胫腓骨骨折临床路径2改.docx

1、胫腓骨骨折临床路径2改胫腓骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收

2、集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 护理等级 口 特级护理口 一级护理口 二级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢牵引、制动口 骨牵引术口 支具固定口 引导式功能训练口 动静脉置管护理口 一般专项护理（皮肤护理）口 心电监护口 氧气吸入口 骨牵引护理口 外固定架使用口 气压治疗口 气垫床使用口 观察患肢血运、感觉口 低分子肝素皮下注射口 留置导尿口 尿道口护理口 5%葡萄糖250ml口 0

3、.9%氯化钠250ml口 七叶皂苷静滴口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱：口 复方氯化钠静滴口 一次性导尿包口 骨骼牵引术口 大换药口 皮肤牵引术口 下肢牵引带口 石膏固定术（大）口 石膏固定术（中）口 石膏固定术（小）口 夹板（10*37cm）口 夹板（10*76cm）口 夹板（7.5*30cm）口 夹板（7.5*88cm）口 夹板（12.5*112cm）口 膝部支具口 超踝关节支具口 电脑血糖监测口 血氧饱和度监测 血常规 血型 尿常规 凝血功能 电解质 肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片 心电图 根据病情： 下肢血管超声 肺功能 超声

4、心动图 24小时动态心电图 血气分析 胫腓骨全长正侧位 CT检查 接骨七厘丸 骨疏康胶囊 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口服药物止痛 口 通迪胶囊 口 洛芬待因 口 酮洛芬长期医嘱： 骨科常规护理 护理等级 口 特级护理口 一级护理口 二级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢牵引、制动口 骨牵引术口 支具固定口 引导式功能训练口 动静脉置管护理口 一般专项护理（皮肤护理）口 心电监护口 氧气吸入口 骨牵引护理口 外固定架使用口 气压治疗口 气垫床使用口 观察患肢血运、感觉口 低分子肝素皮下注射口 留置导尿口 尿道口护理口 5%葡萄糖250m

5、l口 0.9%氯化钠250ml口 七叶皂苷静滴口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱：口 复方氯化钠口 院内会诊 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊口 清洁灌肠长期医嘱： 骨科常规护理 护理等级 口 特级护理口 一级护理口 二级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢牵引、制动口 骨牵引术口 支具固定口 引导式功能训练口 动静脉置管护理口 一般专项护理（皮肤护理）口 心电监护口 氧气吸

6、入口 骨牵引护理口 外固定架使用口 气压治疗口 气垫床使用口 观察患肢血运、感觉口 低分子肝素皮下注射口 留置导尿口 尿道口护理口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 七叶皂苷静滴口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱：口 复方氯化钠口 院内会诊 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊 口 清洁灌肠主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮

7、肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第4天住院第5天住院第6天（术前日） 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、

8、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备长期医嘱： 骨科常规护理 护理等级 口 特级护理口 一级护理口 二级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢牵引、制动口 骨牵引术口 支具固定口 引导式功能训

9、练口 动静脉置管护理口 一般专项护理（皮肤护理）口 心电监护口 氧气吸入口 骨牵引护理口 外固定架使用口 气压治疗口 气垫床使用口 观察患肢血运、感觉口 低分子肝素皮下注射口 留置导尿口 尿道口护理口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 七叶皂苷静滴口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱：口 复方氯化钠口 院内会诊 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊 口清洁灌肠长期医嘱： 骨科常规护理 护理等级 口 特级

10、护理口 一级护理口 二级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢牵引、制动口 骨牵引术口 支具固定口 引导式功能训练口 动静脉置管护理口 一般专项护理（皮肤护理）口 心电监护口 氧气吸入口 骨牵引护理口 外固定架使用口 气压治疗口 气垫床使用口 观察患肢血运、感觉口 留置导尿口 尿道口护理口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 七叶皂苷静滴口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱：口 复方氯化钠口 院内会诊 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛

11、芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊 口清洁灌肠长期医嘱： 骨科常规护理 护理等级 口 特级护理口 一级护理口 二级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢牵引、制动口 骨牵引术口 支具固定口 引导式功能训练口 动静脉置管护理口 一般专项护理（皮肤护理）口 心电监护口 氧气吸入口 骨牵引护理口 外固定架使用口 气压治疗口 气垫床使用口 观察患肢血运、感觉口 留置导尿口 尿道口护理口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 七叶皂苷静滴口 5%葡萄糖250ml口 0.9%氯化钠250ml口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临

12、时医嘱： 术前医嘱： 明日在椎管内麻醉或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试口 头孢唑林口 头孢呋辛 口 0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 术前留置导尿管 口 一次性导尿包 口 复方氯化钠 口 血氧饱和度检测 术区备皮 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.时间住院第7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交

13、代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食口 禁食口 6小时后普通饮食口 6小时后半流食口 6小时后流食 患肢抬高、冷敷 留置引流管并记引流量 留置导尿 尿道口护理 引流管护理 口 引导式功能训练 口 动静脉置管护理 口 一般专项护理（皮肤护理） 口 心电监护 口 氧气吸入 口 气压治疗 口 激光

14、治疗 口 磁疗 口 红外线理疗 口 气垫床使用 口 观察患肢血运、感觉 口 低分子肝素皮下注射 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 七叶皂苷静滴 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱： 今日在椎管内麻醉和/或全麻下行胫腓骨干骨折内固定术 口 0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 口 复方氯化钠 胃粘膜保护剂（酌情） 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊口 清洁灌肠口 查术后血常规口 C-反应蛋白口 血沉口

15、肝功能检测口 肾功能检测口 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢抬高、冷敷 留置引流管并记引流量 留置导尿 尿道口护理 引流管护理 口 引导式功能训练 口 动静脉置管护理 口 一般专项护理（皮肤护理） 口 心电监护 口 氧气吸入 口 气压治疗 口 激光治疗 口 磁疗 口 红外线理疗 口 气垫床使用 口 观察患肢血运、感觉 口 低分子肝素皮下注射 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 七叶皂苷静滴 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时

16、医嘱： 口 0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 口 复方氯化钠 口 大换药 口 特殊敷料 口 复查胫腓骨X线片 胃粘膜保护剂（酌情） 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊口 清洁灌肠口 复查术后血常规口 C-反应蛋白口 血沉口 肝功能检测口 肾功能检测口 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢抬高、冷敷 留置引流管并记引流量 留置导尿 尿道口护理 引流管护理 口 引导式功能训练 口 动静脉

17、置管护理 口 一般专项护理（皮肤护理） 口 心电监护 口 氧气吸入 口 气压治疗 口 激光治疗 口 磁疗 口 红外线理疗 口 气垫床使用 口 观察患肢血运、感觉 口 低分子肝素皮下注射 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 七叶皂苷静滴 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱： 口 0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 口 复方氯化钠 口 大换药 口 特殊敷料 口 复查胫腓骨X线片 胃粘膜保护剂（酌情） 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛

18、口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊口 清洁灌肠口 复查术后血常规口 C-反应蛋白口 血沉口 肝功能检测口 肾功能检测口 输血（根据病情需要）主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10天（术后第3日）住院第11天（术后第4日）住院第12天（术后第5日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要

19、时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧胫腓骨全长正侧位片 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧胫腓骨全长正侧位片重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢抬高、冷敷 留置引流管并记引流量 留置导尿 尿道口护理 引流管护理 口 引导式功能训练 口 动静脉置管护理 口 一般专项护理（皮肤护理） 口 心电监护 口 氧气吸入 口 气压治疗 口 激光治疗 口 磁疗 口 红外线理疗 口 气垫床使用 口 观察患肢血运、感觉

20、口 低分子肝素皮下注射 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 七叶皂苷静滴 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱： 口0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 口 复方氯化钠 口 大换药 口 特殊敷料 口 复查胫腓骨X线片 胃粘膜保护剂（酌情） 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊口 清洁灌肠口 复查术后血常规口 C-反应蛋白口 血沉口 肝功能检测口 肾功能检测口 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规

21、 一级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢抬高、冷敷 留置引流管并记引流量 留置导尿 尿道口护理 引流管护理 口 引导式功能训练 口 动静脉置管护理 口 一般专项护理（皮肤护理） 口 心电监护 口 氧气吸入 口 气压治疗 口 激光治疗 口 磁疗 口 红外线理疗 口 气垫床使用 口 观察患肢血运、感觉 口 低分子肝素皮下注射 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 七叶皂苷静滴 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱： 口0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 口 复方氯化

22、钠 口 大换药 口 特殊敷料 口 复查胫腓骨X线片 胃粘膜保护剂（酌情） 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊口 清洁灌肠口 复查术后血常规口 C-反应蛋白口 血沉口 肝功能检测口 肾功能检测口 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢抬高、冷敷 留置引流管并记引流量 留置导尿 尿道口护理 引流管护理 口 引导式功能训练 口 动静脉置管护理 口 一般专项护理（皮肤护理） 口 心电监护 口 氧气吸入 口 气压治

23、疗 口 激光治疗 口 磁疗 口 红外线理疗 口 气垫床使用 口 观察患肢血运、感觉 口 低分子肝素皮下注射 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 七叶皂苷静滴 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱： 口0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 口 复方氯化钠 口 大换药 口 特殊敷料 口 复查胫腓骨X线片 胃粘膜保护剂（酌情） 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶囊口 清洁灌肠口 复查术后血常规口 C-反应蛋白口

24、血沉口 肝功能检测口 肾功能检测口 输血（根据病情需要）主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13天（术后第6日）住院第14天（术后第7日）住院第15天（术后第8日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼口 摄患侧胫腓骨全长正侧位片 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼

25、口 摄患侧胫腓骨全长正侧位片 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼口 摄患侧胫腓骨全长正侧位片重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食口 普通饮食口 糖尿病饮食口 低盐低脂饮食口 半流食口 流食 患肢抬高、冷敷 留置引流管并记引流量 留置导尿 尿道口护理 引流管护理 口 引导式功能训练 口 动静脉置管护理 口 一般专项护理（皮肤护理） 口 心电监护 口 氧气吸入 口 气压治疗 口 激光治疗 口 磁疗 口 红外线理疗 口 气垫床使用 口 观察患肢血运、感觉 口 低分子肝素皮下注射 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 七叶皂苷静滴 口 5%葡萄糖250ml 口 0.9%氯化钠250ml 口 鹿瓜多肽注射制剂静滴临时医嘱： 口0.9%氯化钠100ml 口 头孢唑林 口 头孢呋辛 口 复方氯化钠 口 大换药 口 特殊敷料 口 复查胫腓骨X线片 胃粘膜保护剂（酌情） 镇痛等对症处理口 双氯芬酸利多卡因2ml肌注口 通迪胶囊口 洛芬待因口 酮洛芬口 通便治疗口 开塞露纳肛口 芪蓉润肠口服液口 通便胶