冠心病的中西医药物治疗.ppt

1、冠心病的中西医药物治疗冠心病的中西医药物治疗解除狭窄能持续控制症状吗解除狭窄能持续控制症状吗?随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，5 年年无心绞痛发生率分别为无心绞痛发生率分别为 74%和和 72%，(p=0.35),只有随访早期联合只有随访早期联合 PCI 组无心绞痛发组无心绞痛发生率略高生率略高随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，5 年年无心绞痛发生率分别为无心绞痛发生率分别为 74%和和 72%，(p=0.35),只有随访早期联合只有随访早期联合 PCI 组无心绞痛发组无心绞痛发生率略高生率略高 解除狭窄对预后有影响

2、解除狭窄对预后有影响吗吗?术前 术后 直接冠状动脉介入治疗病变持续存在一旦确诊一旦确诊 SCAD，即开始最优化药物治疗，即开始最优化药物治疗一旦确诊一旦确诊 SCAD，即开始最优化药物治疗，即开始最优化药物治疗药物治疗是药物治疗是 ACSVD 治疗的基治疗的基础础冠心病现代治疗的方式冠心病现代治疗的方式 药物 改善心肌缺血 减少耗氧 减少耗氧 增加氧供增加氧供 抗栓 抗动脉硬化 其他二级预防用药硝 酸 酯 类硝 酸 酯 类降低前负荷降低前负荷降低后负荷降低后负荷降低血管阻力降低血管阻力冠脉痉挛冠脉痉挛抑制心脏输出阻力抑制心脏输出阻力PCP/PAPPCP/PAP心室舒张末压心室舒张末压舒张张力舒

3、张张力冠脉血流冠脉血流心输出量心输出量扩张静脉扩张静脉 容量血管容量血管扩张外周扩张外周阻力血管阻力血管扩张冠状动脉扩张冠状动脉最佳最佳 O O2 2平衡平衡O O2 2 消耗消耗O O2 2 供供PCP=Pulmonary capillary pressurePAP=Pulmonary arterial pressure硝酸酯改善急性心肌缺血的机制：硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78 硝酸酯静脉应用在 ACS 治疗中的定位 改善缺血相关症状缩小心肌梗死面积 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者(n=99)，分为对照组，分为对照组(n1=49)：链激酶：链激酶+

4、安慰剂；安慰剂；ISDN 组组(n2=50)：链激酶：链激酶+ISDN；ISDN 平均剂量平均剂量 6mg/h，48h 静脉持续滴注静脉持续滴注.*P0.01Hildebrandt P et al,Am Heart J.1992;124(5):1139-44.P0.01 由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估 由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估静脉应用硝酸酯类静脉应用硝酸酯类起效标志：正常血压者用药后血压较基线下降10%；高血压者用药后血压较基线下降 30%，但收缩压不能低于 9

5、0mmHg 不能影响 受体阻滞剂的使用 受体阻滞剂受体阻滞剂研究研究随访时间随访时间药物药物降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥德堡试验 90 天天美托洛尔美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均 61 月月噻吗洛尔噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验阻滞心梗试验平均平均 25 月月普萘洛尔普萘洛尔33%（p0.031）静息心率是 SCAD 预后的独立危险因素 指南提到：60 次次/分分是 SCAD 患者心率控制的重要目标 一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB 时也优先选择具有降心率作用的药物 一线治疗药物中，可选择 CCB 控制心室率 怀疑

6、变异性心绞痛的患者推荐使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类制剂，避免 受体阻滞剂CCB 改善改善 CTFC 患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作作伊伐布雷定伊伐布雷定单纯降心率药物-伊伐布雷定获 IIa 推荐尼可地尔曲美他嗪曲美他嗪拜阿司匹林拜阿司匹林 如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）对于所有中高缺血风险（如逃匿升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯吡格雷，换用替格瑞洛（180 mg 负荷剂量，90 mg，bid）。（I，B）对于所有没有禁忌

7、症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天，长期给药氯吡格雷 对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）（I，B）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）替格瑞洛为急诊 PCI 赢得时间唯一一个在阿司匹林基础上进一步降低死亡率的口服抗血小板药替罗非班替罗非班 若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（Iia，C）对于冠脉

8、解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）常用抗凝药及其抗凝特性 普通肝素：普通肝素：有相似的抗有相似的抗 XaXa 与与 IIaIIa 活性活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗抗 XaXa 大于大于 IIaIIa 活性活性 戊糖：磺达肝素钠 戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗 XaXa 活性活性 水蛭素类：比伐卢丁 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗 IIaIIa 活性活性FRAXIS 2(那屈肝素)n=3468FRIC 3(达肝素)n=1482TIMI 11B 4(依诺肝素)n=3910ESSENCE 5(依诺肝素)

9、n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%-14.9%-16.2%1.Cohen M.Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-212.The FRAXIS study group.Eur Heart J 1999;20:1553-62.3.Klein W,et al.Circulation 1997;96:61-8.4.Antman EA,et al.Circulation 1999;100:1593-601.5.Cohen M,et al N Engl J Med 1997;337:447-52.低分子肝素

10、占优低分子肝素占优普通肝素占优普通肝素占优相对风险比相对风险比(RRR)显著性显著性 NSP=0.03P=0.02NS14 天的复合终点 天的复合终点 1低分子肝素低分子肝素 NSTEACSNSTEACS 研究对照研究对照肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（Iia，B）不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）IIaII纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块外源性途径外源性途径内源性途内源性途径径ATXaA

11、TAT抗凝血酶 抗凝血酶(AT)Adapted from Turpie AGG et al.N Engl J Med.2001;344:619.磺达肝癸钠通过与 AT 结合而间接抑制 Xa 因子Xa循环利用磺达肝癸钠磺达肝癸钠 磺达肝癸磺达肝癸钠钠 磺达肝癸钠与 AT 结合作用于 Xa 因子，可循环利用磺达肝癸钠磺达肝癸钠:5.8%(579 事件事件)依诺肝素依诺肝素:5.7%(573 事件事件)第第 9 天死亡天死亡/心肌梗死心肌梗死/RI 时间事件曲线时间事件曲线天天累积 风险累积 风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达

12、肝癸钠HR:1.01 95%CI:0.90-1.13p=0.007 非劣效非劣效OASIS 5 研究研究OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比 风险比 0.53 95%CI 0.45-0.62 P0.00001依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠48%OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.0303691215

13、1821242730风险比 风险比 0.83 95%CI 0.71-0.97P=0.022依诺肝素磺达肝癸钠17%无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）比伐卢定比伐卢定抗凝成分:一个 20的水蛭素衍生片段肽,分子量：2180,型：注射剂剂GlyAnsArgPro IleGluGluPheAspGlyAsnGluGluTryL

14、euPheProGlyGlyGlyGly比伐卢定-进口品未进国内，单纯抗 IIa 因子抑制剂，主推PCI 手术直接的、特异的、可逆性抑制凝血酶(a)凝血酶活性部位水蛭素+C-端活性部位C N比伐卢定活性部位C N结合部位结合部位结合部位Maraganore JM,etc.Biochemistry,1990,29(30):7095.胸痛发 12 小时 STEMI 患者（N 3400*）急诊冠脉造影后再次进行随机化Primary PCI StrategyPrimary PCI Strategy普通肝素普通肝素+GP IIb/IIIa+GP IIb/IIIa 拮抗拮抗剂剂(阿昔单抗/依替巴肽）比伐卢

15、定单一治疗比伐卢定单一治疗(临时临时 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂)比伐卢定单一治疗比伐卢定单一治疗(临时临时 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂)阿斯匹林，噻吩吡啶（如氯吡格雷）阿斯匹林，噻吩吡啶（如氯吡格雷）R 1:13000 3000 例进入随机例进入随机 R 1:3金属裸支架金属裸支架TAXUS 紫杉醇涂层支架 临床随访：30 天,1 年,然后每年 1 次直至 5 年HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究研究Mehran R et al.Am Heart J.2008 Jul;156(1):44-56.Number

16、 at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin+GPIIb/IIIaHeparin+GPIIb/IIIa 1802 1802176417641748174817361736172817281707170716301630 死亡 死亡(%)(%)随访时间（天）随访时间（天）2.9%2.9%1.8%1.8%Heparin+GPIIb/IIIa inhibitor(n=1802)Heparin+GPIIb/IIIa inhibit

17、or(n=1802)Bivalirudin monotherapy(n=1800)Bivalirudin monotherapy(n=1800)0.3%0.3%0.2%0.2%CardiacCardiacNon cardiacNon cardiacHR 95%CI=HR 95%CI=0.62 0.40,0.960.62 0.40,0.96P=0.029P=0.029Stone GW,et al.Stone GW,et al.N Engl J MedN Engl J Med.2008 May 22;358(21):2218-30.2008 May 22;358(21):2218-30 PCI 手

18、术期间，建议将普通肝素+GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）他 汀 类他 汀 类2013 ESC2013 ESC 稳定性心绞痛指南稳定性心绞痛指南 所有所有 CHDCHD 患者都推荐使用他汀。其中中高危患者应启动强化他患者都推荐使用他汀。其中中高危患者应启动强化他汀药物治疗。汀药物治疗。2007 2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有所有 CHDCHD 和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2015 2015 中国

19、急性中国急性 STST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 所有所有无禁忌证的无禁忌证的 STEMISTEMI 患者人院后应尽早开始他汀治疗，且患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无无需考虑胆固醇水平需考虑胆固醇水平。2011 ACC/AHA UA/NSTE-MI2011 ACC/AHA UA/NSTE-MI 指南指南 所有所有无禁忌症的无禁忌症的 UAUA 和和 NSTEMI NSTEMI 患者，包括血管重建术后患者患者，包括血管重建术后患者，无论其基线无论其基线 LDL-CLDL-C 水平水平，都应使用他汀治疗，都应使用他汀治疗2013 ESCSTEMI2013 ES

20、CSTEMI 管理指南管理指南 所有所有无禁忌症的无禁忌症的 STEMISTEMI 患者，患者，无论其基线无论其基线 LDL-CLDL-C 水平水平，均应，均应给给予他汀予他汀治疗治疗稳定性稳定性 CHDUA/NSTEMISTEMI2013AHA/ACC 推荐不同他汀及剂量的治疗强度PCSK9 抑制剂抑制剂他汀药物治疗存在不足：在 PROVE-IT 研究中，强化他汀治疗患者仍有较大的心血管事件残余风险，在 2 年的研究中发生风险达 22.4%家族性高胆固醇血症患者 LDL-C 明显升高，超过 50%的此类患者在服用最大剂量的最强效他汀后 LDL-C 仍未能达标。他汀不耐受增加新发糖尿病风险LD

21、L-C 与与 PCSK9 2003 年，研究人员在一法国家族中发现了 PCSK9 的突变基因，PCSK9 基因的功能获得性突变可导致常染色体显性的家族性高胆固醇血症，而 PCSK9 基因丧失突变功能可出现低水平的血浆 LDL-C 和 apoB。Brautbar,A.Ballantyne,C,M.Rev.Cardiol.8,253-265(2011)在 ARIC 研究中，PCSK9 基因的突变功能丧失可使非裔美国人的 LDL-C 下降 37 mg/dl（100 mg/dL=2.6 mmol/L），并且可使冠心病的发生率下降 88%；而在白人中，LDL-C 则下降了 21mg/dl，冠心病发生率下

22、降了 47%。在 ARIC 研究中，PCSK9 基因的突变功能丧失可使非裔美国人的 LDL-C 下降 37 mg/dl（100 mg/dL=2.6 mmol/L），并且可使冠心病的发生率下降 88%；而在白人中，LDL-C 则下降了 21mg/dl，冠心病发生率下降了 47%。ACEI 冠心病治疗的全程用药冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压,血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常,粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成 MIMI心衰心衰心衰心衰左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱心

23、肌重构心肌重构心肌重构心肌重构内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987CONSENSUS-1987V-HeFT I and II 1991V-HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995SMILE 1995死亡

24、死亡斑块破裂斑块破裂QUIET 2001QUIET 2001HOPE 2000HOPE 2000EUROPA 2003EUROPA 2003PEACE 2004PEACE 2004ASCOTADVANCE2007 中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议：所有冠心病患者均能从 ACEI 的治疗中获益,指南中并未推荐 ARB 作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志 2007,35(3):195+特制红曲菌菌株粳米天然他汀血脂康，天然他汀血脂康，富含多种可调节血脂的活性成

25、分富含多种可调节血脂的活性成分中华内科杂志.2009,48（2）：171-174.麦角甾醇增强机体免疫力抗炎等作用黄酮类物质抑制 CYP3A4 及 P-gp 活性，协同提高天然他汀生物利用度天然他汀（洛伐他汀及其同系物）竞争性抑制 HMG-COA 还原酶不饱和脂肪酸增加抗氧化酶活性，降低 TC、LDL-C、TG血脂康发酵21天美国美国 FDA II 期药物临床注册研究进一步期药物临床注册研究进一步肯定血脂康降脂疗效肯定血脂康降脂疗效Moriarty PM et al,J Clin Lipidol.2014 Nov-Dec;8(6):568-75.中国 7 个中心及美国 8 个中心，入组高脂血症

26、患者Non-HDL-CLDL-C 与安慰剂相比，血脂康 1200 mg/d 和 2400 mg/d 治疗 12 周有效降低 Non-HDL-C 和 LDL-C。两种剂量的血脂康治疗均可使约 50%的受试者 LDL-C 水平降低 30%。与阿司匹林联合用药增加其抗血小板活性。适用于硝酸酯类不耐受患者。中国心血管病杂志 2013 年 10 月第 8 卷 第五期复方丹参滴丸复方丹参滴丸络气虚滞络气虚滞络气虚滞络气虚滞脉络瘀阻脉络瘀阻脉络瘀阻脉络瘀阻脉络绌急脉络绌急脉络绌急脉络绌急疏疏畅络气畅络气人参、降香人参、降香剔剔除络瘀除络瘀 水蛭、土鳖虫 水蛭、土鳖虫 搜搜风解痉风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕蜈蚣、全

27、蝎、蝉蜕络病理论代表方药通心络胶囊络病理论代表方药通心络胶囊根据“搜剔疏通”治疗规律研制根据“搜剔疏通”治疗规律研制 脉络瘀塞 脉络瘀塞 脉络瘀塞 脉络瘀塞 通心络大量实验与临床研究总结出大量实验与临床研究总结出心脑血管病防治中西联合用药心脑血管病防治中西联合用药“金三角”方案金三角”方案ATS“金三角”金三角”通心络 通心络 T阿司匹林 阿司匹林 A他汀类药物 他汀类药物 S保护内皮稳定斑块心脑治疗保护内皮稳定斑块心脑治疗一级预防既病防变二级预防一级预防既病防变二级预防抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、保护微血管结构与功能完整性抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、保护微血管结构与功能完整性互补作用协同作用 互补作用协同作用 治疗作用预防作用 治疗作用预防作用 整体调节局部干预 整体调节局部干预 抗凝，抑制血小板聚集抗凝，抑制血小板聚集降脂、抗炎降脂、抗炎面对疾病面对疾病,东西方在同一条船上东西方在同一条船上 20072007 年年 9 9 月月 2222 日，美国日，美国 FDAFDA（食品药品管理局）医学政策办（食品药品管理局）医学政策办公室 主任罗伯特公室 主任罗伯特 坦姆尔在第三届世界中西医结合大会发言中坦姆尔在第三届世界中西医结合大会发言中指出指出