带状疱疹临床路径.docx

1、带状疱疹临床路径带状疱疹临床路径（2009年版）一、带状疱疹临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.皮疹为单侧性。2.沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。3.可伴有神经痛。（三）治疗方案的选择。根据临床治疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.抗病毒剂。2.止痛：药物治疗。3.物理治

2、疗。4.神经营养药。5.糖皮质激素。6.免疫增强剂。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：B02.9带状疱疹（不伴有并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）X线胸片、心电图。2.根据患者病情选择的项目：（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；（

3、2）创面细菌培养及药敏试验。（七）药物的选择与治疗时机。1.抗病毒剂：阿昔洛韦等，用药时间为1周左右。2.止痛药物：非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁等，用药时间视病情而定。3.神经营养药：甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等，用药时间视病情定。4.糖皮质激素：泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。5.免疫调节剂：胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。 6.局部药物：炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂等，用药时间视病情而定。7.抗生素：必要时使用，应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。8.物理

4、治疗：可选用氦氖激光或半导体激光、紫外线等，治疗时间视病情而定。9.支持治疗及并发症的治疗。（八）入院后复查的检查项目。 面继发感染者 根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。 （九）出院标准。 1.皮疹痊愈：无水疱、皮疹或创面已结痂。2.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.神经痛剧烈、常规治疗无效者，需请神经内科或镇痛科会诊协助治疗。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。二、带状疱疹（不伴有并发症）临床路径表单适用对象：第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）患者姓名： 性别： 年龄

5、： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历完成初步的病情评估和治疗方案患者或其家属签署“告知及授权委托书”上级医师查房根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划必要时请相关科室会诊签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(必要时)重点医嘱长期医嘱：皮肤科护理常规普食抗病毒剂止痛药营养神经药局部药物治疗物理治疗（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查胸片、心电图肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐

6、或内窥镜。（必要时）创面细菌培养及药敏试验（必要时）长期医嘱：免疫增强剂（必要时）止痛药（必要时）糖皮质激素（必要时）临时医嘱：相关科室会诊（必要时）主要护理工作进行疾病和安全宣教入院护理评估制定护理计划，填写护理纪录静脉取血（当天或明晨取血）指导病人进行心电图、胸片等检查观察患者病情变化填写护理纪录创面护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-6天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房注意观察皮疹及疼痛变化，及时调整治疗方案观察并处理治疗药物的不良反应患者或其家属签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书” (泛发性或出血坏死型患者需

7、使用丙种球蛋白疗法时)主治医师进行诊疗评估，确定患者是否可以出院完成出院小结向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期并发恶性肿瘤的患者告知其前往相应科室治疗重点医嘱长期医嘱：抗生素：根据创面培养及药敏结果用药丙种球蛋白（必要时）停糖皮质激素（根据病情）停止痛药（根据病情）临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）长期医嘱：停/调整抗生素（根据创面培养及药敏结果）临时医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化创面护理指导患者办理出院手续出院后疾病指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名皮肌炎/多发性肌炎临床路径（2009年版）一、皮肌

8、炎/多发性肌炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社），多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（中华医学会风湿病学分会，2004年）1.对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难、呼吸肌无力。2.血清肌酶升高，特别是肌酸磷酸激酶（CK）升高。3.肌电图异常。4.肌活检异常。5.特征性的皮肤损害（眶周水肿伴暗紫红皮疹、Gottron征等）。符合1-4条中任何3条或以上可确诊多发性肌炎，同时有第5条者可诊断为皮肌炎。（

9、三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社），多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（中华医学会风湿病学分会，2004年）1.糖皮质激素。2.免疫抑制剂。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.支持疗法。5.皮疹的治疗。6.合并症的治疗。（四）标准住院日为14-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M33皮肌炎/多发性肌炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1天。1.必需的检查项目：（

10、1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐；（4）X线胸片、心电图。2.根据病情选择：（1）肌电图、肌肉活检；（2）肌肉MRI、超声心动图、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）；（3）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素：泼尼松/甲泼松龙等，用药时间视病情而定。2.免疫抑制剂：可选用环磷酰胺、甲氨蝶

11、呤、硫唑嘌呤、环孢素等，用药时间视病情而定。3.根据病情可选用大剂量静脉丙种球蛋白，用药时间为35天或视病情而定。4.针对皮疹可选择羟氯喹、沙利度胺及外用制剂等。5.根据病情选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等；（2）抗生素按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）支持疗法、对症治疗等。6.危重病情的抢救：（1）机械通气；（2）抗呼吸、循环衰竭药物等。（八）住院期间检查项目。1.必须复查的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规及隐血； （2）血清肌酶谱、肝肾功

12、能、电解质、血糖；（3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐。2.根据患者病情选择复查痰液细菌培养及药敏试验、血气分析、胸部影像学检查等。（九）出院标准。 1.临床症状好转。2.血清肌酶恢复或接近正常。3.糖皮质激素可改为口服。4.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.伴有合并症如恶性肿瘤，或其他并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。2.对常规治疗效果差，需延长住院时间。3.如发生呼吸衰竭，需行机械通气治疗，延长住院时间，增加住院费用。二、皮肌炎/多发性肌炎临床路径表单适用对象：第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号

13、： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历完成初步的病情评估签署“告知及授权委托书”、“病危通知书”（必要时）请相关科室会诊上级医师查房根据检查结果完成病情评估并制订治疗计划患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书” 观察肌力、血压、体温等根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案防治药物的不良反应签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书” (使用丙种球蛋白疗法者)重点医嘱长期医嘱：皮肤科护理常规饮食（根据病情）临时医嘱：血、尿、大便常规及隐血肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清

14、肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查24小时尿肌酸/尿肌酐胸片、心电图肌电图、肌肉活检（必要时）肌肉MRI、心动超声图、肺功能(必要时)肿瘤标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜（必要时）糖皮质激素（视情况）长期医嘱：糖皮质激素（视病情）免疫抑制剂（视病情）丙种球蛋白（必要时）保胃治疗支持治疗合并症治疗临时医嘱：选择行B超、CT、MRI、消化道钡餐或内窥镜（必要时）长期医嘱：抗生素：根据痰液培养及药敏结果用药（有肺部感染者）吸氧（有呼吸困难者）机械通气（有呼吸衰竭者）临时医嘱：痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者）血气分析（有呼

15、吸衰竭者）复查大便常规及隐血、肌酶谱、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、24小时尿肌酸/尿肌酐主要护理工作进行疾病和安全宣教入院护理评估制订护理计划帮助病人完成辅助检查观察患者病情变化观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-13天住院第14-28天（出院日）主要诊疗工作注意观察肌力、血压、体温等根据病情变化调整糖皮质激素的剂量根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有肺部感染者）观察和处理治疗药物的不良反应签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者）上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院完成出院小结向患者及其家

16、属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：糖皮质激素：剂量调整免疫抑制剂（必要时）抗生素（必要时）临时医嘱：复查血常规、尿常规、大便常规及隐血复查肌酶学、肝肾功能、电解质、血糖复查24小时尿肌酸/尿肌酐复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者）胸片复查血气分析（必要时）临时医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化填写护理纪录通知出院处帮助患者办理出院手续出院后疾病指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名寻常型天疱疮临床路径（2009年版）一、寻常型天疱疮临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为寻常型天疱疮（ICD-10：L10.0）

17、（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.外观正常的皮肤发生松弛性水疱和大疱，Nikolsky征阳性。2.常伴发口腔黏膜损害。3.病理：伴有棘层松解的表皮内水疱。4.直接免疫荧光：IgG沉积于表皮细胞间。5.血清间接免疫荧光：天疱疮抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.糖皮质激素为首选药物。2.免疫抑制剂。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.血浆交换疗

18、法。5.抗菌药物。6.支持疗法。7.创面处理。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L10.0寻常型天疱疮疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）皮肤活组织病理学检查及直接免疫荧光法、血清间接免疫荧光法检测天疱疮抗体及滴度；（4）创面细菌培养及药敏试验；（5）胸片、心电图。2.根据患者病情选择：

19、肿瘤筛查：肿瘤抗原全套、B超、内窥镜及其他影像学检查如CT或MRI（胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等）。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素：为首选药物，可选择泼尼松、甲泼尼松、地塞米松等，用药时间视病情而定。2.免疫抑制剂：选择硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤及环孢素等，用药时间视病情而定。3.大剂量静脉丙种球蛋白, 用药时间为35天。4.血浆交换疗法，每周1-2次。5.局部药物：抗菌药物溶液和/或软膏、糖皮质激素软膏等，用药时间视病情而定。6.选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等；（2）抗生素：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据

20、创面培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）抗真菌药物：必要时使用，用药时间视病情而定。7.支持治疗，注意纠正低蛋白血症、保持水电解质和酸碱平衡。（八）住院期间检查项目。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度；（3）创面细菌培养及药敏试验。2.根据患者病情选择：痰液细菌培养及药敏试验（继发肺部感染者）、痰液/粪便真菌涂片及培养（肺部/肠道二重感染者）。（九）出院标准。1.皮疹控制：无新发水疱、糜烂面好转无感染。2.糖皮质激素可改为口服。3.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.对常规治疗效

21、果差，需适当延长住院时间。2.继发严重感染者（如败血症等）。3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症，需要进行相关的治疗。4.伴恶性肿瘤，转至其他相应科室诊治。二、寻常型天疱疮临床路径表单适用对象：第一诊断为寻常型天疱疮（ICD-10：L10.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天时间住院第1天住院第26天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历签署“告知及授权委托书”、“接受糖皮质激素治疗知情同意书”、“病危通知书”（重症者）上级医师查房，完善诊疗计划和抢救措施根据辅助检查的结果，完成病情评估并制订治疗

22、计划签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”（必要时）观察生命体征及皮疹变化患者或其家属签署“接受化疗知情同意书”（必要时）请相关科室会诊（必要时）重点医嘱长期医嘱：皮肤科护理常规饮食：视情况支持治疗（必要时）局部治疗、口腔护理（有黏膜损害者）临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查皮肤病理活检及直接免疫荧光天疱疮抗体及滴度胸片、心电图必要时肿瘤抗原及标志物、B超、内窥镜、CT或MRI长期医嘱：糖皮质激素保护胃粘膜免疫抑制剂（必要时）丙种球蛋白（必要时）血浆交换疗法（必要时）抗生素（必要时）临时医嘱：白蛋白/血浆（必要时）主要护理工作进行疾病

23、和安全宣教入院护理评估口腔护理制订护理计划，填写护理纪录指导病人到相关科室进行检查观察患者病情变化创面及腔口护理病危者记24小时出入液量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-14天住院第15-28天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房注意观察生命体征及皮疹变化，及时调整治疗方案观察并处理治疗药物的不良反应观察疗效，观察和处理药物的不良反应上级医师评估患者可否出院完成出院小结向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：糖皮质激素调整剂量调整免疫抑制剂（必要时）停用/调整抗生素（根据病情）局部治疗临时医嘱：复查血常规、尿常规、大便常

24、规、肝肾功能、电解质、血糖血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度复查创面细菌培养及药敏试验临时医嘱：出院带药主要护理工作观察患者病情变化创面及腔口护理病危者记24小时出入液量指导患者办理出院手续出院后疾病指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径（2009年版）一、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作

25、规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.明确的近期用药史。2.有一定的潜伏期。3.起病突然、进展迅速，皮疹呈泛发、对称性分布，伴有粘膜损害。4.伴发热等全身症状。重症患者判定：1.重症多形红斑/Stevens-Johnson综合征；2.大疱表皮坏死松解症。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.停用可疑致敏药物。2.糖皮质激素。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.免疫抑制剂。5.促进药物排泄。6.支持疗法。7.局部治疗及护理。（四）标准住院日为14-28天。

26、（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L51.1/L51.2重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院当日。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图。2.创面细菌培养及药敏试验（创面破溃疑有感染者）。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素。2.支持治疗：维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低蛋白血症，补充能量。3.大剂量丙种球蛋白治

27、疗，用药时间为3-5天。4.免疫抑制剂。5.皮肤粘膜护理和局部治疗。6.选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等； （2）抗生素：使用时按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据创面/痰液细菌培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）抗真菌药物：用药时间视病情而定（伴有真菌感染者）；（4）合并症的治疗。（八）入院后必须复查的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规及隐血。2.肝肾功能、电解质、血糖。3.血液、痰液及分泌物细菌和真菌培养，药敏试验。4.胸部X片。（九）出院标准。 1.皮疹基本痊愈，创面愈合无感染。2.糖皮质激素可改为口服。

28、3.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.继发严重感染者（如败血症），需反复多次行病原学检测及药敏试验，致住院时间延长。2.伴有肝、肾、心、脑、胃肠道、血液系统等多器官严重损害，需进行相应的治疗。3.由于应用糖皮质激素引起的并发症，如高血糖、电解质紊乱、消化道出血、继发感染、二重感染等，需要进行相关的治疗。4.由于患者处于高敏状态，可能发生的药物再次致敏会导致病情的反复和住院天数的延长。二、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径表单适用对象：第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准