宝丰县人民医院核心制度样本.docx

1、宝丰县人民医院核心制度样本首诊负责制度一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必要详细询问病史，进行体格检查、必要辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确患者应在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极办法负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，

2、首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师或科主任)或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。主任医师(副主任医师或科主任)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观

3、测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师或科主任) 暂时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师(副主任医师或科主任)应在72小时内查看患者并对患者诊断、治疗、解决提出指引意见。五、查房前要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项关于检查报告及所需要检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、当前病情、检查化验成果及提出需要解决问题。上级医师可依照状况做必要检查，提出诊治意见，并做出明确批示。六、查房内容：1、住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，同步巡视普通患者；检查

4、化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；予以必要暂时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问、检查患者饮食状况；积极征求患者对医疗、饮食等方面意见。2、主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈述；检查病历；理解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师或科主任)查房。要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者诊断、诊断筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊断护理意见；进

5、行必要教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将关于材料整顿完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论成果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、参加人员发言及主持人小结意见等，拟定性或结论性意见记录于当天病程记录中。五、疑难病例讨论每月至少进行1次。会诊制度 一、急诊会诊 1急诊病人浮现

6、如下情形需要急诊室首诊医师请她科医师会诊： （1）通过问病史、查体初步排除本专科疾病； （2）根据病史、辅助检查基本排除本专科疾病； （3）病人合并其他专科状况，需要综合治疗； （4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症； （5）危重病人急救需多学科医师共同完毕情形。 2首诊医师请其她科室医师会诊同步要做好如下工作： （1）根据患者或家属主诉书写急诊病历，精确记录生命体征，涉及体温、脉搏、呼吸、血压、意识等； （2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参照根据； （3）视病情做必要紧急处置：外伤止血包扎，骨折简朴固定，建立输血输液通路，心肺复苏等； （

7、4）视当时病人综合状况，可将病人送到被请会诊医师处，也可将被请医师请来会诊； （5）向病人或家属做好解释阐明工作，获得理解与配合。 3会诊医师接到会诊祈求后应做好如下工作： （1）到达时限：会诊医师在急诊室值班，应及时到场；会诊医师在病房值班，应在10分钟内到场； （2）综合首诊医师病情简介、病人或家属陈述、专科查体、各种检查成果，做出初步诊断，予以对的处置： 1）病情较轻可留急诊用药观测； 2）病情较重或诊断不确切，建议入院进一步检查治疗； 3）病情危重，现场实行急救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等； （3）浮现如下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题 1）不能拟定诊断； 2）会诊后

8、通过用药及处置，患者病情未见好转。 （4）会诊医师在订立会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。 二、科内会诊 1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每月不少于2次，固定期间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托主治医师及主治医师以上医师主持，做好记录。 2会诊病例提出：（1）主管医师提出；（2）经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好病例；（4）外科系统术前讨论也属科内会诊一种形式，另行制定“术前讨论制度实行细则”。3会诊前准备：（1）主管医师准备病例资料，熟知患者病情，涉及入院状况、诊治通过、当前存在问题、各种检查成果异常状况，及时完毕病

9、程记录，各种化验检查单附于病历中； （2）主持会诊医师提前查阅被会诊患者病历，结合会诊目查阅有关文献资料；（3）其她医师也应理解即将会诊患者病情。4会诊中（1）主管医师报告病历，内容涉及：患者病史、症状、重要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、当前存在问题； （2）值班医师或上级医师补充诊治状况； （3）主持会诊者听取报告，翻阅病历，带领参加会诊各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者隐私； （4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，一方面是主管医师刊登自己意见，然后其她医师刊登意见，最后，主持人总结分析，补充或改正诊断，提出进一步

10、检查项目和治疗处置方案； （5）全科会诊也兼有教学查房功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。 5.会诊后 （1）主管医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论状况； （2）主管医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情批准，签字后方可实行； （3）及时执行会诊拟定诊断方案； （4）会诊主持者在24小时内检查主管医师记录状况和医嘱执行状况； （5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。 三、科间会诊 1会诊提出： （1）患者病情超过本科专业范畴，需要其她科室协助诊断者，可提出科间会诊； （2）主管医师提出，填写会

11、诊单，写明会诊规定和目，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者信息，进行对的分析； （3）普通状况下提普通会诊，普通会诊含义是：1）其她科状况为次要矛盾，可择期诊断；2）患者病情较轻，生命体征平稳。 （4）急会诊条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其她学科疾病；2）患者已知合并她科疾病，既有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者急救，需要她科协助；4）需要她科紧急会诊其他状况。 2会诊前准备 （1）主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查成果附于病历中； （2）与病人或家属沟通，获得理解与配合。 3会诊到达时限（1）普通会诊：当天完毕，最迟不超过24小时；（2）急会诊：自接到急会诊单或

12、电话祈求，会诊医师必要于10分钟内到达现场。4对会诊医师规定（1）必要为主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。5会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊断意见，在会诊单中详细记录；（2）主管医师、科主任应陪伴会诊医师，并做必要病史补充。如科主任有特殊医疗工作不能陪伴，需主管医师陪伴会诊医师工作。6会诊后主管医师及时记录会诊状况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情批准后方可进行。四、全院会诊1会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参加诊治；（2）除

13、急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容涉及： 1）患者病情简介，在诊治上需解决问题； 2）拟会诊时间； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字。（3）医务科负责告知有关会诊医师。2会诊前准备（1）向患者及家属告知，获得理解与配合；（2）主管医师完毕各种记录，各项检查成果附于病历中，影像片收集齐全。3会诊进行（1）业务副院长或医务科长到达科室协调会诊，确认拟请会诊医师均到场，及时联系未到场医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需及时贯彻，更改会诊医师；（2）业务副院长或医务科长主持会诊，主管医师详细报告病历，提出拟解决问题，科室上级医师做补充报告；（3）

14、会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；（5）业务副院长或医务科长总结发言。4会诊后（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审视签字；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主管医师向病人或家属告知会诊结论，并订立知情批准书后方可进行特殊检查及治疗。5、晚上或节假日全院急会诊由提请会诊科室主任报告医院总值班，医院总值班告知带班领导或医务科长到院主持会诊。五、院际会诊1会诊提出（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难病例；（2）患者存在本院未开设学科范畴疾病；（3）主管医师填写院际会诊

15、申请单，经科主任批准，报医务科；（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院电话联系，祈求贯彻，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目。2会诊前准备（1）向患者及家属告知会诊目，征得批准并签字；（2）主管医师完毕各种记录，各项检查成果附于病历中，影像片收集齐全；（3）科室医疗人员所有列席会诊，必要时护士长、护理人员列席参加。3会诊进行（1）业务副院长或医务科长协调并贯彻会诊人员；（2）业务副院长或医务科长主持，主管医师详细报告病历，提出拟解决问题，科主任做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自诊治意见；（5）业务副院长或医务科长

16、依照各位会诊医师意见做总结发言；（6）主管医师做好会诊记录。4会诊后（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审视签字；（2）执行会诊意见，进一步辅助检查，或更改治疗方案； （3）主管医师或以上医师向病人或家属告知会诊成果，得到知情，并订立批准书后方可进行特殊检查及治疗。 六、远程会诊 按照宝丰县人民医院远程会诊管理制度（修定）执行。 七、会诊登记及奖励 科间会诊由会诊医师将会诊单副页交医务科备案，全院会诊由医务科登记备案。科间会诊及全院会诊每次会诊予以会诊医师20元补贴。危重患者急救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常用危重患者急救技术规范，并建立定期培训考核制度。

17、二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大急救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应依照患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(急救时)或书面告知病危并签字。四、在急救危重症时，必要严格执行急救规程和预案，保证急救工作及时、迅速、精确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱规定精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必要复述一遍。在急救过程中要作到边急救边记录，记录时间应详细到分钟。未能及时记录，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。五、急救室应制度

18、完善，设备齐全，性能良好。急救用品必要实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度依照卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发94号），制定本制度。一、本制度所称手术是指医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓和病痛、改进机体功能或形态等为目诊断或者治疗办法。二、医院重点开展二、三级手术，具备开展四级手术人员、设备、设施等必要条件时方可开展四级手术。三、依照风险性和难易限度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简朴、技术难度低手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂限度普通、有

19、一定技术难度手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大手术。手术详细分级按卫生部及省卫生厅意见执行，特殊状况医院研究决定。四、择期手术患者，需要全身麻醉（含基本麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提高一级。五、医院依照手术级别、专业特点、医师实际被聘请专业技术岗位和手术技能，组织医院专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应手术权限。实行动态管理，每年评估，适时调节医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。（一）医师资格分类1、住院医师（1）低年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作3年以内，或获得研究生学位、曾在二级甲等以

20、上医院从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作3年以上，或获得研究生学位、获得执业医师资格、并曾在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、在二

21、级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师：在二级甲等以上医院受聘主任医师岗位工作者。（二）手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指引下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引下可逐渐开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指引下或依照实际状况可主

22、持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门批准高风险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必要符合上述规定外，手术主持人还必要是已获得相应专项手术准入资格者。（三）手术审批一级手术：主治医师以上医师审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。二级手术：高年资主治医师以上医师审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。三级手术：科主任审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。四级手术：科主任审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。各专业新开展或高难度重大手术、邀请上级专家参加手术、预知预后不良或危险性很大手术、也许引起医疗纠纷手术或

23、存在医疗纠纷再次手术、外宾、港澳台同胞手术、干部病人（省、市、县领导，县内外知名人士）手术、也许导致毁容或致残手术、器官移植手术等手术，须经科内讨论，科主任签字批准后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。六、手术中依照病情需要扩大手术范畴，或变化预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范畴规定进行手术。七、除正在进行手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。八、新技术、新项目、科研手术必要征得患者或直系家属知情批准，并订立知情批准告知书。九、进修医师不得主刀进行手术。十、急诊手术若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急

24、报告相应级别医师审批，必要时向科主任上报。但在需紧急急救生命状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头批示前提下，有权、也必要按详细状况主持其以为合理急救手术，不得延误急救时机。医师越级开展手术应做好如下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情批准有关程序；（二）请上级医师或医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发医疗机构执业允许证卫生行政部门备案。 十一、禁止浮现如下现象：（一）开展卫生行政部门废除或者禁止手术项目；（二）未经准入擅自开展手术项目；（三）擅自开展卫生行政部门明确规定及时停止手术项目；（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展其她手术项目；（五

25、）违背卫生行政部门其她有关规定。十二、违背本规定，医务科责令其及时改正；导致严重后果，由科室及负责人承担所有经济损失，并依法追究科主任、上级医师和直接负责人责任。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术，必要进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必要参加。三、讨论内容涉及：诊断及其根据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生危险、意外、并发症及其防止办法；与否履行了手术批准书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式选取，手术室配合规定；术后注意事项，患者思想状况与规定等；检查术前各项准备工作完毕状况。讨论状

26、况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需有关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及关于科室人员会诊，并做好充分术前准备。死亡病例讨论制度一、死亡病例，普通状况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师报告病情、诊治及急救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容涉及诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名

27、、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等，并将形成一致小结意见于当天记入病程记录中（另页书写）。核对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度六、核对制度)保证输

28、血安全。二、手术室1、接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验成果、麻醉办法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。三、药房 1、配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签(药袋)与处方内容与否相符；核对药物有无变质，与否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配

29、血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验成果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检查科1、采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符。4、检查后，核对目、成果。5、发报告时，核对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，核对单位。

30、七、放射科及CT、MRI室1、检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。2、治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，核对科别、病房。八、理疗科、康复科及疼痛科1、各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、功能检查科1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。3、发报告时核对科别、病房。其她科室亦应依照上述规定，制定本科室工作核

31、对制度。医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为获得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师或科主任，三线值班人员为院级医疗总值班。二、病区均实行24小时值班制：值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班状况简介，接受交班医师交办医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和所有应解决事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时状况解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗办法记录。一线值班人员在诊断活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指引解决。二线班医师不能解决困难，应请三线班医师指引解决。遇有需经主管医师协同解决特殊问题时，主管医师必要积极配合。遇有需要行政领导解决问题时，应及时报告医院总值班或医务科