法国医疗保险制度改革评析复习课程.docx

1、法国医疗保险制度改革评析复习课程法国医疗保险制度改革评析一、医疗保险制度建立及实施过程自二十世纪六十年代以来,国外医疗保险制度的改革与发展一直是各国政治家、经济学家及朝野所关注的热点问题。特别是上世纪七十年代末以来,由于西方工业化国家大多都面临的经济低速增长和人口老龄化进程加速的巨大压力,包括法国在内的诸多西方工业化国家政府纷纷把改革和完善医疗保险制度摆到了重要议事日程,各国采取诸多改革措施、调整医疗保险政策,改革和完善本国医疗保险制度。法国医疗保险制度是按照社会团结、互助共济的原则,依据该国立法强制建立起来的一种医疗保障制度。法国医疗保险制度是该国社会保险体系的一个重要组成部分。该国医疗保险

2、制度的由来可追溯到十九世界末期。十九世纪末到二十世纪初,该国劳动者为了争取自身的生存权利和劳动保障权利,进行了无数次不屈不挠的示威和斗争。这些群众运动震撼了当时的法国政府当局,迫使他们实施和颁布了一些疾病社会保险措施和条令。如在1910年,法国政府即已就“老年、残疾、死亡”社会保障进行了立法,后于1945年、1967年、1971年、1975年、1980年修改和完善。1928年法国政府就“疾病社会保险”首次立法,二战后又于1945年、1656年、1967年、1971年和1980年分别进行了修改和完善。1905年法国政府对“失业保险”首次立法,以解决雇员“失业保险”问题。其后又于1958年、196

3、7年(1958年失业保险劳资协议的延伸)、1972年(60岁及以上失业者保障收入)、1974年(农业)和1984年予以修订和完善。1898年法国政府首次就“工伤保险”予以立法,后又于1946年及1972年两次进行修订。为解决“家属津贴”,根据普遍保障的原则,法国政府于1932年首次进行了修正,对多子女家庭及低收入贫困家庭予以津贴补助。1956年法国政府颁布了社会保障法,对1928年首次立法的“疾病社会保险”内容进行了修正与完善。1971年,法国政府又颁布了医院改革法。1975年,法国政府颁布了关于残疾人的指令,并通过了包括老年人疾病保障内容在内的法国第七个经济和社会发展计划。1996年法国议会

4、又通过了四项法案,规定:(1)法国医疗保险制度的重大改革必须经议会审议通过;(2)按国民收入作为交费基数;(3)实行总额预算;(4)住院医疗费用支出实行财务包干制。这些法律和条令逐步明确了疾病社会保险的作用与内容,促进了该国医疗保险制度的建立和完善,进一步促进了该国医疗卫生事业的发展。二、医疗保险的主要类型及资金的筹措与使用法国政府通过立法形式规定,该国全体国民,包括企事业单位雇员、公务员、工人、农民、自由职业者及退休人员均受该国社会保险体系覆盖,必须参加该国法定的基本医疗保险。同时,明确了该国医疗保险的组织机构、管理方式、筹资途径及保险范围等,从而使该国医疗保险逐步规范化和法制化。经过多年努

5、力,目前法国已建立和形成了以基本医疗保险为主、补充医疗保险并存的多层次医疗保险体系。其中,全体国民必须参加法定的基本医疗保险,而补充医疗保险则由各人视其经济状况和条件,自由选择参加。法国医疗保险制度覆盖率目前已占全国总人口的99.2%。法国的医疗保险可大体上分为两大类,即(1)一般保险:参加这一类保险的人数约占参保总人数的80%;(2)特种保险:参加这种保险的人数占参保总人数的20%左右。根据参保对象的不同,法国医疗保险还可以分为以下三种类型:一是领薪者医疗保险制度,包括政府公务员、企事业单位雇员及低收入者等;二是非领薪者医疗保险制度,包括个体工商业者、自由职业者及手工业者等;三是农村医疗保险

6、制度,包括农业从业人员及农业经营人员等。从医疗保险基金的筹集途径来看,法国医疗保险基金筹集主要有以下三个渠道:(1)参保者个人交纳一部分;(2)企业雇主交纳一部分;(3)各种社会性资助补贴一部分。此外,国家财政也予以一定的财政资助,但近年来逐年减少,政府以渐进的方式淡化国家财政资助作用,强调卫生改革,以逐渐从提供财政资助中抽身退出。根据该国医疗保险制度规定的保险费率,参保者个人按工资收入的6.8%交纳,雇主按雇员工资的12.8%交纳,雇员的保险金由雇主从工资中统一代扣代交。养老金的领取者和失业人员也要交纳医疗保险费,他们要交纳养老金的1.4%,若领取的是私人养老金,则交纳其养老金的2.4%,失

7、业者应交纳其最低保障收入的2%,失业救济金和培训津贴的1%。此外,政府以机动车辆附加保险费、石油及制成品税、烟草酒精税、医药广告税等特种税收的一部分予以补助。目前,该国医疗保险费统一由征收机构(ACOSS)负责征收筹集。国家委托疾病基金会来管理医疗保险基金,并实行宏观调控。社会医疗保险基金由国家医疗保险基金管理局集中管理,国家医疗保险基金管理局下设17个大区医疗保险基金管理局。另有约129个按省建立的地方疾病保险基金会,为非盈利性私人机构,具体负责登记受保者、支付医疗补助、报销医疗费用,支付生育、工伤事故、残疾及遗属医疗补助。法国医疗保险的支付范围包括:通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验

8、检查、药品、牙科、产科、辅助器具及交通费用等。支付办法采取事后报销制,即先由患者向诊治医生支付医疗费用,再凭收据向本地的医疗保险部门按照协议好的收费标准报销。报销比例一般在50%70%左右,其余费用由患者个人负担。患者个人负担的医疗费用根据其治疗项目而定。牙科诊疗,患者一般须自理30%;医生出诊或专家咨询,患者须自理25%;化验检查,患者自理30%;一般药品,患者自理30%(部分新药及高档药品,患者须自理;住院治疗,患者须自理20%不等。但对某些需要长期治疗、花费较高的病人,如糖尿病、肿瘤、脊髓灰质炎、麻风病、结核病等,则可以全部免费。受保人(残疾儿童、工伤及战争致伤者除外)每天要交纳55法郎

9、的住院膳食费用。工人、政府雇员及职员在疾病的头3天不予补贴,但从第4天起到1个月期间,患者可获得其工资额50%的补贴。1个月以上者,可获得其工资额2/3的补贴。对妇女怀孕前4个月内的医疗保健费用也可以全部报销。由于法国实施的医疗保险制度在较广泛的程度上促进了该国国民的健康水平,因而受到该国社会各阶层人士,尤其是广大劳动者及低收入人群的欢迎。三、医疗保险制度存在问题由于法国医疗保险制度本身存在的某些弊端,再加上该国近几十年来经济停滞不前、通货膨胀日趋严重等因素的影响,该国医疗保障面临严峻危机,医疗保险制度也暴露出某些问题与不足。主要表现在:1卫生费用上涨过快,医疗保险支出持续增长法国医疗保险体制

10、由于过度注重高保障、高福利,往往关注向人们提供如何更好的医疗保健服务而疏于考虑支付能力。这样,极易造成部分患者滥用保险、滥用药物、滥作检查等医疗服务需求过度膨胀现象,导致该国医疗费用支出持续增长。据统计资料分析,1950年法国医疗卫生费用支出占GDP的比例为3.4%,1960年增为4.7%,1970年又增加到6.4%,1980年为7.6%,1990年达到8.8%,目前已达10%。据研究,19751990年间,法国医疗卫生费用支出对GDP的弹性高达1.79。法国1995年医疗保险费用支出为5 464亿法郎,1996年已达5 598亿法郎。人均医疗卫生费用支出1950年为974亿法郎,1975年增

11、为1 800法郎,1995年已高达1 1500法郎。目前,法国医疗保险支出占该国整个社会保险支出的34.6%,仅次于养老保险支出(44.1%),是该国社会保险支出的第二大开支项目。尤其是近10多年来,由于法国经济发展迟缓,失业人口不断增加,人口老龄化趋势加快,法国医疗保险制度面临严峻危机与挑战,已成为该国社会各界关注的焦点。2医疗保险制度不够完善,缺乏竞争和利益约束法国医疗制度尚不够完善,医疗保险不统一,法国医疗保险制度除共同制度覆盖的主要人口外,还有一些行业的小制度,难以纳入共同制度。按行业建立的各种制度,不但人数偏少,共济面小,往往随着行业的衰退,其保险也就成了问题。如煤矿工人,因行业退化

12、,老工人很多,新工人又没有多少进来,亏空缺口因此很大。这种多种制度并存现象,造成医疗保险支付标准无法统一,不利于政府对整个医疗保险的统一管理。在法国,各项具体的医疗保险工作主要由各医疗保险基金组织去实施和运营,保险基金组织主要依据发生的医疗保健服务内容、数量、价格,向医疗机构支付报酬。由于缺乏有效的控制医疗资源利用的激励措施,供方、需方和第三方在医疗费用的控制方面尚未建立起完善的约束机制,三者在支付医疗费用之间没有相互制约的利益关系,供需双方缺乏成本意识,致使出现过度需求和过度供给的现象,造成医疗卫生资源的浪费。如该国对医生按服务项目支付的方式,常常刺激了一些医生提供过度的服务以获得补偿。此外

13、,一些患者不根据病情的需要,常常要求医生提供一些并非必需的、昂贵的医疗检查与服务,也导致医疗需求增长、医疗保险费用连年走高。3卫生资源配置不当,利用效率不高目前,法国卫生人口资源配置不当,且地理分布不合理。大城市医生数量过多,农村及边远地区医生短缺;巴黎及以南地区,医生数量较多,而以北地区就相对缺乏。如大巴黎地区医生数量就比上索恩省高出6倍、专科医生数量比雷兹省高出15倍。法国目前医务人员数量比20年前翻了一番,每千人口拥有医生数为2.7人,仅次于德国,高于美国2.3人、日本的1.6人、英国的1.4人。法国每千人口床位数亦是欧洲各国中最高的,但其利用效率却是较低的。这种卫生资源配置不当现象已成

14、为该国医疗保险的一个严重问题。由于这种资源配置的不当,造成了该国城市与农村之间,不同地区之间人群卫生健康状况的差异,具体表现在城乡之间不同的发病率和死亡率的差异上。4医疗保险基金入不敷出,赤字居高不下法国医疗保险费用主要来源于该国社会保险资金。在各项社会保险项目中,医疗保险的费用增长最快。由于该国医疗费用的急剧增长,医疗保险基金入不敷出,赤字严重。从1975年以来,该国医疗保险已进行了17次大大小小的改革,但医疗保险基金入不敷出现象仍无改观,据统计资料,1993年该国医疗保险基金赤字为276亿法郎,1996年已达到341亿法郎。赤字增加的原因是多方面的,有医疗保险费用支出增长过快的原因,也有医

15、疗保险制度本身尚有缺陷与不足的原因。但法国经济自上世纪七十年代末期以来长期停滞不前、通货膨胀严重、日趋严重的人口老龄化及医疗服务成本的快速增长,也是造成该国医疗保险基金入不敷出、赤字增加的重要原因。据统计资料,二战结束后至1974年以前,法国国民经济增长速度为6%,但此后的19751994年间仅为2%。在经济高增长的年代里不成问题的社会保险支出,到经济增长缓慢的年代就矛盾日趋突出,社会保险财政面临严重困难。该国为弥补赤字,只得一再提高医疗保险的交费率。但由于该国目前的社会保险工资税税率已在高位,各险种交费率合计已超过工资的60%,再提高将对劳动力市场的正常运作会有不利影响,并将危及经济的增长。

16、四、医疗保险制度改革由于医疗费用增长过猛,医疗保险基金赤字严重,该国医疗保险制度如何改革,现已成为该国社会关注的焦点。1995年11月16日,法国政府总理朱佩向国民议会提出社会保险改革方案。这项改革方案旨在增加全社会摊派的税金、修改医疗保险筹资方式,即以社会医疗交费方式向所得税方式转变,以建立一个统一、高效、涵盖全民的医疗保障新体制,从根本上改变医疗保险支大于收的被动局面。其主要措施有:1完善医疗保险政策,扩大医疗保险资金来源法国政府积极改革和完善现行医疗保险政策。改革的重点是完善该国医疗保险政策,提高医疗机构和医务人员的服务效率,对该国医疗保险制度进行统一管理,加强医疗保险的监督与管理,控制

17、医疗保险范围,在有效控制医疗保险费用的基础上提高医疗保障的水平。提高医疗保险交费率,雇员每月交纳医疗保险的比例由月工资的4.5%,提高到6.8%;雇主每月交纳医疗保险金的比例由原先占雇员月工资的8%,提高到12.8%。进一步扩大社会保险交费基数,扩大医疗保险收入来源。从以前的工资性收入扩大到全部收入为交费基数。即除工资外,还包括股票、债券、存款利息收入、房地产出租收入及其他利润。扩大保税对象,即除去向劳动力征税外,还向资产征税,或者改为增值税。2强化费用控制,改革补偿办法和大多数西方工业化国家一样,法国医疗保险制度对医疗保险费用开支缺乏有效约束机制,供方、需方和第三方支付医疗费用之间缺乏相互制

18、约的利益关系和约束机制,供需双方缺乏成本意识,从而造成卫生资源的浪费与医疗保险费用的不断增长。为此,该国政府加强对医疗保险费用监督管理,改革不合理的支付制度。设立相关审议机构,对医疗处方进行审核,对不合理的处方予以处罚。对各种新医疗技术进行审核和评价,对效果不佳、费用昂贵的新医疗技术则明确提出医疗保险不予支付的意见。优化卫生资源配置,控制医疗需求。积极推行区域卫生规划,优化卫生资源配置,以协调供给和需求。通过调整共同支付和减免比例,减少和控制对医疗服务的需求;在供给方面,加强控制和审批对私人开业医生和医疗机构的补贴率,并从1971年起降低对某些“非必需”药品限价的补贴率(从70%降至40%)。

19、加强成本核算,讲求经济效益,使患者正确对待医疗服务。适度提高患者医疗费用的自付比例、通过调整经济利益的手段,增进患者的费用意识,以达到控制医疗费用的目的。政府根据1997年通过的社会保障资金法,对医疗保险基金的赤字采取限制措施,提出要根据收取的医疗保险基金做到量入为出,并由国民议会每年审核和通过有关医疗保险开支的预算决议,规定每年医疗保险开支的增幅,并把这一比例层层分解落实下去,严格控制医疗保险开支的增长比例。3实行“总额预算”控制,优化卫生资源的配置与使用法国政府在全国实施和推广“总额预算法”这一新的医院投资与财务管理方法,以便在确定医疗目的,保障国民健康的前提下,强化医疗经费的计划与安排,

20、优化卫生资源的配置与使用,从而有助于控制医疗费用的支出。与此同时,政府还严格限制医疗机构的扩大和新建医疗机构的增长。通过相关的审核与调控手段,控制卫生人力的无序增长,限制昂贵医疗设备的购置与使用,限制非必需的各种医学化验与检查,加强对医疗支出的监督与管理,控制对医疗保险服务的过度利用。法国政府还采取一系列措施,优化卫生人力资源的配置与使用:一是严格限制医学院校招生人数和毕业证书的颁发;二是鼓励和引导医学院校毕业生从密度高的地区向密度低的地区流动,并制定有关激励政策和条件,积极鼓励医学院校毕业生从城市向农村、向基层、向边远地区流动。希拉克总统执政后,法国政府又实施了压缩财政支出,扩大经济发展的紧

21、缩政策。一方面扩大税赋的征收,另一方面大力削减社会保障(包括医疗保险开支在内的)支出,以试图从根本上改变社会保障连年支大于收,赤字逐年上升的被动局面。这一改革内容已于1996年1月1日起正式颁布实施。其主要内容有:(1)向包括领取退休金和失业救济金者在内的所有人征收占其全部收入0.5%的社会保险债务税(CAD ES);(2)提高病人负担的日住院费用,把住院保险这一块拉出来,并成立专门的住院管理机构,以加强管理,控制医疗保险服务的过度利用;(3)在全国实施和推广“总额预算法”,以加强医疗卫生的经费计划安排和管理,有效控制医疗保险费用的支出。这些改革措施已初见成效。第一项措施每年将使该国增加250

22、亿法郎的税收(政府已规定将连续征收13年)。第二项措施则提高了病人的住院负担费用,即病人负担的日住院费用由原来的55法郎,提高到现在的70法郎。这在一定程度上制约了住院医疗需求的增长,控制了其支出总额占医疗保险总费用近60%的住院医疗费用支出。第三项措施强化了政府对医疗卫生服务预算的宏观调控,是推进该国医疗保险体制改革,削减社会保障财政赤字的重要措施之一。五、改革的结果、教训和影响由于医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程,涉及的面多量广,不同阶层人士利益调整幅度各异。因而,改革也面临来自社会、公众及医生行业组织的阻力。1995年岁尾,包括医疗保障改革内容在内的法国社会保障改革方案公布后,引

23、起了法国社会的强烈反响和震动。由法国各工会组织的罢工浪潮迭起,铁路工人首先举行了大罢工,随之地铁、公交、航空工人相继罢工、游行,造成了该国许多城市和地区交通瘫痪。游行罢工时间之长、涉及范围之广是该国十几年来从来没有过的,给该国经济发展和社会安定造成了严重影响。法国政府这一社会保障改革方案所引起的社会各方面的强烈反应及所造成的社会危机,一方面说明了一些西方工业化国家所奉行的、超出本国经济支撑能力的“从摇篮到坟墓”都包下来的高福利、高保障的社会福利体系,给这些国家的社会和经济带来了沉重的负担,非改革不可;另一方面也给我们一个启示:医疗保险改革是一项复杂的社会系统工程,医疗保险制度改革要循序渐进,医

24、疗保障水平一定要与本国国情和社会经济的发展相适应,超越了这一点,改革不仅无法实现,还可能会对本国经济发展带来负面影响。为保证该国的社会稳定和经济的健康发展,目前法国政府在保证医疗卫生事业正常运行和发展的前提下,对该国医疗保险制度改革采取十分谨慎的态度和循序渐进、逐步加大力度的改革方法。在管理的组织与实施上注重强化政府对医疗保险管理、监控的力度,一方面扩大医疗保险基金来源,提高医疗保险交费基数,加强医疗保险费用开支的监督管理,稳定医疗保险费用支出、减少和避免赤字;另一方面政府加强宏观调控,严格控制卫生投入总量,严格控制医院基本建设和设备的购置,降低医疗成本,提高医疗服务效率与医疗质量,优化卫生资

25、源配置,改革支付手段,以促进法国医疗卫生事业的健康发展。应该承认,这些改革措施给法国卫生改革的发展注入了生机和活力,但由于医疗保险改革是一项复杂的社会系统工程、涉及的面广,利益调整幅度大,因而也容易受到来自社会、团体、某些行业组织、医疗机构和公众的误解、阻力和干预。再加上法国国内的经济增长目前还比较缓慢、社会失业人口不断增加,因此,这一改革目前还有不少困难。为此,一方面,政府已把医疗保险改革纳入到整个社会经济改革的框架内,运用经济、法律、行政的手段,以政府干预、宏观调控为引导,对医疗保险制度进行必要的改革。另一方面政府及政策制定者们,对某些改革方案的提出与实施,采取了更为审慎的态度,对一些经过相关研究和论证的改革方案,选择和采取渐进的方式进行改革,逐步加大改革力度,以促进该国医疗卫生的健康发展。文章来源：中顾法律网 (免费法律咨询，就上中顾法律网）