，与其他老人和睦相处,不得有打骂、争斗、纷争、歧视别人、有害团结的行为. 6、如因伤病等需外出住院治疗，或因其他原因需临时离开甲方处所,必须事先与甲方办理外出登记手续(见附件2“老人外出约定”），并承担外出期间可能发生的意外事件的全部责任。 7、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。 丙方 1、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。 2、乙方发生伤病需要住院就医治疗等情况，甲方通知丙方，丙方承诺,接到通知后立即赶赴甲方住所，另行协商相关善后事宜。 3、保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的

6、，如日后变更应及时书面通知甲方。甲方只要按本协议所列丙方地址、电话发出通知，无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。 4、如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况,不得隐瞒有关病史(见附件3“老人病史介绍”）。隐瞒后果由丙方自负，甲方不承担任何责任。 5、丙方如将乙方带出甲方管理区域，应与甲方办妥交接手续。丙方将乙方送回时，同样应与甲方办理交接手续. 6、丙方愿共同为乙方履行本协议各项业务承担连带担保责任。保证期间为：本协议签订日起至本协议解除日或终止日后两年. 六、乙方有如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则乙方、丙方承担由此造成的全部后果和责任： 1、来访者与

7、乙方有纠纷或夙怨；或乙方认为自身安全受到他人威胁； 2、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问; 3、对于某种器材或设备的使用方法不明; 4、存在传染性疾病，精神或行为异常等情况之一，丙方应立即将乙方接走，并办理解除协议手续。 七、协议期限及费用标准1、经各方协商一致,入住时间自 年 月 日起开始，暂定一年,至 年 月 日止.到期各方协商一致可签字顺延。2、收费标准，按月计算，每月入住费（含床位费、伙食费、护理费）为 元。3、乙方备用金_元,用于支付乙方紧急需要、所欠费用、所支付的赔偿金等。该款项在本协议终止时在扣除应付款项后无息退还乙方或丙方；4、乙方入住首月的费用按实际入住天数计收，次

8、月起按月结算;乙方、丙方需每月30日前按甲方收费标准缴清次月费用,如未按时缴清相关费用，甲方自次月10日后按每日1收取滞纳金。5、乙方入住后一月内退房的，入住不足15天（含）的按15天计收，超出15天的按全月计收（伙食费按实际就餐天数计收）。6、本协议年度到期后，如市场行情、物价发生变化，三方协议续签本养老协议书时，另行商定收费标准。 八、甲方不具备代为保管财物的条件。 入住期间乙方不应随身携带贵重物品和巨额现金，如乙方擅自携带，表示自愿承担财物保管风险，甲方不承担对损失后果赔偿，补偿义务。 九、协议的变更、解除、终止 1、本协议自各方签字或盖章，而且乙、丙方足额交付首期费用之日起生效,至各方

9、协议终止时结束。 2、乙方入住甲方的前7天内为试住期。在此期间，甲乙双方互相了解和适应，任何一方如不愿继续需履行本协议,均可无条件单方解除本协议，解除通知送达对方时,本协议解除，甲方有权根据具体情况扣除相关费用。 3、各方可就本协议未尽事宜或需变更事宜协商一致后签订补充协议.补充协议与本协议具有同等效力，所变更事宜以补充协议为准。 4、本协议如遇政府行为、政府决策、城乡规划以及重大、意外事件等变化难以继续履行时即终止或变更，不属违约，三方均应配合与服从，相互之间不承担违约责任. 5、本协议有效期内，出现下列任何一种情况，对方均有权提出解除本协议，解除的书面通知自送达对方之日起即视为本协议已经解

10、除。 甲方对乙方有歧视、侮辱、谩骂、殴打及其他虐待行为； 甲方设施存在重大安全隐患，且拒不采取整改措施； 甲方服务达不到护理标准、或因服务人员过错导致乙方身体伤害; 甲方认为乙方的身心状况变化超出了甲方的护理条件和能力： 乙方存在传染性疾病、精神或行为异常等情况之一； 乙方或丙方严重违反甲方规章制度，如故意毁坏甲方或他人财物、诋毁、侮辱、谩骂、殴打他人（包括甲方工作人员）； 乙方难以与他人相处，影响入住老人团结和安宁、甲方协调无效;或乙方有暴力、自残、盗窃、诈骗、酗酒等行为或其他严重不良嗜好; 乙方未经甲方同意擅自离院外出(包括在丙方协助下）； 乙、丙方未按时足额交纳本协议规定的各种费用而提起

11、诉讼，乙方、丙方承担甲方为此支付的全部诉讼费用、律师费、交通费等。 十、特别约定条款 1、乙方或丙方理解并同意：因所购买的甲方服务系定时巡视而非专人随时陪护,故乙方突发疾病、猝死或在甲方巡视时间外因自身行动出现坠床、摔伤、自伤、自残、自杀；以及协议解除后，乙方继续滞留在甲方期间发生的各种损害后果均由乙、丙方自行负责，不要求甲方承担责任. 2、为便于处理乙方事务，丙方作为乙方全权代理人，在决定和处理乙方事务时，丙方的意思和行为代表全体家属的决定、意见。若出现家属意见不一的情况时，以丙方的意见为准。 紧急情况下，甲方向丙方发出通知，即视为已通知乙方全体家属；丙方所做决定或意见，视为代表乙方全体家属

12、的决定、意见；对此决定、意见的后果，丙方承担全部责任。 3、如乙方或丙方委托甲方发放药物,乙方需签订委托书并有交接手续（见附件1“委托发放医疗药品约定”)，乙方使用药物后出现异常反应,甲方有权紧急处置但不承担因此而产生的责任。 4、如乙方突发疾病、意外伤害或身故，丙方又未能及时赶来处理相关事宜时，甲方可采取各项必要措施,包括但不限于：代为呼叫急救电话、代送医院救治等（不包括手术签字、殡葬事宜等）;由此发生的费用，包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等及责任均由乙方和丙方承担。 5、丙方应于本协议解除之日将乙方接走并办理退房手续。甲方对乙方的服务义务和责任也随之终止。如乙方擅自继续滞留甲方，

13、在支付本协议各项应缴费用的同时加付同等数额的违约金。 6、乙方、丙方同意;甲方在公益活动、接待参观、宣传等事务中，对乙方肖像等享有影像拍摄权和影像资料的著作权，可依法发表与使用。十一、其他条款1、各方在履行本协议发生纠纷时,由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地法院提起诉讼。2、乙方入住时在甲方进行初步健康评估是必要程序，乙方、丙方对此愿积极配合并在健康评估资料上签字确认。同时乙方、丙方需提交乙方近2年来在二级甲等以上医院诊治的病历资料，作为甲方护理参考。3、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等效力。4、协议附件与本协议具有同等法律效力.十二、需要约定的其他事宜 _ _ _ _ _

14、甲方：（盖章） 乙方：_丙方：_ 签约时间： 年 月 日老人入住协议书附件1 委托发放医疗药品约定部门床号老人姓名护理等级 委 托 事 项我委托服务中心：为_老人外出就医所配的药物按医嘱发放。药品名称： 委托方(签字盖印） 年 月 日接受事项我接受委托方委托: 对_老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 接受方 _ 年 月 日备注1、委托发放的药物非老人就医所配，不予接受发放。2、接受药物时应核查老人就医病历并按医嘱发放。3、药物的交接必须有台账记录，手续完备.老人入住协议书附件2 老人外出约定部门床号老人姓名护理等级 委 托 事 项 我同意： _老人能自主决定离服务中心外出。 离院时间: 年 月

15、 日 时至 年 月 日 时 委托方_ 年 月 日接受事项我接受委托方委托： 同意_老人能自主决定离服务中心外出。 接受方_ 年 月 日 备注老人入住协议书附件3 老人病史介绍申请入住老人姓名介绍人姓名（家属或担保人） 与老人关系老人病史介绍：老人服药情况： 备 注1、该介绍是老人申请入院时由家属填写，必须如实陈述。2、介绍的病史应是老人入院时所患疾病状况。老人入住协议书附件4请假外出交接单老人姓名护理等级部门床号外出事由说明： 签字： 年 月 日外出时间：自 年 月 日至 年 月 日甲方： 年 月 日乙方： 年 月 日丙方： 年 月 日说明：乙方外出期间发生的任何事情均与甲方无关。老人入住协议

16、书附件5延期续签养老协议书补签协议甲方： 乙方： 丙方： 本协议中的所有术语，除非另有说明,否则其定义与各方 年月 日签订的 (下称“原协议）中的定义相同。鉴于： 甲方、乙方、丙方于 年 月 日签署的 ，因原合同即将到期，现双方就合作期限事宜补充约定如下:一、各方同意合作期限延后一年，即原协议约定的合作期限截止日由 年 月 日顺延至 年 月 日。二、因市场行情、物价发生变化，收费标准调整为每月入住费（含床位费、伙食费、护理费） 元。三、因乙方护理标准发生变化，甲方可按 （护理等级：生活自理，生活不等自理）标准为 元进行调整.四、本协议生效后，即成为原协议不可分割的组成部分，与原协议具有同等的法

17、律效力。本协议与原合同有相互冲突时，以本协议为准。五、本协议一式三份,三方各执一份，具有同等法律效力,自三方签字盖章之日起生效。甲方签字: 乙方签字:丙方签字: 年 月 日老人入住协议书附件6服务项目名称服务内容个人生活照料服务修饰(梳头、修剪指（趾)甲、剃须、理发），皮肤护理(擦浴、洗澡、足部)，洗头，老人睡眠照料，协助老人穿脱衣，协助老人进食，移动移乘，如厕，晨晚间护理老年护理服务观察巡视、基础护理、 体温、脉搏、呼吸、血压监测，口腔护理，鼻饲，代发药指导和注射、传染病防控心理慰藉/精神支持服务一般心理/精神支持，访视、访谈、咨询、社工个案，小组服务安全保护服务采取适当的安全措施，避免或减

18、少老人意外的发生，安全设施（约束带、安全扶手,防滑垫，防滑地面，紧急呼叫系统及相应的安全标识）洗涤服务床上用品及窗帘等洗涤、老人衣物清洗物业管理维修服务提供水、电、暖气、降温、排污、消防、通讯等服务项目的维修保养环境卫生服务环境清洁、绿化、美化，居室、公共卫生通讯服务Wifi覆盖,保证设备通畅、设备完好,电话(内线、外线）休闲娱乐活动组织老人开展室内和室外娱乐活动开展康乐益智、阅读、朗诵、唱歌、舞蹈、书法等主题活动协助医疗护理服务观察老人的日常生活及病情变化,协助老人服药，协助使用助行器具；协助陪同就医；便器消毒，协助院内感染预防医疗保障专业、标准、科学的健康管理和评估体系，为老人建立健康档案

19、；制定个性化健康计划，对老人日常生命体征监测和巡视;慢病管理与跟踪，合理用药指导；提供健康咨询、就医指导、保健按摩、健康知识讲座、预防保健等康复保健服务肢体康复、作业疗法、理疗等康复器材 制定科学的群体、个体康复计划并实施亲情服务协助老人建立一张亲情卡；与老人的家人定期保持联系;每年一次的开放日活动。购物服务代购老人指定的所需日常生活用品及食品；定期组织老人超市购物业务咨询接待服务为老人及家属提供入住基本信息咨询服务；解答老人对于专业服务信息的需求的咨询膳食服务提供适宜的就餐环境和为老人提供膳食及食品的卫生监控管理送餐服务每日定时为老人提供订餐和送餐服务教育服务健康知识、英语知识、电脑知识、安全常识、防火防盗等等代办服务提供代订牛奶、报刊，代寄邮包,代购生活用品等服务交通服务协助有困难的老人预定出租车或协调机构车辆为老人提供用车服务