机械通气2.ppt

1、机械通气的临床应用,顺德区第一人民医院呼吸科左六二,呼吸力学三要素,压力（P）、阻力（R）、流速（V）P=RV流速对时间积分得到容量压力和流速为可控因素控制压力时阻力改变可导致容量降低（VT=Ti V）控制流速时阻力增大可导致压力增高,Volume Change,Gas Flow,Pressure Difference,自 主 呼 吸,Volume Change,Time,Gas Flow,Pressure Difference,机 械 通 气,呼吸机的工作原理（1）,工作流程触发（吸气相）吸气阀开放，以预设（限制）的压力或流速送气入肺 吸呼切换（呼气相）吸气阀关闭,呼气阀开放，气体呼出肺,呼

2、吸机的工作原理（2）,二个时相：吸气相，呼气相三个环节：触发，限制，切换触发：如何启动呼吸机限制：通过限制（或控制）某一变量(压力或流速)进行通气的过程。切换（吸呼转换）：通过完成设置的容量、时间、压力实现吸气向呼气的转换,呼吸机的触发方式,压力触发流量触发时间触发,限制的方式,限制压力设置压力为限制变量，则流速随着阻力或顺应性而变化限制流速设置流速为限制变量，则压力随着阻力或顺应性而变化,呼吸机切换方式,容量时间压力,通气模式,通气模式根据人呼吸机的关系和通气过程中的三个环节(触发、限制和切换）的不同，呼吸机所采用的一种通气方式,通气模式的分类,根据切换的方式分为压力目标通气模式容量目标通气

3、模式根据呼吸功的比例分为完全支持通气CMV(P-CMV、V-CMV)、A-C、高频率SIMV(P-SIMV、V-SIMV)、PRVC部分支持通气低频率SIMV、PSV、SIMV+PSV、VSV、BIPAP、PARV、PAV、ASV、CPAP,压力目标与容量目标通气模式的比较,常见的通气模式,CMV（V-CMV、P-CMV）、A-C、SIMV（V-SIMV、P-SIMV）、PSV、CPAP/PEEP,控制通气模式(CMV),呼吸机控制从触发到吸气全过程,独立完成预设的通气目标（容量或压力），不允许自主呼吸优点:病人不承担任何呼吸功缺点：同步性差。清醒、非镇静患者难以耐受，需要使用镇静剂。,辅助-

4、控制通气模式（A-C）,在控制呼吸的基础上，允许自主呼吸触发呼吸机，但不能改变通气的目标优点：具有控制通气的安全性，又易人机协调缺点：常发生过度通气。,间歇指令通气（IMV）,不管自主呼吸，呼吸机按固定频率给予指令（目标）通气，两次指令通气间歇期为自主呼吸优点：保留自主呼吸，锻炼呼吸肌缺点：增加呼吸功,同步间歇指令通气（SIMV）,与IMV不同，呼吸机尽可能与患者的吸气负压相同步，但如果患者不能产生足够的吸气负压，则呼吸机在预定的时间内给予预定的目标通气优点：保留自主呼吸，同步性好缺点：增加呼吸功,压力支持通气（PSV）,患者自己控制呼吸，仅在自主呼吸的基础上给予一定的吸气压力支持。从触发到吸

5、气全为自主呼吸。潮气量不仅与支持的压力有关，还与病人的吸气努力相关。优点：充分鼓励自主呼吸，由于吸气全过程需应用呼吸肌群，减少呼吸肌废用性萎缩。同步性较好。缺点：潮气量不固定，影响因素多,连续气道正压通气（CPAP）,在呼吸周期的全过程使用正压的一种通气模式。在通气时，呼吸机不给予通气支持，由患者完成全部呼吸功。防止肺泡萎陷，增加功能残气量，改善氧合,呼吸末正压（PEEP）,呼吸机的呼气阀在呼气相中未完全开放，造成一定呼气阻力，产生呼气末正压增加功能残气量。改善氧和。治疗肺水肿。缺陷：影响回心血量、干扰循环。严格意义上讲不是一种通气模式，必须与其他模式联合应用,机械通气的病生作用,增加通气改善

6、氧合减少呼吸功维持肺膨胀,机械通气对其它系统的影响,循环系统：正压通气使胸腔内压增加，使回心血量减少脑循环与颅内压肾血流与肾功能消化系统,机械通气的主要临床应用,纠正呼酸纠正低氧血症防止或改善呼吸肌疲劳防止或改善肺不张减少氧耗保证镇静和肌松剂应用的安全性降低颅内压促进胸壁的稳定,机械通气的适应症,预防性通气治疗减少呼吸功或氧耗，减轻心肺功能负荷。（1）有发生呼衰的高度危险因素：严重创伤、有感染、休克和大手术;(2)减轻心脏负担：心脏病术后治疗性通气治疗（1）各种原因的呼衰；（2）心肺复苏,机械通气的禁忌症,没有绝对禁忌症相对禁忌症张力性气胸肺大泡合并呼衰严重心衰、心梗继发的呼衰大咯血,机械通气

7、的时机,绝对时机心跳、呼吸停止相对时机,临床应用步骤,人机界面的建立通气模式或参数的初始化通气的监测通气模式或参数的调整撤机拔管,人机界面的建立,人工气道的建立（有创通气）经鼻气管插管经口气管插管气管切开面罩的连接（无创通气）,通气模式的设定（1）,完全通气支持还是部分通气支持？容量目标通气还是压力目标通气？是否有换气障碍？PEEP？,通气模式的设定（2）,通气功能呼吸驱动力呼吸肌力换气功能肺水肿有效肺容积减少,通气参数设定（1）,触发灵敏度设置潮气量小潮气量(6-8ml/kg)设置呼吸频率设置吸气时间、吸呼比、吸气流速吸氧浓度（FiO2),通气参数设定（2）,确定PEEP：当FiO20.6而

8、PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP。PEEP调节原则为从小到大渐增，达到最好的气体交换最小的循环影响确定报警参数：设置值应在峰压之上510cm H2O调节湿化器：温度应在3436OC,参数的调整,撤机指征（1）,呼吸功能明显改善自主呼吸增强通气参数低水平咳嗽有力，呼吸道有自我保护能力吸痰能暂时断开呼吸机,撤机指征（2）,精神，一般情况好转基础病改善循环稳定内环境稳定,撤机指征（3）,自主呼吸试验,撤机的方法,直接撤机过渡撤机PSV过渡SIMV+PSV过渡,撤机失败的原因,未具备撤机条件，仓促撤机呼吸肌长期废用病情不稳定，原发病加重，再度出现呼衰痰多不易排出，气道及肺部感染加重发热、耗氧

9、量增加、高代谢应用镇静、镇痛药期间,拔管的指征,撤机成功，不再行通气治疗咳嗽反射、吞咽反射恢复咳痰有力，自行排痰无喉头水肿，呼吸道通畅,常见情况的处理（1）,人机对抗的表现病人呼吸与呼吸机不同步触发不同步流量不同步吸气不同步潮气量波动呼出CO2波形不规则、不稳定病人烦燥，动用辅助呼吸肌、矛盾呼吸,常见情况的处理（2）,人机对抗的原因呼吸机相关因素人工气道因素患者本身因素镇静不足代谢增加肺部并发症气道引流不畅、气管痉挛肺动态过度膨胀或产生高水平内源性PEEP,常见情况的处理（3）,人机对抗的处理立即脱开呼吸机，利用气囊辅助通气检查有无并发症：气道梗阻或张力性气胸排除并发症后可使用镇静药、镇痛或肌松药,常见情况的处理（4）,高压报警的常见原因气道阻力升高呼吸机相关因素人工气道因素病人因素肺的顺应性降低胸腔内压迫,机械通气的并发症,与人工气道的并发症呼吸机相关性肺炎直接引起的并发症气压伤通气不足通气过度低血压、休克、心输量减少肺不张胃肠涨气,小结,通气原理常用模式的特点及选择通气的具体实施适应症、禁忌症时机人工气道的建立方式通气模式及参数的设定通气过程中的常见问题及处理并发症的防治,谢谢,