白内障病历模板.docx

1、白内障病历模板长期医嘱记录单姓名 年龄 岁科别眼科病室 床号 床住院号开 始长 期 医 嘱终 结日期 时间处方者执行者执行 时间日期 时间处方者执行者执行 时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊 bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查 qd检眼镜检查 qd测眼压 qd测视力 qd前房深度测量 qd冲洗双眼结膜囊 bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液 点眼 bid琥乙红霉素片 0.25g tid肾上腺色腙片 5mg tid贝诺酯片 0.5g tid第1页长期医嘱记录单姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 开 始长

2、期 医 嘱终 结日期 时间处方者执行者执行 时间日期 时间处方者执行者执行 时间临时医嘱记录单姓名 年龄 岁科别眼科病室 床号 床住院号月日时分处方者临 时 医 嘱执行者执行时间全血分析血凝检杳尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检杳测眼压测视力前房深度测量色觉检杳眼位、眼球运动检查双眼 FVEP、FERG、30 视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数第1页临时医嘱记录单姓名 年龄 岁科别眼科病室 床号 床住院号 月日时分处方者临 时 医 嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行 眼白内障超声乳化、进口折

3、叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大 术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液 5ml 术中备用第2页科别：眼科病室：绵阳万江眼科眼科入院病历（-病床： 住院号医院一）X片号：CT号：姓名： 性别：年龄:岁职业： 婚姻：婚民族:族籍贯：省 市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者:患者病史病史记录内容真实准确，病人（或主诉：委托人）签字：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。年 月 日既往史：既往健康状况:良好一般V 较差（疾病：)外伤史：无传

4、染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟： 无有（支/日 年）嗜酒：无V有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况：月经及生育史：无此项匸月经（岁来潮；持续时间：天；周期:天；末次月经 ）生育：子女数：一家族史：同类病史：无体 格 检 查T : C P :次/分 R :次/分 BP : /mmHg 一般情况：发育（良好 中等匸| 不良） 营养（良好 中等巴 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大

5、 血管：未见异常搏动胸部：肺脏双肺未闻及干湿啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。绵阳万江眼科医院姓名： 眼科入院病历（二） 住院号:眼项 别目右 眼左 眼视 力远 近一矫正一远 近一矫正一光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼 睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪 器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩 膜无黄染无黄染角 膜透明，KP（）透明，KP（）前 房清晰，深度正常清晰，深度正常虹 膜纹理清晰纹理清晰瞳 孔圆，居中，直径约 3mm，光反 射存在。圆，居中，直径约 3mm，光反 射存在

6、。晶状体O 0混浊分级：CONOPO核硬度分级： inmwv级O 0混浊分级：C0N0P0核硬度分级： inmwv级玻 璃 体轻混浊轻混浊绵阳万江眼科医院姓名： 眼科入院病历（三） 住院号:眼 底视盘边界清，未见黄斑中心凹光 反射。视盘边界清，未见黄斑中心凹光 反射。眼 压mmHgmmHg眼肌眼球运动不受限不受限眼 位映光正位映光正位特殊 检 查房角检查未查未查角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查超声波未查未查眼 底荧光血管造影未查未查其 它无诊断：白内障治疗计划：1、 完善相关辅助检查，如角膜曲率、人 工晶状体度数计算、心电图、血液生化等;2、 择日行 白内障超声乳化联合人工 晶状体植入术。医师

7、签名:首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名，性别，年龄岁，因“左眼雾视半年”收入我院。其病例 特点如下：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。2.以“左眼雾视半年”为主症。3.既往史：患“胃病” 10余年。4.体格检查：T:36.9oC P:78次/分 R:20次/分BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大； 头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未 见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动 自如，生理反射存在，病理反射未引出。5专科情况：Vod: 0.3, Vos： 0.04,双眼角膜透明，前房清晰， 深度正

8、常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约 3mm,对光反射存在， 右眼晶状体混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：1 ，左眼晶状体 混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：1 ，右眼底模糊见视盘边界 清，左眼底窥不清。眼压：右眼 13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双 眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。6.辅助检查：眼B超：。综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod： 0.3, Vos： 0.04, 右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视 盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼

9、13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、 心电图、血生化检查等）。2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植 入术。医生手 签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指 出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1病员系老年性别性， 年龄岁，起病缓，病程长；2病员以“左眼雾视半年”入院；3.专 科情况：Vod: 0.3, Vos： 0.04,右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶 状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清

10、。眼压： 右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴 别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊断 明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他 疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等， 需术后完善检查后明确。指示：继续完善术前检查，做好医患沟 通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型， 由其自愿选择。按指示执行。医生手签：2013-05-06 09:30 主任医师查房记录今日 主任医师查房，总结并归纳病史特点如下： 1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年” 入院；3.专科情况：

11、Vod: 0.3, Vos： 0.04,右眼晶状体淡黄色混浊， 左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。 眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确， 保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳 化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢 复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视 力下降，无法解决其他原因引起的视力损害，视力恢复还与有无 其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积 极做好术前准备，若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执行。医生手 签：术前讨论记录2013-05-06 11:0

12、0讨论时间：2013-05-06 10:00讨论地点：4楼医生办公室参加人员：主任医师、畐件任医师、畐件任医师、畐U主任医 师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。主持人：主任医师。主管医生发言汇报病史：1病员系老年性别性，年龄岁，起病 缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3专科情况：Vod: 0.3, Vos： 0.04,右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊， 右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg； 左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确。入院后完善相关检查， 血常规、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患沟通， 讲明病情及治疗方案，拟

13、行手术治疗，并向患方介绍手术相关耗 材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状 体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体 植入术。手术指征如下：患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影 响生活，保守治疗无效，患方要求手术。术前检查符合手术要求， 无手术禁忌。何苗主治医师发言：病员诊断明确，保守治疗无效，辅助检 查无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，做好充分术前准备 后可安排手术。强调：术后视力和眼底情况密切相关，若有未发 现的眼底病或眼底功能差，贝休后视力恢复差；现不能排除同时 伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能，术后 完善检查后明确。刘华副主任医师发

14、言：病员诊断明确，有手术指征，无手术 禁忌，同意主管医生手术方案。向患方强调术中术后可能出现的 情况，如：术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、 脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、 术后视物变形等情况。反复强调术后视力暂不能确定，甚至下降、 无视力可能；术前充分做好医患沟通，讲明病情、围手术期注意 事项，舒缓患者情绪，避免术中紧张；做好术眼术前准备如局部 点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作仔细、避免过多损伤眼 球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些情况，视具体情 况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗，严重者需摘除 眼球。主任医师发言并总结：病员诊断明

15、确，无手术禁忌，有手术 指征，同意主管医生手术方案及以上医生发言。术中可能发生后 囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况，可能需 行玻璃体切割术。术中可能改变术式，可能植入囊带张力环，可 能植入其他类型人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不能植入人工晶体，需给患方讲清楚手术必要性及风险性、预后等情况， 待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术。医护患密切配 合，注意查对，安全实施手术，术中操作仔细，尽可能避免并发 症发生。拟施手术名称：拟定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶 状体植入术。人工晶状体类型：进口折叠型麻醉方式：局麻。手术人员：主任医师等。医生手签：2011-05-30 1

16、5:29 术后记录今日作好术前准备于13:25-15:30在局麻下行左眼白内障超 声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录， 术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观 察病情。医生手签：2011-05-30 15:29 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日左 眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vos： 0.3 ， 左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工 晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消 失。左眼压：14.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变 化。医生手签： 2011

17、-05-30 15:29患者今日左眼术后第二日，一般情况好。未诉特殊不适，查: Vos： 0.3 ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔 圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹 光反射消失。左眼压：14.0mmHg，左眼恢复好，定于今日行右眼 白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术，已做好相关准 备。医生手签：2011-05-30 15:29 术后记录今日作好术前准备于17:30-17:45在局麻下行右眼白内障超声 乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录， 术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观 察病情。医生手签：今日罗忠主治医

18、师查房，经详细检查后指出，患者今日右眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见： Vod: 0.3 ，Vos： 0.3，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔 圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹 光反射消失。右眼压：15.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg，今日继 续抗炎对症治疗，观察病情变化。医生手签：2011-05-30 15:29患者今日一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vod:0.3 Vos：0.3，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人 工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射 消失。右眼压：18.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg,于今日双眼白 内障治愈出院，嘱门诊随访。医生手签：