GSP申请表.docx

1、GSP申请表附件1：受 理 编 号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章) 填报日期 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容应准确、完整，不得涂改、复印。2、报送认证申请书和其他表格、资料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，均统一使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。4、申请审批表第1页由申请企业填写。企业名称地址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人职称企业负责人职称企业质量负责人职称质量管量机构负责人

2、职称联系人电话传真企业情况地州市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）区药品监督管理部门受理意见经办人：审 批： 年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 月 日 组长：组员：认证中心审核意见 认证机构负责人： 年月日（公章）公示情况公示时间公示形式经办人：年月日公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日区级药监部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批：年月 日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营

3、业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、12个月内有无违反药品管理法律、法规及经销假劣药品问题的说明和有效证明文件四、企业负责人员和质量管理人员情况表五、企业药品验收、养护人员情况表六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表七、企业所属非法人分支机构情况表八、企业药品经营质量管理文件系统目录九、企业质量管理组织、机构设置与职能框图十、企业环境、经营场所、仓储、养护室平面布局图审查人： 审查日期：年 月 日注：本表由各地、州、市药品监督管理局根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺陷”字样。附件2：企业负责人员和质量管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业

4、是否为执业药师技术职称备注填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、填报本表时，须将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。附件3：企业验收养护人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，须将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。附件4：企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送

5、中心配货场所面积符合药品特性要求的设备运输用车辆和设备运输用车辆车型： 数量：车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。附件5：企业所属药品经营单位情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年月 日序号单位名称地 址经营方式负责人备注药品零售企业相关人员情况表序号姓名性别族别出生年月学历所学专业是否为执业药师技术职称所在岗位备注填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日注：填报本表的人员包括企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人、质量管理机构或专职质量管理人员、处方审核人员、验收人员、养护人员、中药饮片调剂人员等。同时须将执业药师证明或专业技术职称证书复印件附后。