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1、学士学位论文医学以护士为基础麻醉医师为督导的疼痛管理模式用于开胸术后镇痛 以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式用于开胸术后镇痛 作者：杜丽萍，李荷珍，俆秋霞 【摘要】 目的 评价以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式(NBAS-APS)在疼痛管理中应用的成效。方法 对400例开胸术后患者进行开放性、前瞻性、非随机的观察性研究。分为2组（每组200例），即实施NBAS-APS前组和实施NBAS-APS后组。以视觉模拟评分法(VAS)作为术后镇痛效果的评估指标。结果 与实施NBAS-APS前比较，实施NBAS-APS后的VAS值显著降低(P<0.01)；术后24 h和48 h的睡眠

2、时间显著增加(P<0.01)；住院时间显著缩短(P<0.01)；患者总体满意度显著提高(P<0.01)。结论 实施NBAS-APS能显著提高开胸术后的镇痛效果。 【关键词】 手术后疼痛；开胸手术；镇痛 Abstract: Objective To study the value of the nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service (NBAS-APS) in the management of postoperative pain after open chest surgery. Methods

3、The 400 postoperative patients after open chest surgery recruited in the study were divided into two groups to assess the effect of NBAS-APS by analyzing the VAS scores taken in the inception phase (in the Pre-NBAS-APS group) and taken after the special service (in the post-NBAS-APS group). Results

4、Compared with that in the pre-NBAS-APS group, the mean VAS in the post-NBAS-APS group was lower, the length of sleep within 24 h and 48 h after the operation was longer, hospital stay was shorter, and the patients satisfaction rate was higher. The differences in all of the respects were very signifi

5、cant (P<0.01). Conclusion NBAS-APS model is a significant improvement in postoperative analgesia after open chest surgery. Key words: postoperative pain; open chest surgery; analgesia 术中麻醉保证术中患者无痛苦固然重要，但术后早期的疼痛才是围术期患者的主要痛苦所在。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体，术后镇痛是提高围术期患者生活质量的重要环节1-2。目前许多患者的术后疼痛并未得到令人满意的控制3-

6、4。研究表明，要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身5。因此， 国外许多专业团体提出所有的医院都需要建立一个完善的急性疼痛服务组织体系6-7。比较成熟的术后疼痛管理模式有2种：即以麻醉医师为基础的管理模式和以护士为基础的管理模式。以麻醉医师为基础的术后疼痛管理模式即建立以麻醉医师为基础的组织，以提供高技术的术后镇痛服务8。但是由于麻醉医师人员紧缺，其主要任务在于解决临床麻醉问题；因此，也只有少部分患者能受益于这种疼痛管理模式5。而Rawal等5提出的以护士为基础、以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系(Nurse-based Anesthesiol

7、ogist-supervised Acute Pain Service，NBAS -APS)，充分发挥护士的作用，被认为是目前最佳的术后疼痛管理模式。本研究的目的在于评估该疼痛管理模式在开胸手术后应用的成效。 1 资料和方法 采用Bardiau等9所描述的方法。整个研究为期2年，分为实施NBAS-APS前、实施NBAS-APS及实施NBAS-APS后3个阶段。 1.1 实施NBAS-APS前阶段 2005 年1月1日8月31日，成立了包括麻醉医师、疼痛相关护士、胸科医师的疼痛管理委员会，负责管理和协调开胸手术后镇痛。Glynn等10认为护士对术后疼痛治疗的态度和认知度对术后疼痛治疗的效果具有重

8、要意义。因此，我们以Hunt疼痛控制态度量表10为基础制定了一个包含20个问题的护士对术后疼痛认知度的问卷调查表，对胸科所有护士进行有关术后疼痛认知度的调查。对护士进行有关疼痛评分方法培训，采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)对术后疼痛的强度进行评估。采用抽签法随机抽取200例胸科术后病例(作为实施NBAS-APS前组，特点是以病区医师为主，护士只是被动地参与，疼痛不是完全以患者所需进行干预) 进行观察评估。入选标准:择期手术，年龄>16岁，无精神心理障碍，经术前宣教能熟练应用VAS描述疼痛强度。观察指标:VAS，72 h内每4 h记录1次，但睡眠时点跳过

9、不计；对于72 h内的VAS值简化为3个指标：VASmax，术后VAS最大值；VASmean，术后VAS均值;PVAS>3，VAS>3的持续时间(h)。无创血压、心率监测：记录时点为术后30 min，1、2、3、5、7、9、12、16、20、24 h。患者满意度：采用4点法评估：很不满意，不满意，满意，非常满意。首次肠蠕动恢复时间，首次肛门排气时间，首次下床活动时间。术后24 h内睡眠时间，48 h内睡眠时间。住院天数。一般临床资料：年龄、手术类型、麻醉方式、是否应用患者自控镇痛（PCA）方式等。 1.2 实施NBAS-APS阶段 2005年9月1日2006年4月31日，开始实施N

10、BAS-APS术后疼痛管理模式。构建基本架构：每个病区分2个疼痛小组，成员包括责任医师和责任护士，并由责任护士兼任疼痛护士，由麻醉医师对其进行疼痛管理指导。对医护人员进行疼痛管理知识的培训，使所有成员特别是责任护士非常熟悉疼痛管理知识，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。术前由疼痛护士对患者进行疼痛认知与态度的评估并进行疼痛知识的健康教育。在实施过程中由疼痛管理委员会定期或不定期协调各学科成员以便达成统一的术后疼痛处理方案，多开一些必要时医嘱，让护士有更大主动权。进行持续的镇痛质量评估， 术后24 h内每1 h、4872 h内每4 h进行1次VAS评估，并作为第五生命体征记录，根据VAS值进行疼

11、痛处理。只要VAS>3必须给予相应的镇痛措施如按压镇痛泵的追加镇痛药、肌注或静脉注射阿片类药物、口服非甾体抗炎药等非阿片类药物。 1.3 实施NBAS-APS后阶段 2006年5月1日12月31日，为期8个月。首先对所有胸科护士再次进行有关术后疼痛认知度的调查，调查内容同前。然后随机抽取200例胸科术后病例(作为实施NBAS-APS后组)，对NBAS-APS疼痛管理模式的成效进行评估。观察指标同实施NBAS-APS前组。2组在年龄、手术方式、麻醉方式及术后PCA比例方面差异均无显著性(P>0.05)。 1.4 统计学处理 计量资料先作正态性检验，并作方差齐性检验，方差齐者用t检验，

12、方差不齐者用校正t检验。计数资料用2检验。P<0.05为差异有显著性。 2 结 果 2.1 2组患者术后生理功能恢复指标比较 表1显示，实施NBAS-APS后组首次下床时间显著早于实施NBAS-APS前组(P<0.01)，24 h及48 h的睡眠时间显著长于实施NBAS-APS前组(P<0.01)；而住院时间较实施NBAS-APS前组显著缩短(P<0.01)。表1 术后功能恢复、睡眠时间、住院天数的比较(n200，s)组 别首次肠蠕动（d）实施NBAS-APS前组2283365312103155114实施NBAS-APS后组2383312359*176*269* 83*

13、 与实施NBAS-APS前组比较:*P<0.01 2.2 2组对术后镇痛满意度的比较 表2显示，实施NBAS-APS后组对术后镇痛的总体满意度明显优于实施NBAS-APS前组(P<0.01) 。 表2 患者对术后镇痛效果满意度的比较 2.3 2组镇痛效果评估 表3显示，实施NBAS-APS后组的所有VAS指标均显著优于实施NBAS-APS前组(P<0.01)。表3 患者术后VAS值的比较 3 讨 论 NBAS-APS管理模式的目的在于能使所有患者都能得到完善的术后镇痛，而不是像以麻醉医师为基础的模式那样只有少部分患者受益。该模式的主要特点在于充分发挥护士在疼痛管理中的作用。

14、本研究首先把重点放在对护士进行疼痛知识的培训上，因为护士对疼痛认知、评估及其控制的态度直接影响有效疼痛管理11。针对护士存在的疼痛管理认识上的不足和偏差以及疼痛管理知识的缺乏，国外许多研究者进行尝试，对护士进行疼痛相关知识及疼痛新观念的教育，结果显示教育能提高护士的疼痛管理知识水平，改变护士对疼痛患者的态度和控制患者疼痛的行为，从而更有效地控制患者的疼痛。本研究结果显示，通过培训，护士的疼痛管理理念有了显著的改变，更加符合现代疼痛处理最新观点，如:应相信患者自己对疼痛的评估，应及时处理疼痛而不应鼓励患者通过忍受的方法来解决，不应过高地评价麻醉药的成瘾性，否则会导致疼痛治疗不充分等。但是，观念的

15、改变是一个长期的过程，在本研究过程中我们也发现，较多护士的观念还很陈旧。另外，随着疼痛理论研究的深入，一些新观点、新技术会不断出现，因此有必要对护士进行长期的定期培训。 本研究结果显示，实施NBAS-APS管理模式能有效提高开胸术后的镇痛效果，患者对术后镇痛的总体满意度大大提高。此结果与Bardiau等9报道的结果相一致。与传统的术后镇痛相比，本研究的镇痛技术(如使用PCA 的比例)、镇痛药物的使用等方面都无明显区别，也说明了实施疼痛管理的重要性。总之，NBAS-APS管理模式值得在临床上推广应用。 【参考文献】 1 Lawrence VA， Cornell JE， Smetana GW. S

16、trategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of PhysiciansJ. Ann Intern Med，2006，144(8):596-608. 2 Kain ZN， Mayes LC， Caldwell-Andrews AA， et al. Preoperative anxiety， postoperative pain， and behavioral recovery

17、 in young children undergoing surgeryJ. Pediatrics，2006，118(2):651-658. 3 Diaz G， Flood P. Strategies for effective postoperative pain managementJ. Minerva Anestesiol, 2006，72(3):145-150. 4 Brown CM， Anderson G. Just one opioid prescription?J Aust Fam Physician，2007，36(7):559-560. 5 Rawal N， Berggre

18、n L. Organization of acute pain services: a low cost modelJ. Pain，1994，57(1):117-123. 6 Ronald A， Abdulaziz KA， George Day T， et al. In patients undergoing cardiac surgery， thoracic epidural analgesia combined with general anaesthesia results in faster recovery and fewer complications but does not a

19、ffect length of hospital stayJ. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5(3):207-216. 7 Dolin SJ， Cashman JN. Tolerability of acute postoperative pain management: nausea， vomiting， sedation， pruritis， and urinary retention. Evidence from published dataJ. Br J Anaesth，2005，95(5):584-591. 8 Goldstein DH，

20、 VanDenKerkhof EG， Blaine WC. Acute pain management services have progressed， albeit insufficiently in Canadian academic hospitalsJ. Can J Anesth，2004，51(3):231-235. 9 Bardiau FM， Taviaux NF， Albert A， et al. An intervention study to enhance post operative pain managementJ. Anesth Analg，2003，96(1):1

21、79-185. 10 Glynn G， Ahern M. Determinants of critical care nurses pain management behaviorJ. Aust Crit Care，2000，13(4):144-151. 11 Jones KR， Fink R， Vojir C， et al. Translation research in long-term care: improving pain management in nursing homesJ. Worldviews Evid Based Nurs，2004，1(Suppl 1):S13-S20

22、. 财务出纳工作手册财务出纳工作手册财务出纳工作手册一、日常工作：1、严格执行现金管理和结算制度，定期向会计核对现金与帐目，发现金额不符，做到及时汇报，及时处理，财务出纳工作手册。2、及时收回公司各项收入，开出收据，及时收回现金存入银行。3、根据会计提供的依据，与银行相关部门联系，井然有序地完成了职工工资和其它应发放的经费发放工作。4、坚持财务手续，严格审核(凭证上必须有经手人及相关领导的签字才能给予支付)，对不符手续的凭证不付款。二、其他工作1、 迎接公司上市财务审计，准备所需财务相关材料为迎接审计部门对我公司帐务情况的检查工作，做好前期自查自纠工作，对检查中可能出现的问题做好统计，并提交领

23、导审阅。在工作中，我忠于职守，尽力而为，领导和同事们也给了我很大的帮助和鼓励。2.完成领导交付的其他工作。三. 回顾检查自身存在的问题，我认为：一、学习不够。当前，以信息技术为基础的会计软件的应用及理论基储专业知识、工作方法等不能完全适应新的工作。二、对针对以上问题，今后的努力方向是：加强理论学习，进一步提高工作效率。对业务的熟悉，必须通过相关专业知识的学习，虚心请教领导和同事增强分析问题、解决问题的能力，努力学习，争取在明年取得会计从业资格证书。综上所述。在过去的几个月中，付出过努力，也得到过回报。人到中年，用严肃认真的态度对待工作，在工作中一丝不苟的执行制度，是我们的优势。我坚持要求自己做

24、到谨慎的对待工作，并在工作中掌握财务人员应该掌握的原则。作为财务人员特别需要在制度和人情之间把握好分寸，既不能的触犯规章制度也不能不通世故人情。只有不断的提高业务水平才能使工作更顺利的进行。在即将到来的2011年，我会扬长避短，更好的完成本职工作。【扩展阅读篇】工作总结格式一般分为：标题、主送机关、正文、署名四部分。(1)标题。一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。同一事物因工作总结的方向侧重点不同其标题也就不同。工作总结标题有单标题，也有双标题。字迹要醒目。单标题就是只有一个题目，如我省干部选任制度改革的一次成功尝试。一般说，工作总结的标题由工作总结的单位名称、工作总结的时间

25、、工作总结的内容或种类三部分组成。如“市化工厂1995年度生产工作总结”“市研究所1995年度工作总结”也可以省略其中一部分，如：“三季度工作总结”，省略了单位名称，工作总结财务出纳工作手册。毛泽东的关于打退第二次反共高潮的总结，其标题不仅省略了总结的单位名称，也省略了时限。双标题就是分正副标题。正标题往往是揭示主题即所需工作总结提炼的东西，副标题往往指明工作总结的内容、单位、时间等。例如：辛勤拼搏结硕果县氮肥厂一九九五年工作总结(2)前言。即写在前面的话，工作总结起始的段落。其作用在于用简炼的文字概括交代工作总结的问题;或者说明所要总结的问题、时间、地点、背景、事情的大致经过;或者将工作总结

26、的中心内容：主要经验、成绩与效果等作概括的提示;或者将工作的过程、基本情况、突出的成绩作简洁的介绍。其目的在于让读者对工作总结的全貌有一个概括的了解、为阅读、理解全篇打下基础。(3)正文。正文是工作总结的主体，一篇工作总结是否抓住了事情的本质，实事求是地反映出了成绩与问题，科学地总结出了经验与教训，文章是否中心突出，重点明确、阐述透彻、逻辑性强、使人信，全赖于主体部分的写作水平与质量。因此，一定要花大力气把立体部分的材料安排好、写好。正文的基本内容是做法和体会、成绩和缺点、经验和教训。1)成绩和经验这是工作总结的目的，是正文的关键部分，这部分材料如何安排很重要，一般写法有二。一是写出做法，成绩

27、之后再写经验。即表述成绩、做法之后从分析成功的原因、主客观条件中得出经验教益。二是写做法、成绩的同时写出经验，“寓经验于做法之中”。也有在做法，成绩之后用“心得体会”的方式来介绍经验，这实际是前一种写法。成绩和经验是工作总结的中心和重点，是构成工作总结正文的支柱。所谓成绩是工作实践过程中所得到的物质成果和精神成果。所谓经验是指在工作中取得的优良成绩和成功的原因。在工作总结中，成绩表现为物质成果，一般运用一些准确的数字表现出来。精神成果则要用前后对比的典型事例来说明思想觉悟的提高和精神境界的高尚，使精神成果在工作总结中看得见、摸得着，才有感染力和说明力。2)存在的问题和教训一般放在成绩与经验之后

28、写。存在的问题虽不在每一篇工作总结中都写，但思想上一定要有个正确的认识。每篇工作总结都要坚持辩论法，坚持一分为二的两点论，既看到成绩又看到存在的问题，分清主流和枝节。这样才能发扬成绩、纠正错误，虚心谨慎，继续前进。写存在的问题与教训要中肯、恰当、实事求是。(4)结尾一般写今后努力的方向，或者写今后的打算。这部分要精炼、简洁。(5)署名和日期。署名写在结尾的右下方，在署名下边写上工作总结的年、月、日，如为突出单位，把单位名称写在标题下边，则结尾只落上日期即可。简而言之：总结，就是把某一时期已经做过的工作，进行一次全面系统的总检查、总评价，进行一次具体的总分析、总研究;也就是看看取得了哪些成绩，存

29、在哪些缺点和不足，有什么经验、提高。 那么，工作总结怎么写?个人工作总结的格式是怎样的?详情请看下文解析。(一)基本情况1. 总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。这部分内容主要是对工作的主客观条件、有利和不利条件以及工作的环境和基础等进行分析。2. 成绩和缺点。这是总结的中心。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的;缺点有多少，表现在哪些方面，是什么性质的，怎样产生的，都应讲清楚。3. 经验和教训。做过一件事，总会有经验和教训。为便于今后的工作，须对以往工作的经验和教训进行分析、研究、概括、集中，并上升到理论的高度来认识。今后的

30、打算。根据今后的工作任务和要求，吸取前一时期工作的经验和教训，明确努力方向，提出改进措施等。具体可以参考部分工作总结范文。(二)写好总结需要注意的问题1. 一定要实事求是，成绩不夸大，缺点不缩小，更不能弄虚作假。这是分析、得出教训的基础。2. 条理要清楚。总结是写给人看的，条理不清，人们就看不下去，即使看了也不知其所以然，这样就达不到总结的目的。3. 要剪裁得体，详略适宜。材料有本质的，有现象的;有重要的，有次要的，写作时要去芜存精。总结中的问题要有主次、详略之分，该详的要详，该略的要略。另外，在结尾处也可以附上下一步个人工作计划。 财务出纳工作交接书财务出纳工作交接书财务出纳工作交接书移交原

31、出纳员XX，因工作调动 ，财务处已决定将出纳工作移交给XX 接管 ，财务出纳工作交接书。 现办理如下交接 ：一、交接日期2011年X月X日二、具体业务的移交1.库存现金：X 月 X 日账面余额 xx 元，实存相符，日记账余额与总账相符;2.库存国库券：xx元 ，经核对无误;3.银行存款余额 xxx 万元 ， 经编制 “银行存款余额调节表” 核对相符。三、移交的会计凭证 、 账簿 、文件1.本年度现金日记账一本 ;2.本年度银行存款日记账二本;3.空白现金支票 XX 张 (XX号至 XX 号 );4.空白转账支票 XX 张 (XX号至 XX 号 );5.托收承付登记簿一本;6.付款委托书一本;7

32、.信汇登记簿一本;8.金库暂存物品细表一份，与实物核对相符;9.银行对账单 1 -10 月份 10 本 ;10月份未达账项说明一份 ;四、印鉴1.XX 公司财务处转讫印章一枚;2.XX 公司财务处现金收讫印章一枚 ;3.XX 公司财务处现金付讫印章一枚 ;五、交接前后工作责任的划分2011 年X月X日前的出纳责任事项由XX负责 ;2011 年X月 X 日起的出纳工作由XX 负责 。 以上移交事项均经交接双方认定无误。六、本交接书一式三份，双方各执一分，存档一份.【扩展阅读篇】工作总结格式一般分为：标题、主送机关、正文、署名四部分。(1)标题。一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。同一事物因工作总结的方向侧重点不同其标题也就不同。工作总结标题有单标题，也有双标题。字迹要醒目。单标题就是只有一个题目，如我省干部选任制度改革的一次成功尝试。一般说，工作总结的标题由工作总结的单位名称、工作总结的时间、工作总结的内容或种类三部分组成。如“市化工厂1995年度生产工作总结”“市研究所1995年度工作总结”也可以省略其中一部分，如：“三季度工作总结”，省略了单位名称。毛泽