江苏省医疗机构制剂许可证换发工作方案.docx

1、江苏省医疗机构制剂许可证换发工作方案2015年江苏省医疗机构制剂许可证换发工作方案为做好2015年医疗机构制剂许可证集中换发工作，根据药品管理法及其实施条例、行政许可法、医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）、医疗机构制剂配制监督管理办法（试行）等相关规定，结合我省实际，制定本方案。一、总体要求按照国家总局统一部署要求，以换证为契机，促进医疗机构制剂室加大软硬件投入力度，完善配制和检验相关制度，建立健全有效、管用的质量管理体系，提高制剂配制质量安全水平，促进医疗机构制剂配制的科学化规范化。二、组织实施省局负责全省医疗机构制剂室换证工作的组织领导，按照换证工作要求，对市局上报的换证资料进行审核，必

2、要时组织现场复核，审核合格的给予换发医疗机构制剂许可证。各市局负责细化本辖区换证工作方案，对辖区内医疗机构制剂室申报资料的真实性、准确性、完整性进行审核并组织开展现场检查，提出换证意见。对换证过程中遇到的特殊、遗留问题，各市局应对有关情况开展核查并提出处理意见后上报省局做出决定。三、换证程序及时间安排（一）自查申报阶段（9月7日10月15日）。拟换证医疗机构应根据医疗机构制剂配制质量管理规范（试行），逐项对照2015年江苏省医疗机构制剂许可证换证检查标准（附2-1）开展自查，对不符合换证标准的进行整改。各医疗机构应于2015年10月15日前向所在地市级食品药品监管局提出换证申请，并提交医疗机构

3、制剂许可证申请表及相关申报材料（附2-2）。（二）审查验收阶段（10月16日11月30日）。各市局应对医疗机构申报材料的真实性、完整性和准确性进行初审。对申报材料符合要求的，按照2015年江苏省医疗机构制剂许可证换证检查标准组织开展现场检查，逐项评定检查项目，并出具江苏省换发医疗机构制剂许可证现场验收检查报告（附2-3）。各市局根据资料审核、现场检查和检查整改情况，对辖区内医疗机构制剂室提出换证意见，填写换发医疗机构制剂许可证审核情况汇总表（附2-4），于2015年11月30日前随换证申报资料一并上报省局。对检查结论为“限期整改”的制剂室，各市局可视情将有关申报资料延迟至12月15日前报送。（

4、三）审批发证阶段（12月1日12月31日）。省局对医疗机构制剂室的申报材料和市局初审意见进行审查，同时结合现场验收报告，对医疗机构制剂室进行现场抽查；依法办理换证手续，并在省局网站公示换证结果。（四）总结上报阶段（2016年1月4日30日）。对全省换证工作进行汇总总结，并按要求上报国家总局。各市局应于2016年1月10日前将本辖区换证工作总结上报省局。四、换证工作要求（一）凡是持有医疗机构制剂许可证的医疗机构均应按规定申请换证。对未在规定期限内提出书面换证申请和提交申报材料的，将不予换发医疗机构制剂许可证。原医疗机构制剂许可证有效期届满后，将不得继续配制相应品种。各市局要对照配制范围，结合制剂

5、品种生产情况进行现场检查，对无相应品种审评申报的制剂室（或配制范围），不予换证（或配制范围）。如再次进行品种申报时，应重新申报医疗机构制剂许可证或新增相应剂型。（二）制剂室现场检查结论为“限期整改”或“不合格”的，且在2015年12月15日前仍不能达到整改要求的，以及因搬迁改造等原因无法按期提出换证申请的，应向所在地市级食品药品监管局提交书面说明，提出科学可行的整改计划和完成期限，并承诺2015年12月31日后不再从事配制行为。各市局对有关情况进行核查，并提出延期换证意见后上报省局，延长期限不得超过2年。（三）医疗机构中药代煎不能与制剂室共用场地，有关条件应符合卫生部国家中医药管理局关于印发医

6、疗机构中药煎药室管理规范的通知（国中医药发20093号）的要求。有关煎药室不按照2015年江苏省医疗机构制剂许可证换证检查标准开展检查。 附：2-1.2015年江苏省医疗机构制剂许可证换证检查标准2-2.申报材料要求2-3.江苏省换发医疗机构制剂许可证现场验收检查报告2-4.换发医疗机构制剂许可证审核情况汇总表附2-1 2015年江苏省医疗机构制剂许可证换证检查标准第一部分 评定原则和方法一、以原国家食品药品监管局医疗机构制剂许可证验收标准为基础，结合医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）及有关要求制订本标准，本标准作为2015年医疗机构制剂许可证换证检查标准，也可作为换证后日常监督检查依据。二

7、、本检查标准共设检查条款74条，其中关键条款6条，（条款前加“*”），主要条款19条（条款前加“*”），一般条款49条。现场检查时，按医疗机构实际配制剂型、对相关规定的条款内容进行全面检查，并逐项作出符合与否的评定，凡与条款不相符的，称为缺陷项目，其中与关键条款不相符的为严重缺陷，与主要条款不相符的为主要缺陷，与一般条款不相符的为一般缺陷。结果评定按下表： 项 目结论严重缺陷主要缺陷一般缺陷01条7条合 格7条限期整改27条14条14条不合格7条1条三、根据现场检查结论予以换证1.现场检查结论合格的，医疗机构上交整改报告并经现场确认后，经资料审核合格的，予以换证。2.现场检查结论限期整改的，医

8、疗机构整改后重新现场检查。3.现场检查不合格的，制剂室应整改后重新申报。第二部分 检查评定项目一、机构和人员*1.医疗机构应有由主管院长、药学部（药剂科）及制剂室、药检室等相关部门负责人组成的质量管理组织，有组织机构图。制剂室直属药学部（药剂科）领导，包括配制、检验两部分。医疗机构制剂配制应坚持诚实守信，禁止任何虚假欺骗行为。2.医疗机构负责人应对有关法规的实施和制剂质量负责，应提供必要的资源，合理计划、组织和协调，保证质量管理部门独立履行其职责。*3.配制室和药检室负责人应具备药学或相关专业大专以上学历或具有主管药师以上技术职称，熟悉药品管理法规，具有相应管理的实践经验，有能力对制剂配制和质

9、量管理中的实际问题做出正确的判断和处理。配制室和药检室负责人不得互相兼任。4.医疗机构制剂室的药检室负责人及质量管理组织负责人发生变更的，应当在变更之日起30日内将变更人员简历及学历证明等有关情况报省局相关部门备案。5.制剂室应配备足够数量并具有适当资质的专业技术人员，药学技术人员所占比例不得少于制剂室人员总数的50%，应当明确规定每个岗位的职责，每人所承担的职责不应过多。制剂室应配备专职的公用工程系统监测、维护人员，必须具备对所有生产设备的维修和保养能力，或委托第三方以签约服务等形式保障相关设备的正常运行。所有人员应当明确并理解自己的职责，应具有相关基础理论和实际操作技能，上岗前应经相应岗位

10、的专业技术培训。6.具有中药制剂品种的制剂室应配备中药专业技术人员,中药专业技术人员应具备鉴别中药材、中药饮片真伪优劣的能力，熟悉毒性中药材、中药饮片相关的管理与处理要求。*7.药检室检验人员应由药师或大专以上药学学历的技术人员担任，检验操作人员原则上不得少于2名，并能满足检验工作需要。检验人员上岗前应经培训和操作考核，具备相应检验技能。8.应有年度培训计划，培训计划应经制剂室负责人审核批准，培训内容应当与岗位要求相适应，除进行医疗机构制剂配制质量管理规范理论和实践培训外，还应当有相关法规、相应岗位的职责、技能培训，并定期评估培训的实际效果。每年至少考核1次，培训及考核记录应当予以保存。制剂室

11、应配备相关工具书，如中国药典、医院制剂规范等。二、场所和设施9.制剂室周围环境必须符合保证制剂质量的要求，距制剂室30米以内不得有污染源，10米以内不得有露土地面，外部环境要保持清洁。10.制剂室内墙壁、顶棚、地面应平整、光洁，不得有脱落物和缝隙，应耐受清洗和消毒。洁净区的内表面（墙壁、地面、天棚）应当平整光滑、无裂缝、接口严密、无颗粒物脱落，避免积尘，便于有效清洁，必要时应当进行消毒。11.制剂室应具有与制剂要求相应的照明、温湿度调节、通风及“五防”（防尘、防污染、防蚊蝇、防鼠、防异物）设施。制剂室应当采取必要的措施，避免所使用的灭鼠药、杀虫剂、烟熏剂等对设备、物料、产品造成污染。 *12.

12、制剂室的房屋和面积必须与所配制制剂品种要求相适应，按制剂工序合理布局，人、物流分开，一般区和洁净区分开，内服制剂与外用制剂分开，无菌制剂与其他制剂分开，办公室、休息室与配制室分开。含激素成分等易对其他品种造成污染的制剂应单独设立操作间、使用专用设备和容器，若共用操作间、设备和容器必须提供相关验证资料。13.应根据剂型、品种的不同需要，设置不同的操作间，按工序划分操作岗位，工序合理衔接。进入洁净区应设有更衣、洗手、消毒等设施。应根据制剂工艺要求，划分洁净室内空气洁净度级别，其微生物数和尘粒数应符合规定，并定期检测和记录。 *14.应当根据制剂品种、配制操作要求及外部环境状况等配置空调净化系统，有

13、效通风，并有温度、湿度控制和空气净化过滤。对空调净化系统运行情况进行监测并记录，以保证制剂配制环境符合要求。 *15.中药材的前处理、提取、浓缩等必须与其后续工序严格分开。中药材和中药饮片的取样、筛选、称重、粉碎、混合等操作易产生粉尘的，应当采取有效措施，如安装捕尘设备、排风设施或设置专用操作间等，以控制粉尘扩散。毒性药材的前处理工序应使用专用设备和容器。16.洁净室内各种管道、灯具、风口以及其他公用设施在设计和安装时应避免出现不易清洁的部位，主要固定管道应当标明内容物名称和流向。洁净室应有足够照明，主要工作间的照度宜为300勒克斯（lx）。17.洁净室的窗户、技术夹层及进入室内的管道、风口、

14、灯具与墙壁或天棚的连接部位均应密封。空气洁净度等级不同的相邻房间的静压差应大于10帕，洁净室（区）与室外大气的静压差应大于10帕，并应送入一定比例的新风。 18.配制操作区应有防潮、排尘的措施，地面应无积水。洁净室内安装的水池、地漏的位置应适宜，不得对制剂产生污染。100级（不包括局部百级）洁净区内不得设地漏。 19.制剂室应具有与所配制剂品种、配制量相适应的原辅料、包装材料、中间产品、成品等仓储区，通风良好，有温、湿度控制设施及监测记录。各种物料不得露天堆放。*20.药检室的使用面积与设施应与其所开展的检验任务相适应，并应符合检验工作需要。药检室应设立化学、生物、仪器等检测室和留样观察室等，

15、制剂规模小的可酌情合并，微生物检验的环境应符合中国药典要求。三、设备*21.配制室应具有与制剂剂型和品种相适应的、符合制剂质量要求的设备、衡器、量具等。设备的选型、安装应符合制剂配制要求，易于清洗、消毒或灭菌，便于操作和维修、保养，应能防止差错和减少污染。内服与外用制剂所用器具应分开。除批配制量极小的制剂外，搅拌、混合、制粒、整粒、分装等关键工序应避免纯手工配制。无关设备应搬出工作区。22.与药品直接接触的设备表面应光洁、平整、易清洗或消毒、耐腐蚀，不与药品发生化学变化和吸附药品，已清洁的设备应当在清洁、干燥的条件下存放。设备所用的润滑剂、冷却剂等不得对药品或容器造成污染，应当尽可能使用食用级

16、或级别相当的润滑剂。*23.中药提取、浓缩、收膏工序宜采用密闭系统进行操作，如在非洁净区域，原则上不得敞口操作。 *24.药检室应配备与制剂品种相适应的检验仪器设备。应能对原辅料关键项目逐步开展检验工作。25.用于配制和检验的仪器、仪表、量具、衡器等，其适用范围和精密度应符合配制和检验的要求，定期校验并有合格标志，校验记录应至少保存一年，校准的量程范围应当涵盖实际生产和检验的使用范围。校准和检查应当有相应的记录。26.用于配制或检验的设备和仪器，应有标识和使用日志。配制设备标识应标明设备编号、内容物（如名称、规格、批号）和操作工序；没有内容物的应当标明清洁状态。检验设备标识应标明设备编号、型号

17、、管理人、购进日期等，使用日志至少记录使用、清洁、维护、维修情况以及时间、所生产及检验的品种名称、规格和批号等。*27.应有纯化水制备和分配设施，纯化水的制备、储存和分配应能防止微生物的滋生和污染，储罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀，管道的设计和安装应避免死角、盲管。 *28.注射用水的制备、储存和分配应能防止微生物的滋生和污染，储罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀，管道的设计和安装应避免死角、盲管，注射用水可采用70以上保温循环。 29.应建立设备管理的各项规章制度、标准操作规程。设备应由专人管理，定期维修、保养，并作好记录。 四、物料30.物料的购入、验收、贮存、发放、使用等应有管理制度

18、，所有物料从合法渠道购入、按规定期限贮存、全程可追溯。化学原料药必须具有药品批准文号，并符合法定的药品标准。中药材、中药饮片必须符合法定的药品标准及饮片炮制规范。辅料和直接接触制剂的包装材料、容器等，应当符合国家食品药品监管总局有关辅料、直接接触药品的包装材料和容器的管理规定，并不得对制剂质量产生不良影响。31.应对物料供应商进行评估，供应商资质证明文件、质量协议等应归档保存。必要时应对关键物料供应商开展现场评估。 32.接收中药材、中药饮片时，应当核对外包装上的标识内容。中药材外包装上至少应当标明品名、规格、产地、采收（加工）时间、调出单位、质量合格标志；中药饮片外包装上至少应当标明品名、规

19、格、产地、产品批号、生产日期、生产企业名称、质量合格标志。应杜绝使用以次充好、染色增重、掺杂使假等有质量问题或违法加工的药材或饮片。33.物料要严格管理，按性能与用途合理存放，有特殊要求的按规定条件贮存。挥发性物料或易燃溶剂应存放在安全处，避免污染其它物料或引起燃烧。合格物料、待验物料及不合格物料应分别存放，并有易于识别的明显标志，不合格的物料应按有关规定及时处理。*34.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、易制毒化学品及易燃、易爆和其他危险品的贮存、保管，应严格执行国家的有关规定。35.制剂的标签、使用说明书必须与药品监督管理部门批准的内容、式样、文字相一致，不得随意更改。制剂的标签、使用说

20、明书应按品种、规格，专库（柜）存放，专人保管，按实际需要量领用；标签出入库、销毁应有记录，不得流失。五、卫生*36.制剂室应有卫生管理制度，有防止污染与交叉污染的措施，有专人负责，所有人员都应当接受卫生要求的培训。37.配制间不得存放与配制无关的个人物品和杂物。配制中的废弃物应及时处理。更衣室、浴室及厕所的设施不得对洁净室（区）产生不良影响。*38.配制间和配制设备、容器等应有清洁规程并经过验证，应当规定具体而完整的清洁方法、清洁用设备或工具、清洁剂的名称和配制方法、去除前一批次标识的方法，以及保护已清洁设备在使用前免受污染的方法、已清洁设备最长的保存时限、使用前检查设备清洁状况的方法，使操作

21、者能以可重现的、有效的方式对各类设备进行清洁。39.洁净室应定期消毒，使用的消毒剂不得对设备、物料和成品产生污染。消毒剂品种应定期更换，并有记录，防止产生耐药菌株。40.工作服的选材、式样及穿戴方式应与配制操作和洁净室等级要求相适应，并不得混穿。洁净室工作服的质地应光滑、不产生静电、不脱落纤维和颗粒性物质。无菌工作服必须包盖全部头发、胡须及脚部，并能阻留人体脱落物。 41.不同洁净级别房间使用的工作服（鞋、帽、口罩）应定期分别清洗、整理，必要时消毒或灭菌，并有记录。洗涤时不应带入附加的颗粒物质。 42. 洁净室仅限于该室操作人员和批准的人员进入，未经培训人员进入应有个人卫生、更衣等事项事先指导

22、。配制人员不得化妆和佩带饰物，不得裸手直接接触药品。43.制剂人员应有健康档案，上岗前应当接受健康检查，以后每年至少进行一次健康检查。患传染病、皮肤病和体表有伤口者不得从事制剂的配制和分装工作。 六、文件*44.制剂室应有内容正确的书面质量标准、处方和工艺规程、操作规程以及记录等文件。包括原料、辅料、半成品、成品、包装材料的质量标准和检验操作规程，配制制剂的处方工艺规程，批生产、检验记录。上述文件必须按规定程序进行审批修订。45.制剂室应当建立文件管理的操作规程，系统地设计、制定、审核、批准和发放文件。文件的制订、审查和批准责任应明确，并有责任人签名；有关配制记录和质量检验记录应完整归档，保存

23、至有效期后1年，至少保存2年备查。 46.空调净化系统、制水系统等公用工程系统的维护和监测应有操作规程和操作记录。 七、配制管理*47.应开展设施设备、制剂处方、工艺、检验方法的验证，所有验证记录应归档保存。当影响制剂质量的主要因素，如配制工艺或质量控制方法、主要原辅料、主要配制设备等发生改变时，以及长期不配制重新配制的，应进行再验证。所有验证记录应归档保存。48.验证文件应包括验证方案、验证记录、验证报告、评价和意见、批准人等。*49.不同制剂（包括同一制剂的不同规格）的配制操作不得同时在同一配制操作间内进行，医疗机构制剂室不得与医疗机构中药饮片代煎服务共用操作间。*50.制剂室应编制配制工

24、艺规程，工艺规程的制定应当以注册批准的工艺为依据，工艺规程不得任意更改。内容应包括：制剂名称、剂型、处方、批量、配制工艺和操作要求，还应包括：原料、中间产品、成品的质量标准和技术参数及贮存注意事项，包装材料（容器）的要求。*51.应根据制剂配制规程选用工艺用水。普通制剂宜使用纯化水配制，无菌制剂宜使用注射用水配制。52.应当依据现行批准的工艺规程的相关内容制定批配制记录，记录的设计应当避免填写差错，应能反映配制各个环节的实际操作，批配制记录的每一页应当标注产品的名称、规格和批号。记录内容应当包括：（1）产品名称、规格、批号，批产量；（2）原辅料和内包材生产商、批号以及实际称量、使用的数量；（3

25、）主要配制设备名称、编号；配制及中间工序开始、结束的时间；配制工艺参数及控制范围；（4）操作人员、操作（如称量）复核人员的签名；（5）物料平衡计算及对异常事件的记录等。53.每批制剂应编制配制批号，标明配制日期、贮存条件、有效期。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如果有差异必须查明原因，方可按正常程序处理。54.操作人员应及时填写记录。记录要字迹清晰、内容真实、数据完整。记录应保持整洁，不得撕毁和任意涂改，需要涂改时，更改人应在更改处签字并使被更改部分可以辨认。*55.眼用制剂批配制记录应包括配制、灌装等关键区域的微生物监测数据。56.配制后应进行清场，清场记录应当纳入批配制记录。清

26、场记录内容包括：操作间编号、产品名称、批号、配制工序、清场日期、清场负责人及复核人签名。57.配制过程中使用的所有物料、中间产品或待包装产品的容器应当贴签标识，或以其他方式标明制剂或物料名称、规格和批号，如有必要，还应当标明生产工序。58.配制过程中应避免称量、过筛、粉碎等可能造成粉尘分散而引起的交叉污染。*59.配制含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品的制剂应严格执行有关规定。 八、质量管理*60.医疗机构制剂质量管理组织应定期组织自检。医疗机构制剂质量管理组织和药检室负责制剂全过程的质量管理和检验，制剂经检验合格后，由质量管理组织负责人审查制剂配制全过程，决定是否发放使用。61.药检室应制

27、定检验用设备、仪器、试剂、试液、标准品、对照品、滴定液、检定菌、培养基及试验动物等管理办法，并制定检验人员职责。62.药检室应制订制剂的中间品、成品检验操作规程，建立取样、留样制度，制剂成品应有质量稳定性考察记录。 63.工艺用水应符合质量标准，定期检验并有检验记录，检验周期应依据验证结果规定。洁净区环境微生物应符合标准并定期监测。64.动物试验室和饲养室应符合国家有关规定要求。 65.应按规定对制剂成品进行全项检验，制剂成品检验报告单应有检验人、复核人、负责人签字。66.应有完整的检验原始记录，记录的书写应规范，字迹要清楚，更改应有更改人签字。记录应当至少包括以下内容：（1）产品的名称、剂型

28、、规格、批号；（2）依据的质量标准和检验操作规程；（3）检验所用的仪器或设备的型号和编号；检验所用的试液和培养基的配制批号，对照品或标准品的来源和批号；检验所用动物的相关信息；（4）检验过程，包括对照品溶液的配制、各项具体的检验操作、必要的环境温湿度；（5）检验结果，包括观察情况、计算和图谱或曲线图，以及依据的检验报告编号；（6）检验日期、检验人员的签名和日期；检验、计算复核人员的签名和日期。67.制剂标签必须印制清楚，应标明品名、批准文号、规格、批号、适应症、用法用量、禁忌、注意事项、贮存要求、效期等。不同用途的制剂标志应明显。标签容纳不下的内容应附使用说明书。 *68.制剂成品按质量标准检

29、验合格后方可用于临床。成品发放前必须对配制记录、包装记录、检验报告等进行审核，确认其质量符合要求。未经检验合格和质量管理组织负责人批准不得发放使用。九、使用管理69.制剂配发必须有完整的记录，内容至少包括：领用部门、制剂名称、批号、规格、数量等。70.制剂室应对制剂质量开展考察，应对临床用量大的品种开展年度质量回顾分析。制剂室应建立召回制度，使用过程中发现质量问题应及时处理，召回并封存问题制剂，按规定报告所在地药品监管部门。召回制剂应有记录，记录内容至少包括：制剂名称、批号、规格、数量、召回部门、召回原因、处理意见及日期等。病历和相关检验、检查报告单等原始记录至少保留一年备查。71.制剂室应按

30、药品不良反应报告和监测管理办法及有关规定收集制剂不良反应，对严重不良反应开展调查，必要时采取修改说明书、暂停使用、申请撤销文号等措施及时、有效控制风险。*72.医疗机构制剂调剂使用应经药品监督管理部门批准，并不得超出规定的期限、数量和范围。调（剂）出的制剂室应在制剂的贮存、发运等操作过程中采取适当措施，降低制剂发运过程中的质量风险。十、其他73.制剂室应保留有各级食品药品监督管理部门监督检查记录及整改记录。 74.委托或受托配制制剂必须取得医疗机构制剂委托配制批件，委托配制不得超出审批规定的期限和范围。附2-2 申报材料要求申请换发医疗机构制剂许可证的医疗机构，应按照要求提交以下申请材料，申报

31、资料一式三份：1. 医疗机构申请换证书面申请报告； 2. 医疗机构制剂许可证申请表；3医疗机构制剂许可证正、副本原件；4医疗机构执业许可证正、副本全本复印件；5五年来实施医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）、遵守医疗机构制剂配制监督管理办法（试行）和对照2015年江苏省医疗机构制剂许可证换证检查标准等方面的自查报告，自查报告还应包括五年来配制质量管理情况概述；五年以来已经停产的配制范围、配制条件改变情况；五年以来接受各级各类监督检查及整改落实情况；五年以来所配制的制剂因不合格而受到通告情况；五年以来委托或受托配制和调剂情况等；6制剂室的基本情况：主要包括规模、设计产能、面积、周围环境、基础设施等条件的说明，并提供医疗机构总平面图、制剂室工艺布局平面图（标明空气洁净度等级）；7分管院长、制剂室负责人、质量管理组织负责人、药检室负责人的学历证书、职称资格证书、职称聘用书的复印件；8主要的配制设备、检测仪器目录；9制剂配制管理、质量管理文件目录；10其他需要同时申请的变更情况及相关资料；11. 申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。附2-3 江苏省换发医疗机构制剂许可证现场验收检查报告单位