高血压患者预后的影响因素表.docx

1、高血压患者预后的影响因素表附件118岁以上成人血压水平的定义和分类类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）单纯收缩期高血压120120139140140159160179180140和或或或或或和80808990909910010911090附件2高血压患者预后的影响因素表心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C 3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C 1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家

2、族史一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性85cm女性80cm肥胖 BMI28kg/m2左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块 超声表现血清肌酐轻度升高男性115133mol/L(1.31.5mg/dL)女性107124mol/L（1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐)男性133mol

3、/L（1.5mg/dL）女性124mol/L（1.4mg/dL）缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L30300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g（2.5mg/mmol）女性31mg/g（3.5mg/mmol）蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。* 为中国肥胖工作组标准。附件3危险因素量化估计预后危险分层表其它危险因素和病史血压分类（mmHg）正常高值血压SB

4、P120129或DBP8084正常高值血压SBP130139或DBP85891级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180 或DBP110 I 无其它危险因素 12个危险因素 3个危险因素、靶器官损害、代谢综合征或糖尿病 并存的临床情况平均风险 低危中危很高危平均风险 低危高危 很高危低危中危 高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危附件4高血压患者分级管理随访内容和频度表随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间3个月2个月1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程

5、全程全程药物治疗指导3个月2个月1个月自我管理指导3个月2个月1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做附件5非药物干预内容一、 合理膳食限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6克，烹调少放盐、酱油、味精等，少吃咸菜和腌熏制食品；减少膳食脂肪摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构，少吃饱和脂肪

6、含量高的猪肉，适量多吃高蛋白质、低饱和脂肪禽类及鱼类，控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克，脂肪供能不超过总热量30%，饱和脂肪不超过10%，蛋白质供能占总热量15%左右，动物性蛋白质占总蛋白质20%左右；增加膳食纤维摄入，每人每日吃蔬菜400500克，水果200克左右；注意补充钾和钙，适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶菜、鲜奶、豆制品等；适当控制膳食总热量，注意热量平衡；限制酒精摄入，提倡不饮酒，避免饮高度酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于2030克和1015克（约合40度白酒1两和半两）。二、适量运动高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动

7、后自我感觉良好、保持理想体重为宜；运动形式应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类，运动项目可选择步行、慢跑、太极拳、游泳、气功、跳舞等；运动强度符合科学锻炼的要求，运动适宜心率相当于最大心率的60%85%左右；运动频度一般每周35次，每次持续2060分钟即可，也可根据个体身体状况、运动种类、气候条件等适当调整；注意运动禁忌症，包括未得到控制的重度高血压病、高血压危象或急进性高血压病，合并不稳定心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、严重心律失常和视网膜病变等。三、 控制体重体重指数（BMI）控制在18.523.9kg/m2的正常范围。四、 戒烟劝导有吸烟嗜好个体戒烟，提供戒烟方法和技能指导，帮助患者和高

8、危个体树立戒烟信心。五、 缓解精神压力鼓励高血压患者和高危个体参加体育、绘画等文化社交活动，帮助其减轻精神压力，保持平衡心理。附件6主要降压药物选用的临床参考类 别适应证强制性禁忌证可能禁忌症利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）阻滞剂钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂阻滞剂充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心衰充血性心力衰竭，心梗后心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速充血性

9、心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病1型糖尿病肾病，蛋白尿2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽前列腺增生，高血脂痛风肾功能衰竭，高血钾2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄体位性低血压妊娠周围血管病糖耐量减低，经常运动者快速心律失常，充血性心衰充血性心衰注：资料来自中国高血压防治指南（2005年修订版）。附件7 高血压社区综合防治工作流程（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规

10、律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群附件8社区不同人群高血压健康教育内容一般人群高血压高危人群高血压患者什么是高血压；

11、高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）监测血压的重要性。什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群；高血压的心血管危险因素及其危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管危险因素；定期（至少6个月1次）监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；高血压的心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；定期（按照分级管理要求）监测血压，提倡自测血压；配合社区开展高血压分级管理

12、。附件9 浙江省高血压社区综合防治工作统计报表上报单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日居民健康档案建档开展机构数辖区总户数实际建档户数户建档覆盖率%电子档案户数户电子档案覆盖率%档案参数辖区总人数实际建档人数人口建档覆盖率%电子档案人数人口电子档案覆盖率%档案参数健康教育活动宣传栏更换次数宣传咨询或讲座次数患者俱乐部活动次数健教资料发放户数高危人群健康指导开展机构数登记人数指导人数门诊首诊测血压开展机构数门诊总人次数35岁以上首诊人次数首诊测压人次数测压率%疑似高血压患者人数复查人数确诊人数患者随访管理管理级别登记患者数新发患者数失访患者数管理患者数规范管理数规范管理率%档案参数吸烟患者数

13、饮酒患者数低盐饮食患者数规律运动患者数规律用药患者数血压控制人数控制率%一级管理二级管理三级管理合计健康监测脑卒中发生数脑卒中死亡数冠心病急性事件发生数冠心病急性事件死亡数总死亡人数培训与技术指导社区机构数培训机构数应培训人员数实际培训人员数督导与考核评估督导考核机构数督导考核累计次数督导考核覆盖率%注：“档案参数”指居民健康档案、患者随访管理档案填写项目总数；“首诊”概念同门诊日志中的“初诊”，指本年度因不同疾病首次至该卫生服务机构就诊病人；“疑似高血压患者”指血压值140/90mmHg；“培训与技术指导”和“督导与考核评估”由疾病预防控制机构填写。附件10 浙江省高血压社区综合防治工作考核

14、标准考核对象考核内容考核指标与要求卫生行政部门组织管理1.1制定社区高血压综合防治工作目标和任务1.2有支持政策和专项经费 督导考核2.1对下级督查考核率100%2.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100%人员设置3.1市级和县级有分管人员3.2成立防治专家组疾病预防控制机构组织管理1.1将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作计划1.2对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估培训指导2.1对下级人员培训率达100%2.2县级对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%督导考核3.1对下级督导考核率100%3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100%人员设置4.1市级

15、至少2名专职人员4.2县级至少1名专、兼职人员专业防治机构组织管理1.1成立防治专家组培训指导2.1对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%2.2对社区人员每年培训次数2次社区卫生服务机构组织管理1.1制定本社区高血压综合防治工作计划1.2制定与实施内部质量控制人员设置与培训2.1配备相应社区防治人员2.2专职/兼职信息和质控管理员各1名2.3社区防治人员专业知识考核合格率90%人群管理3.1全人群管理率60%健康教育4.1人群健康教育覆盖率95%高危人群健康指导5.1对筛查出高危人群进行登记5.2高危人群健康指导与干预率60%患者筛查与发现6.1社区35岁以上首诊病人测压率95%6.

16、2社区高血压患者检出率8%对患者随访管理7.1管理率90%，规范管理率60%7.2急性事件报告准确率95%防治效果8.1服药率60%8.2血压控制率30%8.3心脑血管急性事件发生率下降工作资料收集整理9.1及时收集、整理/录入各类过程性工作资料9.2各类统计资料上报/录入率达100%附件11高血压社区综合防治工作评估指标计算方法一、过程性评估指标（一）人群管理情况全人群管理率社区纳入管理人数社区35岁以上总人数100%（二）人群健康教育覆盖率人群健康教育覆盖率=健康教育资料发放户数/社区总户数100%（三）高危人群行为干预率高危人群行为干预率=接受行为干预高危个体数/社区登记高危个体总数10

17、0%（四）患者筛查与发现情况135岁以上首诊病人测压率=35岁以上首诊病人测压人数/35岁及以上首诊病人总数100%2.高血压患者检出率=社区建卡高血压患者数/社区总人口数100%（五）患者随访管理情况1.管理率随访管理患者数社区建卡高血压患者总数100%2.规范管理率按工作方案要求规范管理的患者数社区建卡高血压患者总数100%3.降压药物正确使用率=正确服用降压药物的患者/社区建卡高血压患者总数100%4.急性事件报告准确率=准确报告的急性事件数/实际发生的急性事件数100%（六）医务人员培训情况1.社区人员培训率=接受高血压防治培训人数/社区从事高血压防治人员总数100% 2社区培训覆盖率

18、=人员培训率达到100%的社区数/辖区总社区数100%（七）督导考核情况社区督导考核覆盖率=按要求督导考核的社区数/辖区总社区数100%二、效果指标（一）人群知识、态度和行为情况1.高血压防治知识知晓率了解高血压防治基本知识人数社区被调查总人数100%2.血压知晓率=知晓自己血压的人数社区被调查总人数100%3.行为变化率=改变至少一种不良行为的人数/社区被调查总人数100%（二）患者治疗情况1.治疗率药物或非药物治疗患者数社区建卡高血压患者总数100%2.服药率=服用降压药物患者数社区建卡高血压患者总数100%（三）患者血压控制情况血压控制率年度末次（最近1次随访）血压控制在140/90mm

19、Hg以下患者数/社区建卡高血压患者总数100%（四）高血压并发症情况1.脑卒中发生率发生脑卒中患者数社区管理总人数100%2.脑卒中死亡率因脑卒中死亡患者数社区管理总人数100%3急性心肌梗死发生率发生急性心肌梗死患者数社区管理总人数100%4.急性心肌梗死死亡率因急性心肌梗死死亡患者数社区管理总人数100% 附件12高血压社区管理等级评定标准高血压社区管理等级（Grade Criterion for Hypertension Management，GCHM）评定是面向社区人群，以社区卫生服务为基础的高血压防治社区管理能力的评估体系，注重防治结合、团队合作及高血压社区规范化管理，以科学评估我省

20、社区卫生服务机构高血压防治能力和水平。一、等级标准社区卫生服务机构高血压管理能力分为3个等级：第1级：基本管理级社区卫生服务机构能够通过门诊、体检等渠道，对获知高血压患者进行系统管理，并能达到等评定标准第1级中的指标要求。第2级：标准管理级社区卫生服务机构能够在第1级的基础上，扩展管理高血压高危人群，开展全人群基本管理，并能达到第2级中的指标要求。第3级：综合管理级社区卫生服务机构能够开展针对高危人群的预防工作，对全人群进行综合管理，并能达到第3级中的指标要求。二、机构职能（一） 社区卫生服务机构高血压管理职能1.建立相应的工作组织及人群管理团队；2.制定不同人群专人负责制度、相应的激励措施和

21、工作考核制度；3.接受专业防治机构的各项技术指导；4.执行、落实标准等级中的工作要求；5.负责人群信息的收集、人群分类管理；6.负责各类人群的随访、转诊管理工作；7.负责随访资料的收集录入、定期总结社区人群疾病管理情况，提出干预措施及意见；8.组织及参与各类人群健康教育、健康促进活动。（二）岗位设置与职责描述1.社区医生职责：（1）参加建立社区人群健康档案工作；（2）参加社区人群的健康教育；（3）按人群分类诊治要求管理社区人群；（4）按时随访、及时转诊相应人群；（5）参加各类专业知识培训。2.信息管理员职责： （1）具有一定统计知识及能力，制作本社区年度相关统计报表；（2）能应用计算机，及时收

22、集相关信息；（3）及时上传信息，定期向上级做出报告并备案。3.质量控制员职责：（1）按GCHM要求严格进行各阶段质量控制；（2）定期做出质量控制报告；（3）发现问题及时报告，并监督及时纠正偏差。4.公共卫生助理员/联络员职责：（1）协助召集社区居民参加健康体检、健康教育；（2）协助发放宣传、健教资料；（3）协助社区医生召集、安排随访人群。5.健康管理/疾病管理责任师职责：（1）协助责任医生对患病人群进行个体化的综合干预、随访管理；（2）协助责任医生对患者进行个体化健康教育；（3）参加各类专业培训；三、管理流程（一） 人群管理按附表要求确定所需达到的GCHM级别。（二）健康档案管理1.基本信息：

23、姓名、性别、出身年月、住址、身份证号、联系电话等；2.个人病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等；3.家族病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等；4.体格检查：身高、体重、心率、血压等；5.疾病危险因子：吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动等；6.实验室检查：血生化（空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯）、尿常规、心电图等。(三)随访管理随访管理方式和规范随访要求按GCHM相应等级实施。(四) 双向转诊上级医院应将诊断明确、治疗方案确定、临床症状控制稳定的患者转回社区卫生服务机构 ，并由基层医生对其进行长期监测、随访和管理。同时社区卫生服务机构在初诊和随诊中对符合规范转诊条件的患者应及时转到

24、上级医院进行诊治。(五) 非药物干预管理1.健康教育管理社区卫生服务机构为社区居民提供内容丰富、形式多样、常态化、个性化的健康教育。2. 生活方式干预管理 第2级及以上均要求社区卫生服务机构有能力对居民进行个性化的生活方式干预，根据居民每次的体检或随访结果随时优化干预方案，并能对其进行长期跟踪、分析。(六) 药物干预管理不同等级药物干预管理按GCHM相应等级实施。(七)健康监测管理社区卫生服务机构逐步建立全人群的健康监测系统，不仅对发病、死亡进行监测，同时对人群中的危险因素、服药依从状况、临床指标控制情况等进行监测，并及时综合分析。1.高血压患病情况：包括服药率、规律服药率、血压控制率等；2.

25、社区人群的危险因素：包括家族史，吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动状况，身高、体重、心率、血压，血糖、血脂、尿常规等。(八)流程管理社区卫生服务机构开展规范化的流程管理，应制定实施方案、考核制度、质量控制制度和激励政策。(九)效果管理社区卫生服务机构应开展高血压管理效果评估，其要求按GCHM相应等级。四自我评估能力GCHM 2级及3级要求社区卫生服务机构考核自我评估能力。每3个月对计划、流程及效果分别进行评估。内容分为：流程标准化程度、工作统计、人群统计和满意度调查四部分，各项均要求“达标”（具体指标另定）。 附表 高血压社区管理等级评定指标管理流程指标1级2级3级管理流程指标1级2级3级管理流程指标

26、123级级级岗位责任医生/全科医生/联村医生社区门诊、住院药物按指南要求对患者准确用药设置公共卫生助理员/联络员随访站点随访干预随时掌握辖区内高血压患者信息管理员管理上门访视知晓率、服药率和控制率质量控制员方式电话访问对高血压患者进行个体化的用健康/疾病管理责任师网络协助药辅导，对其长期跟踪与分析人群高血压患者管理18%10%12%规范规范管理率240%60%80%健康高血压患病情况监测管理随访监测范围高血压高危人群管理双向接受并随访管理上级医院转入患者患病人群人口变动监测辖区常住人群管理40%60%80%转诊初诊需转诊患者向上级医院转诊心脑血管病急性事件发病、死亡随诊需转诊患者向上级医院转诊监测人群