急性缺血性脑卒.ppt

1、急性缺血性脑卒中进展急性缺血性脑卒中进展-病因、病理、治疗病因、病理、治疗北京军区总医院神经科北京军区总医院神经科张微微张微微急性缺血性脑卒中进展急性缺血性脑卒中进展 概述概述 溶栓概念溶栓概念 缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 神经保护治疗神经保护治疗 急性卒中的并行治疗急性卒中的并行治疗 溶栓治疗关键溶栓治疗关键概述概述 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过患者就诊时间已超过 6h。因此，。因此，预防卒预

2、防卒中比治疗更重要。中比治疗更重要。欧洲卒中单元病房走廊欧洲卒中单元病房走廊Stroke Unit Stroke Unit 工作人员包括：临床医生、工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。语言训练师和社会工作者。溶栓概念溶栓概念 溶栓治疗时间窗及用药溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲：时间：美国及欧洲：时间：3 小时以内小时以内 药物：药物：r-tPA 0.9mg/kg 中国中国:时间时间:6 小时以内小时以内 药物药物:UK 100-150 万单位万单位 r-tPA 0.9mg/kg 溶栓概念溶栓概念溶栓治疗的对象溶栓

3、治疗的对象:发病 3-6 小时以内的急性缺血性卒中，CT 扫描除外脑出血。溶栓前血压控制在 180/110mmHg 以下，溶栓中保持在 180/95mmHg 以下。TIA 阶段积极使用抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗，特别是频繁发作的 TIA；目前认为发作持续 30 分钟以上的 TIA 应视为急性卒中。溶栓概念溶栓概念 我国陈清棠教授牵头所做国产 UK 静脉溶栓治疗急性脑梗死 1027 例，结论提出6 小时以内应用 UK100-150 万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。溶栓概念溶栓概念Maiza 等发现 r-tPA 的溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关

4、。豆纹动脉不受累者，溶栓后效果良好率为 85%，倘若豆纹动脉闭塞，溶栓后效果良好率仅为 45%。非心源性脑梗死非心源性脑梗死-大血管病变大血管病变 大血管病变：动脉粥样硬化大血管病变：动脉粥样硬化是大血管病变的基是大血管病变的基础，从主动脉到外径础，从主动脉到外径 200 微米的动脉均可发生。微米的动脉均可发生。没有合并症的动脉硬化本身并不引起梗塞。颈没有合并症的动脉硬化本身并不引起梗塞。颈动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力学动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至改变或者动脉壁斑块脱落至动脉动脉栓塞动脉动脉栓塞引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血引起脑梗死；特

5、点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。管分布区。非心源性脑梗死非心源性脑梗死-小血管病变小血管病变 小血管病变小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；脑梗死；Binswanger 脑病脑病;CAA 脑梗塞；脑梗塞；CADASIL 等都属于小动脉病。过去的概念认为等都属于小动脉病。过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但年内的死亡率很低，但 5 年内的卒中死亡率是年内的卒中死亡率是人群的人群的 4 倍以上。倍以上。心源性脑梗死心源性脑梗死 心源性脑梗死心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜：

6、由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；目前对房颤的隔未闭等引起的脑栓塞；目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。研究提出，随年龄增长比例增加。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理其它原因引起的脑梗死其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。引起脑梗死。未明原因的脑梗死。未明原因的脑梗死。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理临床诊断脑梗塞的患者中有 4

7、5%以上是动脉-动脉性脑梗塞。动脉-动脉脑梗塞是指 AS 斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移，直至卡在直径较小的动脉内无法再向前移动。这就产生了临床的脑梗塞。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 微栓学说：微栓学说：胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵塞血管形成 TIA，或在受损区域聚集，最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔隙性梗死或脑梗死。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理灌流动脉发生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相当长时间去稳定栓子。在此期间（几小时，几天或几周），小碎片从损伤处播散（胆固醇栓），损害远端的毛细血管床。这些进行性的远端损害伴随着微

8、栓形成过程，临床并不出现症状，渐渐地造成缺血损伤。冠脉受损形成心肌病，脑小动脉受损可形成血管性痴呆。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理脑灌流的要求脑灌流的要求1.脑组织所需血液占心输出量的 脑组织所需血液占心输出量的 10%；2.经颈内动脉流量经颈内动脉流量300-400ml/分分3.经椎动脉流量经椎动脉流量200ml/分分4.心输出量心输出量5，000 ml/分分脑重是体重的脑重是体重的 2%；脑耗氧是全身耗氧的脑耗氧是全身耗氧的 20%；脑血流量：脑血流量：CBF 正常值正常值50ml-55ml/100g/mi其中灰质其中灰质65-75ml/100g/min 白质白质35-40ml/100g

9、/min缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低等引起脑血流渐进性减少，等引起脑血流渐进性减少，一旦低于灌一旦低于灌注域注域即可出现脑功能和结构障碍：即可出现脑功能和结构障碍：缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 20ml/100g/min 20ml/100g/min 缺氧，糖元无氧分解；缺氧，糖元无氧分解；19ml/100g/min19ml/100g/minEEGEEG 活动受抑制；活动受抑制；15ml/100g/min15ml/100g/min皮层诱发电位消失；皮层诱发电位消失；8ml/100g/min8ml/100g/min脑细胞

10、内钾离子大量释放，此时及时恢复灌流脑细胞内钾离子大量释放，此时及时恢复灌流，尚能挽救濒临死亡的脑细胞，若不迅速恢复，尚能挽救濒临死亡的脑细胞，若不迅速恢复脑血流，则导致脑组织的不可逆损伤。脑血流，则导致脑组织的不可逆损伤。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 正常人动脉压降低正常人动脉压降低 1.3Kpa(10mmHg)，则，则 CBF 减少减少 2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在脑细胞在 5-8 分钟内发生不可逆性坏死。此时分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的

11、损伤是可逆性细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在的，倘若能在 3-6 小时内获得再灌流，大部分小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。神经元可获修复。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 超过超过 6 小时，周边组织和侧枝循环仍需小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流，这样可以尽可足够的血压来维持灌流，这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度。能地使梗死面积达到最小限度。血栓自溶的功能：血栓自溶的功能：18 小时后开始自溶；小时后开始自溶；缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 发病发病 6-24h6-24h 的治疗：由于组织破坏已达的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会

12、造成再灌流出到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平、平、ACEACE 抑制剂）。抑制剂）。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理3h3h线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿，6h 6h 脑组织改变尚不明显，属可逆行。脑组织改变尚不明显，属可逆行。6-12h 6-12h 细胞结构破坏；细胞结构破坏；2d2d局部水肿；局部水肿；3d3d梗死灶内出现点状出血；梗死灶内出现点状出血；缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 1w1w出现中心坏死；出现中心坏

13、死；3w3w梗塞灶出现中央液化、被吞噬、移走；梗塞灶出现中央液化、被吞噬、移走；6w6w小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期又称为恢复期，可持续数月至此期又称为恢复期，可持续数月至 1 1、2 2年。年。神经保护治疗神经保护治疗 60-70 60-70 年代年代，神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。80-90 80-90 年代年代，更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙。神经保护治疗神经保护治疗临床研究：临床研究：IIb/IIIa 拮抗剂 MK-801 等 NMD

14、A受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和各类单克隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和 GABA 拮抗剂的研究，均未得出理想的结果。神经保护治疗神经保护治疗 对于神经保护剂的研究，国际上提出问对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：是否还继续研究单一的神经保护剂题：是否还继续研究单一的神经保护剂？结论？结论-应该研究多种保护的联合作用。应该研究多种保护的联合作用。单一保护剂的研究一去不复返了。单一保护剂的研究一去不复返了。发病 24-72h:此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。倘若患者在此期间来就医，建议暂

15、时不用强扩容剂，防止出血。此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。血管老化血管老化 老年人血管老化表现为管壁弹力纤维和平滑肌细胞变性，细胞外间质内大量胶原蛋白沉积，使血管壁增厚，弹性减低。血管扩张能力下降，外周阻力增加。20-40 岁外周阻力为 132.3+-6.2 Pa；60-70 岁外周阻力为 207.5+-12.2 Pa血管老化血管老化 主动脉内膜随年龄增加而增厚40 岁内膜厚度为 0.25mm70 岁内膜厚度为 0.50mm 毛细血管内皮细胞随年龄增长而变薄，基底膜渐增厚，脆性增加，弹性降低急性卒中的并行治疗主要是：急性卒中的并行治疗主要是：控制血压治疗脑水肿注意体温与卒

16、中的关系神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑细 胞活性争取时间。急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病的血压调控的血压调控 北京神经病学学术沙龙北京神经病学学术沙龙BNC 张微微张微微BNC 像初升的太阳一样像初升的太阳一样 急性缺血性卒中的血压调控急性缺血性卒中的血压调控 发生急性卒中时，大多个体血压反射性发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时的升高，此时的血压保持在什麽水平合适血压保持在什麽水平合适？是我们提出讨论的问题。是我们提出讨论的问题。我们的意见：我们的意见：缺血性卒中急性期的血压在缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。一段时间内应维持在

17、相对较高的水平。急性缺血性卒中的血压调控急性缺血性卒中的血压调控 为什麽急性缺血性卒中的血压不主为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平而希望维持在一个相对较高的水平？介绍最近西班牙一项临床研究结果介绍最近西班牙一项临床研究结果：急性缺血性卒中的血压调控急性缺血性卒中的血压调控 研究对研究对 250250 例例半球缺血性卒中半球缺血性卒中患者发病后患者发病后 2424小时内的血压波动情况、小时内的血压波动情况、CSSCSS、CTCT 容积及死容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。亡率进行研究，并与三个月后

18、的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后张压最低组及最高组患者病后 3 3 个月神经功能个月神经功能损失最重，损失最重，CTCT 所示梗死体积最大。所示梗死体积最大。急性缺血性卒中的血压调控急性缺血性卒中的血压调控 该研究还发现：该研究还发现：发病早期（发病早期（7-8h）收缩压最低组和）收缩压最低组和舒张压最低组患者舒张压最低组患者神经功能损失神经功能损失最严重最严重且死亡率且死亡率最高。最高。急性缺血性卒中的血压调控急性缺血性卒中的血压调控 研究提出，住院后研究提出，住院后 2424 小时内迅速降压者小时内迅速

19、降压者，倘若，倘若收缩压降低超过收缩压降低超过 30mmHg30mmHg，舒张压，舒张压降低超过降低超过 20mmHg20mmHg，同样早期出现，同样早期出现严重神严重神经功能损失且梗死体积大经功能损失且梗死体积大。急性缺血性卒中的血压调控急性缺血性卒中的血压调控 该研究还提示：该研究还提示：血压血压过高或过低过高或过低，以及，以及迅速降压迅速降压，都，都加重加重半球的缺血损伤。半球的缺血损伤。溶栓治疗对血压的要求溶栓治疗对血压的要求 我国十五攻关项目，黄一宁教授所做我国十五攻关项目，黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中，脑血管病规范化治疗中，UKUK 溶栓治疗溶栓治疗6 6 小时内急性缺血卒中

20、的要求，血压在小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg185/100mmHg 时才考虑降压治疗。时才考虑降压治疗。溶栓治疗对血压的要求：溶栓治疗对血压的要求：既往有高血压的患者维持血压在既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg160-180/100-105mmHg 水平；水平；既往无高血压的患者，血压维持在既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg;160-180/90-100mmHg;当血压当血压高于高于 200/105mmHg200/105mmHg 时时，可以考虑谨，可以考虑谨慎降压治疗；慎降压治疗；对于急性卒中应该先治疗，后

21、诊断对于急性卒中应该先治疗，后诊断再灌流的条件：再灌流的条件：1.血栓没有完全阻塞血管，可能仍允许血栓没有完全阻塞血管，可能仍允许少量血液灌流；少量血液灌流；2.血栓前近心端动脉内的压力；血栓前近心端动脉内的压力；3.近心端动脉本身血流充足。近心端动脉本身血流充足。美国学者美国学者 Caplan在 在 Caplans Stroke 2000 年版中指出：年版中指出：In patients with acute stroke,the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in

22、1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure.对于急性卒中，由于多年高血压对血管对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压并不能逆壁的影响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。转急性卒中。Caplans Stroke 2000 年年 In fact,radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion,which can lead to profound worsening of neurologic deficits.事实上，积极地降血压可能

23、降低脑灌流，事实上，积极地降血压可能降低脑灌流，低灌低灌流将造成神经损害加重。流将造成神经损害加重。Caplans Stroke 2000 年年 In some individuals with flow-dependent stroke,blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established.有些有些血流依赖性卒中个体血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往，对血压的需求

24、往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。足够的灌流，直到侧枝循环建立。侧枝循环开通的条件：侧枝循环开通的条件：1.近心端动脉内足够的压力近心端动脉内足够的压力 2.近心端动脉内足够的血流近心端动脉内足够的血流 3.良好的侧枝血管条件良好的侧枝血管条件急性缺血性脑血管病的血压调控急性缺血性脑血管病的血压调控BNC预防性治疗高血压预防性治疗高血压 55 岁以下高血压患者血压降的“越低越岁以下高血压患者血压降的“越低越好”。此年龄段青年卒中发病时的血压好”。此年龄段青年卒中发病时的血压也容易升高，且观察到溶栓后出血的比也容易升

25、高，且观察到溶栓后出血的比例也高例也高。预防性治疗高血压预防性治疗高血压 55-64 岁年龄段根据个体差异，血压在岁年龄段根据个体差异，血压在 140-160/80-89mmHg；此年龄段患者部分；此年龄段患者部分合并有糖尿病和动脉硬化，应该根据个合并有糖尿病和动脉硬化，应该根据个体条件做预防性治疗和危险因素干预。体条件做预防性治疗和危险因素干预。预防性治疗高血压预防性治疗高血压 65-82 岁患者中岁患者中 70%以上有其他器官的以上有其他器官的功能损害和动脉硬化，建议血压不要降功能损害和动脉硬化，建议血压不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危太低。首先，低灌流也是老年卒中的危险因素之一，

26、其次会造成其他脏器的间险因素之一，其次会造成其他脏器的间接损害。临床研究还提示，本年龄组血接损害。临床研究还提示，本年龄组血压降低与不降的发病率无差异。压降低与不降的发病率无差异。溶栓治疗关键溶栓治疗关键1.1.时间窗的掌握时间窗的掌握 可靠末次 TI A发作时间 或首次定位体征出现时间 年龄？溶栓治疗关键溶栓治疗关键2.血管条件的判断 有无高血压，有多少年？有无糖尿病？年龄？溶栓治疗关键溶栓治疗关键3.溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大、小？有无 TI A间期？两次发作间恢复是否完全？溶栓治疗关键溶栓治疗关键4.栓子的结构判断 有没有房颤？TCD和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静

27、脉血栓病史？有无高凝状态等。溶栓治疗关键溶栓治疗关键5.药物剂量的选择年龄？年龄？体重和体形体重和体形时间窗内的时间早晚时间窗内的时间早晚UKUK、SKSK、tPAtPA？溶栓治疗关键 溶栓治疗关键-掌握掌握适应症适应症时间窗：36 小时内发病患者年龄：70岁以下(原则上)血压：收缩压 180 m m H g 舒张压 100 m m H g 平均压 120 m m H g （1/3收缩压+2/3舒张压）意识：清醒,可有失语,最好无凝视瘫溶栓治疗关键溶栓治疗关键范围 症状体征范围不超过大脑的 1/4 小于脑干全平面的 1/2 可见局部轻度水肿或部分脑沟变浅血糖 8-10 m m ol/L 以下 2.5 m m ol/L 以上除外 血液病及出血倾向