ECMO管理策略.docx

1、ECMO管理策略ECMO管理ECMO体外膜肺氧合：对心脏外科，ECMO完善了病人的抢救措施，为原发病的治疗和恢复提供了时间和机会，并一定程度降低术前、术中及术后病人的死亡。一. 适应症：【一、心源性休克】A. 心脏手术后LCOS： IS（Inotropic Score）40 注释：肾上腺素0.01g=1分；多巴胺1g=1分。 IS/IE=Do+Dobu+（Epi+Norepi）100+Primacor15B. Bridge to CVS/VAD/HTxC. 可恢复性心肌病变D. 肺栓塞E. AMI合并心源性休克及其他心源性休克【二、呼吸衰竭】A. Fio2：1.0，PaO2小于60mmHgB.

2、 二氧化碳潴留，造成血流动力学不稳C. 过渡至肺脏移植【三、小儿及新生儿】A. 吸入性胎便肺炎症候群B. 呼吸窘迫症候群C. 先天性横膈膜疝D. 新生儿顽固性肺高压【四、其他】A. 神经外科手术需要体外循环支持病人B. 肺移植手术须体外循环支持C. 气道外科D. 心血管手术取代传统体外循环E. 极低体温（核心体温小于等于30）F. 药物或毒物中毒二. 禁忌症：A. 年龄大于80岁B. 严重脑损伤C. 恶性肿瘤末期病人D. COPD合并ARDSE. 有明显不可逆转的疾病或持续进展的退化性全身疾病F. MOFG. 不可控制的感染H. 不可控制的出血I. 呼吸支持超过一周？三. 插管：1. 部位成人

3、小儿VA ECMO股静脉至股动脉 或颈静脉至股动脉颈静脉至锁骨下动脉 或右房至主动脉 VV ECMO股静脉至颈静脉 或股静脉至股静脉颈静脉至颈静脉2. 位置：评价插管位置的方法a. 引流量b. 灌注流量或阻力c. 血气分析d. 床边X线e. ECHO/TEEf. 成人VV ECMO灌注插管位置（经颈内静脉）管尖应在第三或第四肋间，引流管一般在横膈以下（胸片通常看不到），太高容易循环短路，太低可能引流不好。一般与灌注管相距20厘米。3. 股动脉远端灌注a. 股动脉插管远端压力大于50mmHg，不放置远端灌注管；如果小于50mmHg，则需要放置远端灌注管。b. 对PAOD，或使用股静脉进行CVVH

4、时，或观察股动脉较细的病人，常规插股动脉远端灌注管c. 常规使用便携式超声装置测股动脉插管侧动脉血流(最好有股动脉远端测压)d. 用移动式血流量侦测器测定远端灌注流量4. 左心引流管：VA ECMO均需要考虑使用左心引流（特别是动脉无波形时，即使有IABP，好处：a. 减轻左室前后负荷b. 防止左心血栓形成c. 尽可能避免左心负压状态d. 对左心室引流时主动脉根部“雾状”情况（Echo），需要防止主动脉根部血栓形成：使用药物，增强心脏收缩力；加用IABP；增加肝素使用量等。四. 抗凝及凝血系统功能管理1. 是ECMO成败的关键a. 抗凝不足会引起：栓塞；插管局部或心脏内血栓形成；诱发DICb.

5、 过度抗凝：插管处出血；外科部位出血；颅内出血（即使ACT不长！）2. 抗凝a. 进行ECMO前，使用肝素5000单位（100单位/公斤）再插管b. 进行ECMO后，常规不中和肝素（待其消耗和排泄）：肾功能不全的病人，肝素的作用时间会较长，会有一个较长时间的ACT高值期；不中和的主要原因是担心立即形成血凝块；存在活动性出血时，可使用鱼精蛋白。3. 肝素用量a. 肝素最大剂量：1400单位/小时（成人）或30单位/小时/公斤，超过此剂量可导致ICH！b. 另两个标准：3060单位/小时/公斤或25100单位/小时/公斤c. 如肝素用量达到1400单位/小时（或大于30单位/小时/公斤），而ACT

6、仍低于140秒，则需测定纤维蛋白原：如Fbg正常，可暂观察或补充血浆；如Fbg低，则给血浆。可连续（每天）补充。处理后复查ACT和PTT。4. ACTa. ECMO时标准ACT是160180秒，正常值90130秒。b. 高危病例人（小儿较多）ACT值必要时维持在140秒左右，但需要密切关注是否有血栓形成。5. 其他指标a. APTT：4580秒（32.142.7秒）b. INR：1.52.5（0.941.14）c. Fbg：2.213.81 g/Ld. 血小板：大于50Ke. TEG:凝血弹性描记，主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成分输血。f. ACT与APTT、IN

7、R有时似乎没有任何关系g. 如ACT时间短，APTT等其他指标够高，必要时仍需要降低肝素用量。6. INR显着上升：可使用K1 10mg，静滴1小时，ECMO病人用K1时每次都会形成血栓，所以通常上午用，因为其作用时间为6小时，必要时可以在白天更换ECMO；还可使用血小板、血浆。7. 肝素与HIT（Heparin Induced Thrombocytopenia）发生率26%，对怀疑HIT病人，如可以停用ECMO辅助则停；如不能停ECMO则需要停用肝素（牺牲ECMO）。HIT病人的其他选择？8. 低分子肝素及类肝素物质a. 低分子肝素：可催化AT，抑制因子？a和凝血酶，难以中和，半衰期长，也可

8、诱发HIT；不适合ECMO抗凝（不能测定病人的凝血状态）；可以使用（好过不用，安全）；如果活动性出血，肝素则完全不用，包括低分子肝素。b. 非肝素类抗凝剂：可逆的凝血酶抑制剂；可避免HIT或肝素过敏；APTT监测。9. 血栓形成：常见部位：ECMO系统的血栓形成“司空见惯”；插管部位血栓形成；心腔内血栓形成，包括左心、主动脉根部10. 出血：常出现于胸腔引流、插管局部、消化道、颅内等，处理关键将肝素用量减下来！11. 凝血因子的补充：血浆/纤维蛋白原/冷沉淀a. 血小板：50k 有活动性出血才能输；2050k 不确定；小于20k 输注b. NOVOSEVEN(凝血因子a)和k1在ECMO病人常

9、规不用。12. 辅助流量：a. ECMO需要提供足够的血流量以保证循环或/和呼吸辅助的效果；需要使用尽可能小的血流量以最大限度减少ECMO导致的相关损伤，减少并发症的发生，延长ECMO的安全辅助时间，所以帮助（病人需要）和损伤（ECMO安全）动态改变！b. 病人的需要： VV ECMO为病人提供赖以生存的气体交换，目标：氧分压大于80mmHg，二氧化碳分压小于45mmHg，O2Sat大于90mmHg，氧饱和度大于90%，病人术前的状态（小儿，紫绀型先心病）VA ECMO维持成人平均动脉压60mmHg足够，维持内环境稳定（特别是重要器官）c. ECMO的安全：目的主要是减少血液破坏；辅助流量与选

10、用的ECMO装置有直接关系，如Medtronic离心泵常维持在2000转左右，VV/VA ECMO流量一般可达2.5L/min和2.0L/min；Maquet离心泵常维持在3000转左右，VV/VA ECMO流量一般可达3.0L/min和2.5L/min。开始辅助时ECMO可短时间提供高流量，但需在数小时（0.58h）内将流量调低，并密切注意溶血。d. 如何维持高流量：对要求2.5升/分以上辅助流量的心功能不全病人，有条件应尽可能选用左心辅助装置。加用IABP或调高血管活性药物用量。调高血管活性药物或加多一台ECMO，则要视情况而定，通常为先只用一台，即使流量高至3.5升/分，但要密切注意纤维

11、蛋白原，如果明显升高，而辅助仍将较长时间进行时，则再加多一套ECMO或改左心辅助。13. 循环管理a. VV ECMO：在启动VV ECMO时，流量宜慢慢增加，因为无血或血浆的预充液可能导致急性肺水肿（有些病人对此特别敏感）；在开始后的数小时可能会对血流动力学有所影响，可能会需要使用去甲肾上腺素、多巴胺一类的血管收缩药物；部分VV ECMO病人（如肺部感染合并感染性休克）同时存在心功能不全或周围血管阻力明显降低。b. VA ECMO：在开始ECMO辅助后强心药物不可太快减量，否则可能导致类似心脏顿抑的现象；IABP的协同作用；心率快的处理方法：最好是等待心律自行恢复，尽可能不用药物干预，在减少

12、血管活性药物用量时，心率可能会减慢，最多是用可达龙（过高的地高辛浓度也会增加死亡率）。14. 呼吸管理a. ECMO通气参数：ECMO的气流量和氧浓度控制，无论是VV还是VA ECMO，启动时ECMO供气均只使用60%的氧浓度；VV ECMO供氧浓度常规100%（尽可能低的血流量）；在呼吸机保护性通气原则下，根据动脉血气调整ECMO的通气量和氧浓度，必要时才“用”呼吸机。b. 二氧化碳分压的恢复过程不可太快：如ECMO前二氧化碳分压很高（200300mmHg），启动VV ECMO后的二氧化碳分压不宜立即恢复正常水平，否则会导致血管收缩和脑缺血（每小时降60mmHg）。c. 呼吸机调整：全部采用

13、PC模式；进行VV ECMO后，降呼吸机参数时，对PEEP较高的病人，PEEP降低按“1/q4h if SpO290%”进行；如BWt较大的VV ECMO病人，在开始降低ECMO辅助时PEEP通常会去到12左右，而体重轻的病人则可降到68cmH20；对ARDS病人，开始时会用较高的PEEP和频率，但TV可能接近零，但慢慢会改善，需要耐心；VV ECMO，Ventilator weaning process：下降Fi02 5%/q4h，if Sa0290%则将Fi02降至40%d. 纤支镜：肥胖的病人，ECMO后仍容易肺功能不全，行纤支镜检查可以观察支气管内状态，对病因病理有一个大致的感觉；可观

14、察支气管内病变的动态变化，评价治疗效果；吸痰，清除呼吸道，使用更适当的PEEP；取痰液培养。e. 使用一氧化氮：ECMO过程中通常不需要NO，对ECMO前使用NO病人，通常在进行ECMO之后半天左右，可将NO慢慢降下来（每12小时降一半用量），ECMO脱机后，出现肺动脉高压时随时接上NO。15. 感染与败血症：a. 感染是ECMO无法避免的并发症，是导致ECMO失败的重要原因。原因：外科操作、各种导管置入导致细菌入侵；大量输血；机体免疫力降低：组织缺血、缺氧，使用类固醇。b. ECMO病人的抗生素常规：福达欣、万古霉素、泰能，如ECMO成功，前6天重要，重视早期感染控制；行分泌物细菌培养，导管

15、（体内部分）每周换一次各种侵入式导管。c. 早期目标干预治疗目标方法静脉血氧饱和度70%辅助流量及气体交换乳酸下降红细胞压积30%有尿维持有效容量平均动脉压65mmHg收缩血管16. 使用镇静药物：芬太尼、咪唑安定，不能使用异丙酚。每天定时将镇静药暂停，让病人清醒以便家属见面和评价CNS状态；重症病人可24小时镇静；如果病人处于或怀疑昏迷状态，或病人不动，可不用/停用镇静药物，待病人有意识和可以活动时再开始使用；怀疑CNS有状况时即行脑CT检查，可用RASS评估镇静程度GCS评分有助评价CNS状况。17. 营养：每天都需要关注病人的营养；尽可能胃肠营养；如消化功能不好立即更换静脉营养，尽量不用

16、脂肪乳。18. 血糖控制：将血糖控制在8.36mmol/l以下，无论术前有无糖代谢异常；血糖水平超过11.1mmol/l时，白细胞将失功能，随之而来是合并感染；低血糖通常出现在全身炎症病人。19. 装置更换：a. 血浆渗漏相关因素：氧合器的结构和性能；辅助方式；使用的辅助流量和压力；脂肪乳剂类药物；胆红素与血浆渗漏有明显关系；严重休克的病人容易出现血浆渗漏。b. 溶血：主要依据为游离血红蛋白上升（正常为阴性，偏高为0.03,0.05时要更换），需每天测定。尿液颜色对溶血非常敏感（有溶血尿就变红；溶血严重时尿呈黑色，一换装置就变清）。游离血红蛋白与血浆渗漏没有直接关系。Medtronic ECM

17、O circuit约23更换。20. 撤离ECMOa. 撤离VA ECMO或转换至VV ECMO的指征：心率120次/分；收缩压90mmHg；脉压差40mmHg；CVP12mmHg；尿量0.5ml/kg/hr；使用血管活性药物指数10；周围循环好，乳酸3mmol/l；Sv0265%；LVEF40%。b. 撤离VV ECMO的指征：CXR改善；肺顺应性变好；肺部潮气容积变大：TV6ml/kg，PIP30cmH20；血气分析：在供氧浓度40%，PEEP68cmH20下氧分压60mmHg，二氧化碳分压40mmHg。c. 方法：撤离ECMO前1小时，先将肝素停用；适当调整血管活性药物用量，以保证ECM

18、O撤离后的心输出量；调整呼吸机参数，通常增加潮气量，以便排出二氧化碳。d. VA ECMO与IABP：如果已可以安全撤离VA ECMO，不需要使用IABP；如流量降到500ml/min或心输血量的10%，EF大于40%，IE10分，CVP/Sp02变等观察10分钟，撤离ECMO即可，无须IABP。如果病人有右心问题，此时IABP无作用。e. 撤离VV ECMO：在将呼吸机参数降到一定水平后，通过降低ECMO的供气量进行撤离；降气流量的速度通常为1升/4小时，必要时可以更慢，直到气流量降至0，并维持68小时；此过程供氧浓度和ECMO辅助流量不变，以维持病人血氧饱和度90%以上为标准；撤离过程中，

19、二氧化碳分压需要维持在正常范围（配合呼吸机参数调整），如有二氧化碳潴留，则需要继续辅助。f. 方法：全局准备：包括停ECMO前循环系统的功能状态评价，及药物的使用状态、IABP、机械通气的全面评价。预见性处理：麻醉镇静、容量准备、新的ECMO装置的准备；严格的消毒铺巾。将血管活性药物水平稍调高，必要时将呼吸机的供氧浓度调到100%。如撤离ECMO过程中出现低血压，首先考虑低血容量，相应处理：停止外科操作，快速补充血容量，达到停机前CVP水平，取血制品；头低位；使用正性肌力药物。如血压回稳可继续撤除步骤，不要太急降低血管活性药物。g. ECMO撤离时机：撤离ECMO，即使仓促或失败，只是风险；如果太稳，失去的将是机会。20.ECMO成功的关键：有赖于其运作机制使病人得到全面、正确和及时的处理：全面的控制能力；专业团队；多专业合作；足够的病例数量；通常1周有希望，2周可见分晓。