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1、结核病防治培训复习材料结核病防治培训复习材料1. 一）结核病的病原学 1、结核病的主要致病菌是什么？ 结核病的主要致病菌是结核分枝杆菌牛分枝杆菌是引起牛发生结核病的分枝杆菌也可以感染人发生结核病。 2、结核分枝杆菌生物学特性如何？ 结核分枝杆菌是分枝杆菌属内对人类（及）动物致病的主要病原菌。典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的两端圆钝的杆菌长14微米宽0.30.6微米单个散在有时呈_、Y形或条索状。痰标本涂片经过抗酸染色后在100倍的生物显微镜下可以看到。 3、结核分枝杆菌的耐药分为几种？ 结核菌的耐药性分为初始耐药和继发耐药。初始耐药系指在开始进行抗结核药物治疗前对患者的痰标本或其它标

2、本进行抗结核药物敏感性试验时发现已对某种抗结核药物耐药。继发耐药系指未治疗前对抗结核药物敏感经过抗结核药物治疗后出现对某种或几种抗结核药物耐药。 4、如何防止结核分枝杆菌的耐药性的产生？ 结核分枝杆菌对治疗药物不可避免的产生耐药性而影响治疗效果导致治疗失败。结核患者耐药性的产生主要是患者滥用抗结核药物和不规则治疗的结果。所以结核患者一旦确诊应该在结核病防治机构或指定的医疗机构遵照医嘱按照合理的化疗方案规律服药完成规定的治疗疗程达到治愈。结核患者的治疗切忌使用不合理的化疗方案和不规律的治疗才能避免或减少耐药性的产生。 5、结核菌是如何传播的？ 当传染性肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经

3、鼻腔和口腔喷出体外在空气中形成气雾（或称为飞沫）较大的飞沫很快落在地面而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的“微滴核”并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通含菌的微滴核被健康人吸入肺泡就可能引起感染。肺结核传染性的大小和传染性病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。“咳嗽传染”是肺结核传播的主要方式。随地吐痰形成的“尘埃传染”是次要的传播方式。再者可以通过吃含结核菌的食品而经消化道感染还有极少部分是通过破损皮肤、粘膜接触感染。但由于人体的防御反射系统的作用如呼吸道的粘液-纤毛系统、消化道的胃酸和酶等对结核菌的清除和破坏作用并不是所有接触结核

4、菌的人均会感染结核菌或患结核病。经结核病流行病学研究表明一个传染性肺结核病人一年中可能使10-15人感染结核菌。 （二）结核病的诊断1、肺结核病可疑症状者应首先到哪里就诊？目前我国从中央到县（区）各级都设有结核病防治专业机构如出现结核病可疑症状应立即到所辖各市（县、区）结核病防治机构就诊。结核病防治机构是结核病人发现、治疗和管理的专业机构医务人员经过系统的专业培训掌握了现代的结核病诊疗方法使病人能获得及时诊断和正确的治疗并享受到国家对结核病治疗费用的“收、减、免”政策。由于结核病防治机构具有一个网络体系肺结核病人一旦确诊并能得到合理的治疗和管理直到病人完成疗程达到痊愈。 2、在临床的诊断上肺结

5、核是如何分型的？1999年全国将结核病分型标准分为型：原发型肺结核血型播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎肺外结核以结核性脑膜炎、骨结核、肠结核、泌尿生殖系结核常见。 3、如何诊断传染性肺结核？目前痰涂片结核菌检查是发现传染性肺结核病人的主要方法。痰结核菌检查简便易行准确性较高痰中查出结核菌就能确诊患了肺结核病。一般初次就诊要查三个合格的痰标本即夜间痰、清晨痰和即时痰。它是诊断传染性肺结核的金指标。 （三）结核病与常见肺部疾病的鉴别诊断 1、肺结核与肺肿瘤的鉴别诊断要点 肺癌常需与支气管淋巴结结核浸润性肺结核结核球和粟粒型肺结核鉴别。肺癌病人年龄多在40岁以上病人早期可有刺激性干咳、血痰多无结

6、核中毒症状。除原发肿瘤引起的症状外常伴肿瘤局部扩展引起的症状（如：胸闷、气短）及癌肿远处转移引起的症状。_线检查：中心性肺癌呈肺门阴影增大密度较高而均匀；周围性肺癌多呈片状阴影病灶多有毛刺无卫星病灶；细支气管肺泡癌呈粟粒状阴影以两肺中下部较为密集大小不等、密度不均。病人痰中可找到瘤细胞肺穿刺活检常能确诊。 2、肺结核与慢性支气管肺炎鉴别诊断如何 慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展常并发阻塞性肺气肿甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病尤以老年人多见。慢性支气管肺炎常与慢纤洞患者症状相似但_线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者

7、_线仅见纹理改变未见实质的结核灶而慢纤洞者有明确严重病变且痰结核菌阳性。 （四）耐药结核病1、耐药结核病的相关定义判断结核病患者耐药需要通过实验室药物敏感试验证实体外对一种或多种抗结核药物耐药。传统上将抗结核药物分为一线抗结核药物（如：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等）和二线抗结核药物（如：注射用类、氟喹诺酮类、口服抑菌类等）。 结核病患者耐药分为以下四种：单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。 多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。 耐多药（MDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体

8、外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。 严重耐多药（_DRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。 2、耐多药结核病的综合治疗耐药结核病是对一种或多种抗结核药物耐药的结核病至少对异烟肼和利福平同时耐药的结核病称为耐多药结核病。耐药结核病的确定是通过患者留取痰标本在实验室进行结核菌的培养以及药物敏感试验测定从而确定是否为耐药结核病。这种结核病的治疗极为困难。在治疗方案的设计等方面不够合理极易引发更多、更严重的耐药。

9、为此有必要根据病人的具体情况进行综合治疗包括化学治疗、免疫治疗、手术治疗和介入治疗。 化学治疗（简称化疗） （1）治疗药物分组由于耐多药结核病对大多数常用的抗结核药物（一线抗结核药物）耐药因此在治疗耐多药结核病药物选择方面多选择应用较少的抗结核药物（二线抗结核药物）。人们已将治疗耐药结核病的药物分成以下几组： 第一组：口服一线抗结核药物如乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)等； 第二组：注射剂如链霉素丁胺卡那霉素(AM)卷曲霉素(CM)等； 第三组：氟喹诺酮类药物如氧氟沙星(Ofx)左氧氟沙星莫西沙星等； 第四组：口服二线抑菌类药物如丙硫异烟胺(Pto)环丝氨酸(cs)对氨基水杨酸(PAS)等

10、。 （2）化疗原则在有条件开展结核菌培养并作药敏试验的地方应以药敏试验结果为指导、选择含3种以上敏感药物组成新的方案。 未获结核菌药敏试验前或无条件做药敏试验的地方需根据患者既往用药历史和本地区耐药情况选择可能敏感药组成新方案 。 保证有足够的疗程全疗程应在18-24个月。 药物剂量根据体重制定。 化疗方案确定后保证方案能够按要求实施尽可能将患者纳入耐药结核病控制策略便于督导管理。 及时发现并正确处理药物不良反应增加病人治疗的依从性。 （3）治疗方案的选择 在制定每一个化疗方案时所选药物应符合化疗方案的原则强化期疗程不低于6个月继续期疗程1824月。强化期结束时痰菌仍阳性需_强化期直至痰菌阴转

11、后方可进入巩固期。如：强化期：6个月环丝氨酸吡嗪酰胺阿米卡星（或卷曲霉素）氧氟沙星（或左氧氟沙星）丙硫异烟胺继续期：18个月环丝氨酸吡嗪酰胺氧氟沙星（或左氧氟沙星）丙硫异烟胺免疫治疗肺结核病是以细胞免疫水平低下为特征的疾病患者的保护性免疫往往处于劣势重病患者和耐多药患者表现更为突出对这些病人即便采用有效的抗结核化疗有时也难以控制结核病的进展为此采用含敏感药、多药联合的长疗程方案并辅以免疫治疗方有可能提高患者的细胞免疫水平和巨噬细胞的吞噬能力提高治愈率。因此治前免疫功能较差者在化疗基础上应加用免疫增效剂。常用的免疫增效剂有微卡胸腺肽等。 手术治疗耐多药结核病的出现使外科手术这一传统的有效手段又为

12、人们所重视已成为耐多药结核病综合治疗的重要组成部分。手术指征包括以下几个方面：（1）已局限的空洞型肺结核；（2）已毁损的肺叶或一侧全肺；（3）支气管胸膜瘘；（4）支气管狭窄、支气管内膜结核；（5）大咯血；（6）心、肺功能储备足以承受手术治疗的条件。 对有手术条件者可在术前选择有效的化疗方案治疗3个月的基础上采用手术切除耐药病灶以提高治愈率术后抗结核治疗至少18个月。 介入治疗化疗虽然是肺结核病的最基本、最核心的治疗但仍有部分患者因各种不同的原因而成为耐药耐多药病例_不愈病情复杂且伴有顽固性空洞虽经反复多次变换多种药物化疗仍长期排菌空洞不能闭合因此具备介入条件者可在化疗的同时实施介入治疗可提高空

13、洞的闭合率加速痰结核菌的阴转从而提高患者的治愈率。 （五）结核病控制1、结核病控制有何有效措施积极发现和治愈传染性肺结核病人（痰涂片阳性）是当今结核病控制最有效、最符合成本/效益的疾病控制干预措施。也就是说目前预防和控制结核病的最有效措施就是及时发现并正规治愈结核病人。这也是现代结核病控制策略（DOTS）的实质。控制和治愈结核病传染源的最有效方法就是应用直接面视下短程化学疗法（简称DOTS）应用该方法能使结核病传染源短期内失去传染性避免多种耐药病人发生、显著地减少复发和得到彻底治愈。 2、现代结核病控制策略（简称DOTS策略）的五要素是什么（1)政府的承诺：首先应该明确控制结核病是各级政府的责

14、任政府应该加强对结核病控制工作的领导和支持要提供足够的经费以保证开展现代结核病控制工作的需要。 （2）利用痰涂片显微镜检查为主的方式发现传染性肺结核病人。 （3）对涂片阳性的传染性肺结核病人实行全程督导下的治疗管理即每次服药都要在医护人员的直接面视下服用并进行记录以保证病人的规律服药直至完成疗程达到治愈。 （4）建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。国家对抗结核药物的生产、供应实行有效的管理以保证药品质量并满足病人治疗的需要。 （5）建立统一的结核病人的登记、报告和监测评价系统。 3、全球采取的结核病控制行动是什么1993年：世界卫生组织（WHO）宣布全球结核病进入紧急状态并号召各国政府和非

15、政府组织行动起来与结核病的危机进行斗争。 1995年确定每年的3月24日为世界防治结核病日。通过世界防治结核病日大力宣传结核病防治知识号召全球人民团结起来同结核病作斗争。同时WHO还提出现代结核病控制策略（DOTS）在全球推行。 1998年：WHO提出遏止结核病全球性伙伴合作。 2000年3月24日在荷兰阿姆斯特丹召开22个结核病高负担国家部长级会议提出阿姆斯特丹宣言：结核病已不再仅属于卫生界关注的事已经成为严重的社会问题。 20_年10月22日华盛顿部长级会议：号召各国及合作伙伴将采取特别行动并提出4个未来的目标：1）50天（20_年底）：完成制订国家的规划启动全球控制艾滋病、结核病、疟疾基金。 2）50周（20_年底）：发现率达35%建立结核病控制机构间协调委员会,全球结核病药物基金提供每年治疗100万病人的药物。 3）50月（20_年底）：发现率达70%治愈率达85%开发MDR和TB-HIV双重感染的有效措施。制订20_-20_年全球计划。 4）50年（2050年底）：消除作为全球公共卫生的结核病。